1、1英、美、德、日医疗费用控制及启示【摘要】 医疗费用过快增长具有普遍性。世界上绝大多数国家卫生总费用占 GDP 的比例均表现为上升趋势。由于医疗服务及其费用直接关系到居民健康和经济负担，如何在保证医疗服务质量和居民健康水平的前提下，抑制医疗费用的过快增长已经成为各国政府、卫生从业人员、卫生经济领域内学者甚至普通居民都关注的焦点。尽管世界各国的国情不同，但在涉及医疗费用控制和医疗保险领域的基本规律上，仍然有其共性的一面。因此，研究国外医疗保险费用确定机制和各国医疗费用控制的特点，对推进我国医疗保险体制的改革，建立多种形式和多层次的医疗保险制度具有一定的启示和借鉴作用。 【关键词】 医疗费用 医疗
2、保险体制 费用控制 一、英国医疗费用控制机制与经验 1、英国的医疗卫生体系 英国的医疗体制是以国家卫生体制为主体，以私人医疗服务为辅助的医疗体系。 1948 年，英国建立了名为国家卫生服务体制（National Health System，简称 NHS）的国家医疗保健服务体系，是英国国民保健的重要组成部分。在层级上，NHS 体系的管理模式是由中央卫生部、大区和地区构成，三级医疗网络形成金字塔型。在内容上，医疗服务按照“初级保健全科医疗医疗专家”的形式逐级组织，相应地，医疗资源也是逐2级分配。以英格兰的 NHS 为例，其管理模式实行的是分级保健制。整体看来，各层级医院之间，都有严格的转诊制度。
3、2、英国的医疗保险费用控制机制 （1）医疗保险的付费体系。英联邦分为四个行政区，分别为英格兰、苏格兰、威尔士和北爱尔兰，其中以英格兰建立的国民保健服务为典型。各地区均建立了由该地方机构负责购买医疗服务、与国民保健服务类似的、相对独立的医疗保健系统。患者在国民保健服务就医只需负担处方费，诊疗费、住院费、产前检查与生产医护费用等均由国民保健服务承担，低收入和社会弱势群体还能在药费、交通费等方面享受更多优惠。英国实行“医药分家” ，国民保健服务不负担药费。患者可以持医生处方到药店购药，药费由个人负担。 （2）医疗保险的资金来源。英国医疗保险体系的主要资金来源是国家税收和按照工资的一定比例缴纳的国民保
4、险金，医疗保险包含在其中，不需要额外交纳。NHS 每年超过 80%的预算资金来自于国家的直接税收，大约 12%来自于国民保险金，剩余一小部分来自于患者交的处方费和为享受更高医疗服务而支付的费用。 （3）医疗费用的支付方式。英国国民保健项目由社会保障主管机构将医疗费直接付给提供服务的医院和药品供应者。患病的被保险人与医院之间不发生直接的财务关系。这种免费医疗服务方式通常是由政府机关、企业或医疗保险主管机构，医生与医院或药品供应者分别签订契约，按照服务项目、类别、承治人数等，规定相应的报酬或发给固定薪金，对于医药费用则按规定实报实销。就其支付方式而言，英国医疗支付方3式分三种，分别是按人头付费、按
5、工资付费和按服务量付费。 3、英国医疗保险制度的功效及其挑战 （1）英国医疗保险制度的功效。第一，形成了广覆盖的医疗保险体系。英国的国家税收是医保资金的主要来源，公民就诊的医疗费用基本上由政府财政负担，公民个人支付的费用很低。英国这种高福利的医疗服务形成的保险体系，被称之为全民医疗保险，也可以称为国家医疗保险，是因为英国有雄厚的财政保障。 第二，体现了社会公平性原则。1946 年，英国颁布了国民健康服务法 ，依据该法律，英国全体公民，无论其贫穷和富有，也不区分身份和地位，都可以享受到免费的医疗服务。英国医疗保险的公平性，还体现在其宗旨是根据患者的实际需求，提供全面的、公平的医疗服务。 第三，满
