1、1浅议加强我国医疗保险服务管理的分析【摘 要】医疗保险管理与医疗服务两者在激励机制、经营目标、努力方向等方面既有共同的基础，又有一定程度的对立，因此，研究和分析双方互动关系的性质、基础和条件，推动该关系不断朝着和谐的方向发展，对于医院、保险、患者三方利益以及医疗保险制度的运行效率具有重要意义。 【关键词】医疗保险管理；医疗服务；成本控制 医疗卫生改革是人们目前最关注的一个问题，高药价、红包、大处方一直以来都是医疗改革的重点，能否建立健全的医疗保障制度直接关系到老百姓的切身利益。中国现行的医疗保险制度已经无法适应市场经济的要求，必须将现有的医疗保险制度进行改革。医疗保险管理和卫生保健提供者之间的
2、和谐互动的建设，提供服务和费用报销的医疗保险经办机构和享受医疗服务的参保人员在医疗活动与中介，直接和全面的互动。频繁的业务往来，由于指导思想不同，工作方法和业务目标也不同，这三种存在不同的和谐状态、对立和冲突，他们之间产生互动。 一、医疗保险服务机构合作的必要性 国家医疗保险经办机构和医疗服务机构之间的互动，充分理解合作的意义，是双方建立合作的双边关系互动过程中的主要目标之一。主要方式的协调、沟通有利于合作，双方高度重视互利的前景，相辅相成的过程，采取措施，扩大合作，抑制冲突，求同存异共谋发展。这是理想2的医疗保险和医疗服务系统的交互和运行状态。医疗保险经办机构和医疗服务机构，他们的目标是在双
3、方之间顺利合作，但是冲突是不可避免的，在医疗保险经办机构和医疗服务机构以不同的速度，自己的方式，讨价还价，甚至偶尔的摩擦现象，但毕竟在一个给定的框架下合作，这是为实现各自目标的主要途径之一。 因此，双方在一定程度上重视双方的合作关系，通过合作来实现自己的利益，合作是最重要，是首先要考虑的。这是医疗保险制度运行实践中最常见的表现形式。医疗保险经办机构和医疗服务机构过分强调自己的利益，争相实现自己的利益最大化，达到各自的利益目标，这种指导思想成为处理双方关系的主要思想。双方脆弱的和非正式的合作，以实现各自对立的目标，摩擦，对抗和矛盾的交互形式在其相互关系中占主导地位。在实际工作中，致力于实现其利润
4、目标的定点医院，在这个过程中的机会主义动机和道德风险会导致增加不必要的医疗费用。医疗保险管理部门要加强对医疗费控制，在既定利润目标的指导下，对医疗保险基金超支的风险往往寻求更为有力的手段，从而导致对医疗保险部门控制和监管措施加大，双方由此陷入一个恶性循环的控制-反控制。这种类型的冲突相互作用，以促进双方的冲突不断升级，最终导致合作关系破裂（暂停） ，维护了医院的利益，引起医疗保险制度运行障碍。 二、加强服务机构之间合作对社会的影响 1、控制不合理的费用，提高保险基金使用效率。传统的健康保险在很大程度上是一个过程中的成本控制与反控制，医疗管理机构、医疗服务与消费者保护机构互相制衡，这种成本控制在
5、实践中，往往耗费的管3理成本高，成本控制的最终效果非常不理想。这将大大提高成本控制的效果，减少资金的浪费，有效地防止医疗保险基金的风险，提高基金使用效率。 2、抑制损害行为，扩大社会支持面。一方面，可以帮助医疗保险部门规范参保职工就医行为，有效地抑制虚假医疗，小病护理等现象，减少医疗保险基金的损失；另一方面，可以面对机遇，推动医疗保险政策，简化就医程序，以尽量减少参保职工医疗保险手续繁琐的不满。在这种方式中，医疗机构积极合作，将促进医疗保险制度改革，降低单位和个人的保险资金，扩大医疗保险覆盖面，提高基金抗风险能力。 3、以医疗保险制度改革为契机，推动成本降低，医疗保险费用的浪费的降低，以收定支
