1、1 例胆管支气管瘘的护理摘要：胆管支气管瘘是肝胆疾病的严重并发症，射频消融术后出现胆管-支气管瘘，临床上极为少见，做好术后护理尤为重要。 关键词：胆管支气管瘘；护理；术后 1 临床资料 患者，男，58 岁，因胰十二指肠切除术后 8 年，反复咳嗽、咳痰 3月，于 2012 年 5 月 18 日入院。于 11 年 6 月 9 日行左肝外叶切除、右肝肿瘤射频消融治疗，术后出现发热不适，腹部 CT 考虑右肝射频消融后肿瘤病灶液化形成脓肿，于 2011 年 7 月 4 日在 B 超引导下行肝脓肿部位行穿刺置管引流并带管出院。后因间断咯血，于 2012 年 3 月行肝动脉栓塞化疗术+肠系膜上动脉灌注化疗术
2、，术后出现咳嗽、咳痰，咳大量的黄绿色泡沫痰，味苦，伴发热，胸闷，气促。先后在呼吸内科住院治疗，无明显好转，仍咳嗽、咳痰剧烈。患者为求进一步治疗转入我科。入院生命体征平稳，双肺呼吸音增粗，未明显闻及干湿性罗音。胸部平片：双下肺感染，右肺改变，右下胸膜粘连。肺功能：重度混合性肺通气功能障碍，小气道功能下降，MVV30.09L/min，占预计值 32.9%。胸腹部 CT：双肺炎症，右下肺阻塞性肺不张，考虑痰栓所致，从 CT 分析见右下肺与膈肌肝间有相通的可能。痰液常规：颜色黄色，性状粘稠，白细胞 0-1，红细胞未见，寄生虫未见。纤支镜检查提示：气管通畅，隆突锐利，右主支气管内大量黄色脓性分泌物。 2
3、 治疗 入院后行抗感染，保肝，营养支持、抑酸等对症治疗，于 2012 年 6月 13 日在全麻下行胆管-支气管瘘口切除、膈肌修补术。术中见肝脏与大网膜、横结肠广泛粘连，分离后见肝后叶与膈肌紧密粘连，分离开后见膈肌有一直径约 1.5cm 破口，与肺内相通，肝分离表面见鱼肉样包快，与腔静脉紧密粘连。逐步分离肝脏周围粘连，切除肝脏右后叶与膈肌间瘘管，证实为胆管-支气管瘘后，缝合关闭瘘口。于膈肌处放置引流管两根戳孔从右腹壁引出固定。术后注意预防肺部感染、出血、胆漏、腹腔感染等并发症，注意管道的管理和观察，严密观察病情变化。 3 讨论 射频消融治疗属高温热疗，被认为是目前最先进的间质治疗手段之一，具有创
4、伤小、并发症上、安全、近期疗效确切等优点。主要并发症有出血、发热、肝区治疗部位疼痛、肝功能异常、胆汁漏、梗阻性黄疸等，严重并发症为空腔脏器穿孔、腹腔内出血及心血管意外等等1。 该患者发生胆管支气管瘘的原因可能是行左肝外叶切除，右肝肿瘤射频消融治疗后出现肿瘤病灶液化形成脓肿，随后脓肿穿破膈肌。胆汁通过膈肌裂口进入胸腔，形成脓胸，导致肺部感染，反复肺部感染使之成肺大疱样化改变，于肝裂处相通而形成胆管支气管瘘。 4 护理措施 4.1 患者术后未清醒取平卧位，以静脉血液的回流，亦可使呼吸道和口腔分泌物及呕吐物易于流出，清醒后血液稳定改为半卧位。 4.2 吸氧，根据患者呼吸困难程度给予氧流量的调节。床旁
5、备吸痰盘，当患者因痰不易于咳出引起呼吸困难时，立即吸痰。 4.3 鼓励患者咳嗽、咳痰，预防肺部感染。另外注意伤口的保护，如护士用双手协助患者的腹部两侧向切口方向，稍用力靠后，以减轻咳嗽时的疼痛。 4.4 高频雾化吸入，因产生的雾化量大，雾滴细小，能是药液均匀而缓慢的到达末级支气管及肺泡，从而有效的降化痰液的粘稠度，促进痰液迅速的从气道排出，减少病菌繁殖机会。 4.5 机械辅助排痰，根据患者的病情，选择相应的参数，进行振动、叩击和排痰，利于痰液咳出。 4.6 口腔护理，是预防肺部感染的基础操作之一，合理的口腔护理能使常寄菌降到最低，提高粘膜吞噬、排除、消灭细菌的能力。 4.7 根据引流液色、量、
6、性质、胆红素来判断是否有腹腔出血，感染等并发症，保持引流管通畅，每 2h 挤压引流管 1 次。防治脱落、扭曲，导致管口堵塞，创面渗血引起腹腔感染。如果引流出的液体是黄绿色或者金黄色，查胆红素含量较高，应怀疑胆漏的可能。如术后 1h 内有200ml 血性液体流出为活动性出血，引流液浑浊伴脓性为感染，引流液变清并逐日减少为好转，增多应查明原因，同时做好相应的记录。 4.8 心理护理，一般来说，患者的心理状态随着身体状况的好转而趋于稳定，我们可以向患者解释一些现阶段发生的问题及疾病的发展方向，减轻患者的恐惧和孤独感，以增强对治疗的自信。 5 护理体会 国内外学者认为胆管支气管瘘的主要原因是肝包虫病和
7、阿米巴肝脓肿穿破横隔和肺、支气管相通，而在我国的主要病因为胆石症引起胆道梗阻继发感染、梗阻，引起胆管炎、肝脓肿、脓肿破入胸腔、肺、支气管而形成胆管支气管瘘2。胆管支气管瘘常表现为右上腹痛，畏寒发热，黄疸，咳嗽，咳黄绿色痰等，根据反复发作的胆道疾病史，咳黄绿色痰等，临床上多可作出诊断。胆管支气管瘘的治疗以手术为主，对于胆道梗阻的病例，行胆道切开引流、狭窄整形或胆肠内引流术等。大部分使胆汁流通后，常可使瘘闭合，少部分患者须行瘘管切除和修补术3。如遇上述症状的患者，要警惕胆管支气管瘘的发生，积极行相关的检查及手术治疗，以免耽误治疗。 参考文献： 1马庆久，王青，鲁建国，等.集束电极射频消融治疗肝癌术后并发症的原因分析及其防治J.中华外科杂志，2003，41（11）：805-808. 2杨俊山，韩国庆，孙广新，等.胆汁性肝硬化门静脉高压症伴胆管支气管瘘 1 例J.中华肝胆外科杂志，2006，12（1）：50. 3卢盛祁，姚育修.胆管支气管瘘J.肝胆外科杂志，1994，2：48. 4薛川许，柳德灵，郑溢声.射频热凝治疗致肝膈肌支气管气管瘘1 例J.中国误诊学杂志，2005，5（1）. 5周毅，许评，王平兰，等.影响成人高质量胰岛分离的关键因素分析J.中华肝胆外科杂志，2006，12（1）. 编辑/赵恒德