6、足不同病情多层面的巨大的医疗服务需求。英国为民众提供医疗服务的渠道是国民健康服务体系，其管理模式通过不同层级的医疗服务，满足不同病情患者的就医需求。国民健康服务体系的提供方由各层级的公立医院和遍布全国的全科医生构成，公立医院的服务对象为危重症的患者，其经费由国家财政提供；全科医生主要为全国城乡的非急重症病人提供医疗卫生服务，全科医生根据其所提供的工作量和就诊人次，向英国政府提出申请，经政府审核后发放津贴。 第四，有效地控制了成本费用。英国的医疗保险体系从其内部构成看，也可以分为提供方和购买方两大部分。提供医疗服务的医院和医生以及制药公司构成了供应方，而购买方是由政府和拥有医疗保险资金支配权的部
7、分全科医生构成，这些拥有医保资金支配权的医生，是代表患4者向上一级医疗服务提供者购买专科服务的购买者，他们同时还是提供初级保健的提供者，拥有医保资金总额 30%的支配权；医院和制药公司拥有 70%的支配权。而政府部门代表民众的健康利益，负责医疗的区域规划，制定医疗服务标准、范围和费用水平，并与医疗服务提供方签订年度购买计划。英国政府的积极介入和有效监控，使其医疗保险体系的费用及成本与其他西方发达国家相比，处于较低的水平。 （2）英国医疗保险制度所面临的挑战。第一，一定程度上限制了医院竞争性的提升。由于受到政府主管部门严格的经费控制，英国的一些以公益性为目标的大医院，在与私立医院争夺医疗市场、人
8、才和资金的竞争中无法轻装上阵，从而处于不利地位。 第二，对医疗服务项目的监督亟待提升。卫生服务的质量是多维的，由于信息不完全和不对称，要在事先进行详细的说明与评估，以及事后昂贵的测算和监管都是很困难的。特别是英国在电子就诊预约系统投入使用后，公众对医疗服务的选择上有了更大的自由度。为避免公众在不了解三星级公益医院的情况下进行盲目选择，英国政府要求医疗服务提供者公示并向社会明示被批准提供的医疗服务项目。 第三，医保监控体系完善仍然任重道远。尽管英国医疗保险监控体系已建立了专门的机构，并采取多项措施，对医疗护理质量和服务质量加强了监控和检测，然而其体系建设的任务仍然艰巨。英国国民审计署调查显示，尽
9、管对恶性医疗事故、病人投诉等问题能够得到妥善解决，但是公众和患者的参与度、医疗护理是否按照条例规范实施、医疗审计是否到位等关键环节的监督与审查还亟待加强。英国的患者宪章中5对患者的就医权利、医疗护理质量和病人投诉管理等方面，进行了大量的说明和论述，但是从法律层面来看， 患者宪章迄今尚未对病人权利作出明确的界定，也没有任何关于病人权利的监督和保障机制的论述。 第四，初级医疗保险机构的管理与监督有待改革。英国在医疗保险体制改革的过程中，广泛组建初级医保团，它是由大约 50 名全科医生组成，负责所管辖社区的医疗和保健。虽然这一改革，在一定程度上对高成本的患者提供了保障，但是从医疗服务的购买上又容易形
10、成其独立经营权滥用的问题。 第五，供应能力方面的主动性较差。就医疗保险体系的整体供应能力和满足病人需要的主动性、积极性而言，英国的国民健康服务体系在主要发达资本主义国家的医疗保险体系中，排在靠后的位置。 二、美国医疗费用控制机制及其经验 1、美国的医疗卫生体系 近 50 年来，美国医疗卫生费用持续增长，从 1960 年的 269 亿美元增至 1980 年的 2473 亿美元，到 1998 年增至 11491 亿美元，占国内生产总值的比例达到 14%，2005 年达到 15.2%。医疗费用快速增长，给美国带来沉重的经济负担，也是美国政府执政所面对的焦点问题。美国的医疗卫生体系是市场主导型，政府通