6、，以医疗机构的预算为约束。医院应积极参与和积极配合这一改革，以适应新的外部环境条件下的生存和发展，通过建立于医疗保险管理部门的稳定和谐关系。形成了医院成本倒逼机制，以促进其树立成本意识，努力降低成本，减少浪费，并在一个给定的预算中寻求合理的利润。 4、医疗保险制度的成本控制措施，有利于规范医疗行为，促进医院的商业模式的改造，医疗卫生服务的发展表现出增长的数量和规模扩张的粗放型增长模式。定点医疗机构通过与医疗保险管理机构建立和谐的关系，转变发展思路，自觉接受医疗保险制度的各种成本控制措施，规范医疗行为，努力促进服务社会化，促进人事制度改革措施，改变重数量和规模的粗放型增长方式，把重点放在质量和效
7、益增长方式上，这是一个长期而稳定的发展道路。 45、吸引参保职工前来就医的医院，医院必须转变指导思想，改变发展道路，提高声誉和形象，势必会吸引了众多的工人前来就医，提高了医院的声誉和形象，提高资源利用效率，最终对医院的快速发展大有裨益。参保人员能享受更低的价格和更优质的医疗服务，双方形成了一个良性互动，医疗机构内部自我控制，双方协调控制，将大大提高成本控制的效果，并增强医疗技术人员的服务意识，改善服务，优化服务，使参保职工享受到质优价廉的医疗服务。高效、便捷的医疗治疗和费用结算之间的目标的良性互动，使医院能自觉按照要求，改造工作流程，为提高医疗结算效率提供方便，节约患者在医疗过程中所花费的时间
8、和成本。 三、加强医疗保险管理的对策 1、加强医疗保险机构的合作。要形成两者之间的长期稳定的良性互动，我们首先要在指导思想上实现根本性变化。医疗保险管理部门应开发医疗保险制度的方案，设计机构之间的相互合作，必须打破过去的思维习惯，要走出控制与反控制的怪圈，实现机构间的良性循环，广泛征求定点医院的意见作为主导思想，以处理双边合作关系，减少对抗和摩擦，加强信任和协调，为形成良性互动关系奠定坚实的基础。 2、签订和履行服务协议。应根据双方的长远和根本利益，协调和互利合作、共赢的良性互动，认真的原则订立服务协议，明确他们之间的权利和责任，服务的范围、内容、质量、价格，违反合同的责任和责任处理作出规定。
9、在提供服务的过程中，双方应在协议中规定，严格遵守既定规则，并履行该协议的条款，实现他们之间的良性互动。 53、双方定期召开联席会议。对于在实践中经常出现的分歧和争端，有必要建立一套制度，定期召开联席会议，以这种方式来解决冲突，促进双方合作。其主要任务是：第一，要合理解决争议和分歧，如对医疗费用的疑问，应该加强双方磋商和对话，给对方一个解释的机会。所有医院能够给一个合理的解释，医疗保健管理组织应该给以明确的回答，应该给一个合理的解释，即使不支付的医疗费用，也不影响双方之间的相互合作。二是促进定点医院合作和协作，如充分利用面对面服务的机会来调节与患者的矛盾，简化服务流程，促进医疗保险政策得到贯彻落
10、实，达成双方之间的顺利合作。 4、工作机制。应该完善医疗保险管理部门和医疗机构的工作机制，使两个机构保持经常性的通信，建立良性互动的桥梁和纽带。通过定期和稳定的信息交换，相互了解对方的基本系统，工作思路，管理措施，关键绩效，增进相互认识和相互理解，促进业务往来，减少摩擦和错位所造成的不足，双方的工作应加强沟通与合作，这将是有效的合作。 医疗保险管理与医疗服务两者在激励机制、经营目标、努力方向等方面既有共同的基础，又有一定程度的对立。从根本上看，双方都是为参保职工提供服务，让参保职工感到满意，最大限度地保障健康，这是双方的存在依据和一致追求。从运行过程看，两者由于目标存在差异，因而又存在着潜在的对立和冲突。因此，在实际工作中，医疗保障体系与卫生服务体系的互动关系充满了冲突与合作、对立与和谐、交换与竞争的多种可能性，而这种互动关系对医疗保障制度自身的运行以及所涉及的多个方面都有着重要影响。 6参考文献： 1杨爱荣，魏?鹏，张慧英.医院管理信息化建设初探J.中国管理信息化，2011（17）. 2曾妙玲.对施工企业职工生育保险基金现状的几点思考J.福建建设科技，2009（04）. 3何岩.医疗保险信息化过程中存在的问题及解决对策J.商业经济，2011（17）.
