1、1 例非霍金氏淋巴瘤和并大咯血的护理体会摘要：目的 探讨非霍金淋巴瘤合并大咯血的护理，提高抢救的成功率。方法 对该病例进行分析总结。结果 该患者成功抢救，未出现任何并发症。结论 加强对病情的观察，增加护理的预测性，可提高抢救率。关键词：非霍金氏淋巴瘤；大咯血；护理 淋巴瘤是起源于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤，淋巴细胞或淋巴组织的大量增生，恶性程度不一。临床上以无痛性，进行性淋巴结增大为主要临床症状。根据病理组织学不同，分为霍金氏淋巴瘤和非霍金氏淋巴瘤两大类1。我科 2015 年 3 月份成功抢救 1 例非霍金淋巴瘤合并大咯血的患者。现报告如下。 1 临床资料 患者，女，65 岁，临床诊断为“非霍
2、金淋巴瘤”6 年，曾多次住院化疗。2015 年 3 月份患者在我院以：纵隔淋巴结肿大，脾脏淋巴结肿大。双侧胸腔积液，左侧胸膜增厚。肺部感染合并心功能不全。入住我科后积极给予救治，呼吸系统症状改善。于 3 月 12 日 730 突然出现呼吸困难，咳嗽，咯血，从口鼻喷出鲜红色血液约 200 ml，血氧饱和度迅速下降至 55%，伴心率快，呼吸急促。立即保持呼吸道通畅，紧急气管插管，呼吸机辅助呼吸。多次从气道中喷出血量约 2500 ml，考虑为淋巴瘤侵犯肺血管所致出血，经过止血，抗休克等处理，于 1530 出血明显减少，但吸痰时仍有新鲜血痰，继续给予凝血酶，氨甲环酸等药物，并申请血浆，冷沉淀，血小板等
3、静脉输注，改善凝血功能。保持气道通畅，加强营养支持，严密观察生命体征变化；经过积极抢救，于晚1000 出血基本控制，呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度回升至 90%以上，患者心率，血压稳定，再无出血征象。经过积极救治，患者已经顺利出院。 2 护理 2.1 大咯血抢救与护理 窒息是大咯血致死的主要原因，一次气道内出血超过 200 ml 就可以发生窒息，甚至死亡。出现大咯血时，及时识别咯血的先兆，保持患者情绪稳定，体位引流，保持呼吸道通畅是抢救成功的关键措施之一2。同时，严重的大咯血可导致低血容量休克，观察咯血量，全身循环状况，及时纠正低血容量和休克，是大咯血的抢救与护理另一临床特点。 2.2 咯血窒息先
4、兆的识别密切观察咯血的颜色，量及患者的精神和意识状况，如发生下列情况：大咯血突然停止，随即出现胸闷，极度烦躁，表情恐惧，精神呆滞；喉头作响，随即出现呼吸浅快或者呼吸骤停；面色发绀，大汗淋漓，双手乱抓，意识昏迷，大小便失禁，应警惕大咯血窒息的发生。本病例突然出现呼吸困难，咯血，一次从口鼻中咳出鲜红色血液 200 ml，血氧饱和度迅速下降至 55%，伴心率快，呼吸急促。出现了典型的咯血窒息征兆，需积极进行抢救。大咯血是临床危重症状，需要严密观察患者的生命体征，给予持续心电监护，注意监测呼吸和血氧饱和度，血压变化。密切观察面色，四肢温度，观察缺氧改善情况。为了纠正患者的缺氧状况，建立人工气道，呼吸机
5、辅助呼吸。 2.3 保持呼吸道通畅的急救 急救的措施包括：立即抱起患者下身倒置，使躯干与床边呈 4590，并拍击背部。及时清除血块，用开口器撬开牙齿，挖出咽喉部的血块，必要时行气管插管，进行负压吸引；高流量吸氧，氧流量 68 L/ min。本病例病情出现了典型的咯血窒息症征象，发生于专科病房的 ICU，监护和抢救条件比较好，得到了积极的抢救。患者存在严重的窒息征兆，紧急气管插管，保证了气道的通畅；同时，便于呼吸的管理。在此过程中，护士配合医生进行纤支镜引导下经鼻气管插管，清除气道内残留的血液，并协助做好呼吸机辅助呼吸。 2.4 咯血量，循环功能监测 一般情况下，大咯血导致失血性休克比较少见主要
6、是出现在失血性休克之前患者已窒息或者死亡。但在保持呼吸道通畅的条件下，充分引流后，严重的大咯血所致的失血性休克的监护和护理；密切观察患者的生命体征及中心静脉压的变化。观察尿量及尿比重的变化，当休克患者血压下降可引起肾血流量的下降，影响肾脏的血液灌注，发生肾功能衰竭。认真记录出入量，对输入的液体的种类，数量，时间和丢失的体液量详细记录；体温异常的护理，失血性休克的患者体温多数偏低，应提高室温，患者用棉被保暖，而不能用热水袋等局部保暖，以保持体温在正常水平。本病例护理观察发现，24 h 内因淋巴瘤复发侵犯肺血管导致大咯血达 2500 ml，存在严重的失血性休克。 2.5 低血容量休克的救治 由于患
7、者大咯血，导致血容量鄹减，引起休克。应迅速建立人工气道的同时，迅速建立静脉通道，必要时双通路，进行有效扩容和止血药物。护理过程中除建立静脉通道，按医嘱使用止血药物和输液外，同时应观察循环系统指标。 2.6 气管插管，机械通气的护理 经鼻插管者，先用胶布捆绑气管插管固定在鼻侧，再用固定带固定。每班检查气管插管外露的长度，确保插管深度不变。注意观察患者的体位，头部四肢的活动度，给患者变换体位时，应注意调节呼吸机的管道，保持通畅，同时加强气道湿化，使气道处于湿润状态。上机后，应密切观察，有无再出血征兆。 2.7 淋巴瘤并发大咯血患者，要注意有无并发 DIC，出现应激性溃疡，胃出血等。 2.8 基础护
8、理 减少对患者的刺激，增加舒适感，及时清理气管血液，血块，更换被污染的被服，改善病室环境，帮助患者采取舒适卧位，各项护理操作技术动作轻柔。生活上体贴照顾，可以起到安定患者情绪的效果。 2.9 心理护理 清醒患者因大咯血所致的呼吸困难，ICU 特殊的治疗环境等，常产生焦虑和恐惧心理，而且进行机械通气治疗，经管道呼吸，大部分分泌物从管道直接清除，不能说话等，均使患者感到紧张不安。首先，与患者建立有效的沟通方式，并说明机械性通气支持是暂时的。最后，满足患者的心理需要，护士的关心，安慰，尊敬和支持，使其产生安全感。 3 结论 通过对非霍金淋巴瘤合并大咯血的抢救及护理，大咯血患者病情变化快，发展迅速，后果严重。护士应及时巡视病房，观察咯血先兆，摆好体位，及时向值班医生汇报；及时清除血块，保持呼吸道通畅，积极有效救治休克。平时，护理人员要做好各项准备工作，包括抢救器械是否齐全，性能是否良好，保证抢救工作的顺利实施，以及输液，输血的准备；培养护理人员的观察和应变能力，可提高急救水平。 参考文献： 1丁训杰.应邵旭.实用内科学下册M.北京：人民卫生出版社，2013：2186. 2李伟，冯桂华.大咯血的观察和护理J.实用医技杂志，2005. 编辑/张燕