11、过财政分配进行调整，将资金投入少数医疗机构，确保政府需救助的医疗群体。在此情况下，美国的医疗保障呈现多元化发展的局面，多种性质的医疗机构也随之产生。在所有的医疗机构中，民间非营利性医院占医院总数的 60%，民间营利性医院占30%，州及州以下政府所办的非营利性医院占 10%。 62、美国的医疗保险费用控制机制 （1）医疗保险的付费体系。美国医疗保险大致可分三种：一是政府保险，即政府通过公众健康服务设施（PUBLIC HEALTHSERVICE）包括医疗机构（如医院、医科院校）和研究机构来实施的保险计划；二是社会保险服务部如执行 MEDICARE 和 MEDICAID 计划的部门实施的医疗保险计划
12、；三是商业保险，是一些综合保险公司企业顾主支付大部分费用，投保个人支付相应的其余部分费用，对于商业医疗保险而言，现存医疗计划种类繁多，可自行选择。由此看来，社会医疗保险、私营医疗保险和管理型医疗保险共同构成了美国社会医疗保障体系。 （2）医疗保险的资金来源。在发达国家中，美国是唯一没有实施全民医保的国家。有医疗保险的公民大约占美国公民的 85%左右，其资金来源是不同的医疗需求的主体购买的医疗保险，其中雇主购买的约为 60%，政府计划购买的约为 28%，公民自己购买约为 9%，其中还有一些重复和交叉购买的情况。 （3）医疗费用的支付方式。美国的医疗保险分为政府性医疗保险和商业性医疗保险。1983
13、 年以前，美国采取的是按服务量计算的后付制付费方式，这种付费方式是导致美国卫生费用迅猛上涨的主要原因之一。为了有效控制医疗费用的上涨，保险公司进行了一系列的改革，其中付费方式改为按人头付费，同时保险公司还积极地引入按照疾病诊断种类定额支付医疗费用的方式。 3、美国医疗保险制度的特点与经验 （1）美国的医疗体制尽管是以市场为主导的，但政府的作用也不容7忽视。美国的医疗服务体制是以民间的私营医疗与保险为主，政府辅以对特殊群体的社会医疗保险与补助。尽管没有统一的社会医疗保险，但是美国政府对弱势群体和没有医疗保险的公民提供紧急救助，并对一些基本诊疗费用给予补偿。 （2）美国优良的医疗资源和人性化的医疗
14、服务，为医疗保险的发展提供了有力保障。美国的社区医院设备先进、具有较高的服务水平和质量。危重病人在大医院短期治疗后，转到社区医院进行康复治疗，良好的医疗条件和过硬的医护人员，使患者有居家的感受。最关键的是社区医疗费用远远低于大医院，不但降低医疗费用，同时缓解大医院就医困难的问题。 （3）美国的医疗保险制度受其特定的历史和人文背景影响，与西方其他发达国家的医疗保险制度差异很大，所以颇受非议，主要体现在以下三个方面。一是因为没有实行全民医疗保险，使部分效益差、规模小的企业员工以及没有医疗保险的公民，没有能力享受公平的医疗服务。二是美国的卫生总费用占 GDP 的比例和人均医疗支出在世界排名均居首位，
15、医疗费用严重失控，其主要原因是缺乏管制。三是政府救助有额度的限制，当这种救助不足以弥补成本时，资金的缺口会阻碍医疗机构的发展。 三、德国医疗费用控制机制 1、德国的医疗卫生体系 德国的医疗卫生管理体系是政府与市场相结合的医疗管理体制，是一种比较完善的模式。它分为公共卫生和医疗服务两大体系，分别实行8不同的管制模式。对于公共医疗卫生，实行公共所有和政府直接供给的管理模式，有着严格的行政管制；对于医疗服务，实行政府与市场相结合的管理模式，通过不断的改革与重构，实现行政管制与市场机制的有机结合。德国医疗卫生体系为德国公民提供高水平和高质量的医疗卫生服务，较好地实现了医疗卫生服务的公平性。 2、德国的
16、医疗保险费用控制机制 （1）医疗保险的付费体系。德国是世界上最早实施社会保障制度的国家，拥有相对发达和完善的医疗保险体系。德国采用的是以法定医疗保险为主、私人医疗保险为辅的医疗保险体制。其相关法律规定，一定收入标准以下的人有强制性义务参加保险，即在全国 320 个法定医疗保险机构中选择其中一家参加保险；收入超过标准者则可以自由选择加入法定医疗保险或私人医疗保险。据统计，德国国民中约 89%参加了法定医疗保险，约 9%参加了私人医疗保险，参保率高达 98%。 （2）医疗保险的资金来源。德国的医疗保险由法定缴纳的医疗保险和私人缴纳的医疗保险构成，法定的医疗保险是雇主和雇员缴费各占50%，带有强制性
17、。政府规定工人和雇员月工资在 6300 马克（现在是3500 欧元）以下都必须在法定医疗保险公司保险，超过这个工资标准可自行选择。私人医疗保险可自行决定缴费比例。 （3）医疗费用的支付方式。德国是世界上最早推行医疗保障制度的国家，但它不是最早推行按诊断疾病定额支付（英文缩写 DRG）制度的国家，历经漫长的支付制度改革，1993 年开始实行总额预算支付，到 2004年，完成了向病种支付的过渡，并推行了一种基于诊断和治疗的付费系9统，即 G-DRG（德国-诊断相关组） 。德国严谨的民族性格，使他们在建立了高度统一的编码系统和支付标准后，使这种 G-DRG 报销系统得到了最为彻底的应用和最有效的成果
18、。 3、德国医疗保险制度的成效与问题 （1）德国医疗保险制度的优点。第一，德国的医疗保险以法定医疗保险为主，有经济条件的从业者，可以按照自己的意愿自主进行选择私人医疗保险，保证了公民有享受平等医疗服务的机会。第二，制定统一的医疗服务支付制度、相同的协议医疗价格，尽可能地保证标准化、优质化的医疗服务。第三，政府职责和市场责任非常明晰，政府在医疗保险政策和制度管理中一直是宏观调控，对医疗卫生费用控制以及多方之间的利益协调起到重要作用，但是不参与医疗保险具体事务的管理，鼓励多元竞争，讲究效率，自主管理，达到了政府干预与市场调节的结合。（2）德国医疗保险体系所面临的挑战。随着经济发展的放缓、人口结构老
19、龄化比重增高、医疗新技术使用等原因，从保险公司、投保人、药房到医院，其中的每一方都没有控制医疗保险费用的意识，致使医疗费用持续不断的上涨，近年来失业率的上升使法定投保人明显下降，使德国医疗保险面临严重的赤字问题。为了解决这一难题，法定医疗保险征缴比例已从 30 年前的 8%增加到现有的 14%15%。尽管如此，医疗保险费收缴的增速仍然赶不上支出增长的速度。2002 年为 27 亿欧元，2003年前三季度赤字为 26 亿欧元，劳资双方都觉得应该改革。为此，德国政府于 2003 年下半年推出了医疗保险改革方案。 10四、日本医疗费用控制机制与经验 1、日本的医疗卫生体系 日本的医疗卫生体系从功能上
20、可以划分为医疗系统和保健系统，从性质上可以分为国有和民营。日本医院的类别可以分为综合性医院、结核病医院、精神病院、传染病院等；按照医院的功能，又可分为急救医院、康复医院、慢性病医院以及老年人护理医院等。日本医院的设置和分布非常注重区域的规划，并且大多数医院为非营利性的，其医疗设备和设施先进。 2、日本的医疗保险费用控制机制 （1）医疗保险的付费体系。日本是亚洲最早实行医疗健康保险的国家。从医疗保险的类别可以分为雇员医疗保险和国民健康保险，自 2008年 4 月，日本医疗保险增加了后期高龄者医疗。医疗费用的标准由厚生省批准，经社会保险医疗费用支付基金会支付给医疗机构。基金会每月根据医疗机构上传的账单，进行认真的检查核对，并计算出需支付的费用。国民医疗保险方案的费用支付由国民医疗保险联盟负责。 （2）医疗保险的资金来源。雇员医疗保险的资金来源于企业雇员和雇主的缴费，和国家一定的补贴；国民健康保险的资金来源由受保人缴费、税费和国家补贴组成，各地方政府根据资产、收入和代表受保人支付能力等因素，确定缴费率和税率；加入后期高龄者医疗制度中的高龄者，其缴纳的医疗保险费从养老金中扣除。 （3）医疗费用的支付方式。2003 年 4 月，日本实行了定额付费DPC（Diagnosis Procedure Combination）的支付方式，与 DRG 按每个
