1、1 例第三鳃裂瘘管切除术后继发纤溶亢进患者的护理摘要：目的 总结 1 例第三鳃裂瘘管术后继发纤溶亢进患者的护理。方法 回顾了患者在鳃裂瘘管切除术后继发纤溶亢进的护理要点，包括感染预防、饮食护理、出血的观察护理、并发症的观察护理以及给予患者的心理支持。结果 患者在经过 12d 的精心治疗及护理后顺利出院，无感染及出血的发生。结论 护理鳃裂瘘术后有严重出血倾向的患者，需对病情有全面，准确的观察，给与有针对性的护理措施，提高患者的治愈率。关键词：鳃裂瘘管；纤溶亢进；护理 先天性第三鳃裂瘘管是一种较少见的病种，它的外瘘口位于胸锁乳突肌前缘的下部，瘘口穿过颈阔肌的深面，穿过颈内动脉的后面，延迷走神经的浅
2、面上行，鳃裂叩关可以终止于甲状腺周围组织或贯穿甲状腺终止于皮下1，术后极易发生出血和感染。继发感染后表现为甲状腺脓肿，可累及甲状腺，也可终止于甲状腺2。因此，对出血和感染的积极预防，早期观察，早期治疗，是护理工作的重中之重。我院于 2015 年 1月 29 日实施 1 例第三鳃裂瘘管切除术，术后继发纤溶亢进，后又进行伤口清创止血术，配合相关对症药物积极治疗后痊愈。现将护理体会报道如下。 1 临床资料 男，25 岁，既往因颈部感染 2 次入院，今于 2015 年 1 月 28 日为行进一步手术入院，诊断为鳃裂瘘。患者 2014 年 12 月第一次入院因鳃裂瘘管感染治疗后好转，后 1 月 11 日
3、病情反复再次出现颈部脓肿入院后治疗后好转，后今次入院后于 2015 年 1 月 29 日全麻下行鳃裂瘘管切除术，术前常规查体，心电图，胸片血尿常规化验结果正常，手术顺利，术后第 2d 凌晨伤口引流量增加，色鲜红，颈部伤口大量渗血，立即予以在全麻下行颈部伤口清创缝合术，急查 DIC 全项复查 2 次结果，纤维蛋白原极低，考虑患者为术后继发纤溶亢进，此种情况极为少见，具体原因尚不清楚，转入单间隔离病房，下病危，经积极治疗后于 2015 年 2 月 11日基本痊愈出院，出院后 1w 门诊复查拆线。 2 护理 2.1 一般观察与护理 术后进入单间隔离病房，进行严密监护，注意观察患者的生命体征，意识，伤
4、口引流量，颈部伤口渗血情况，尿量，出入量，及时做好记录。观察皮肤有无瘀点、瘀斑，有无头痛，嗜睡，烦躁不安，惊厥等。 2.2 感染的预防与护理 患者术后住在单间隔离病房，各项操作严格按照无菌操作规程进行，遵医嘱定时定量给予抗感染药物，制定严格的消毒隔离制度3，做好基础护理，尽量减少侵入性操作，为预防口腔内感染，患者留置了胃管，并仔细观察口腔内有无溃疡、破损、疱疹、以及牙龈肿物，咽痛咽红等。 2.3 饮食护理 预防术后的感染，术中为患者安置了胃管，指定了专门的营养师负责该患者的饮食，为其配置高热量、高蛋白、高维生素的匀浆膳，以保证患者的机体需要。同时在匀浆膳中加入谷氨酰胺保证吸收。仔细观察患者每次
5、大便的颜色、量、性状，每次大便后留取便常规，以监测患者是否有消化道出血的指征。 2.4 出血的预防与护理 2.4.1 出血的观察患者术后病情严重，且进展迅速，术后护理的观察和严密的监测有着极其重要的作用，尤其是伤口引流的量、颜色和性质的变化。如术后颈部伤口引流量持续且大于 10mL/h，引流液的颜色由暗红变为鲜红，由稀薄变得浓稠，且性质接近血液，以及比个人伴有心慌、乏力、口干、头晕的休克症状时，要及时通知医生，做好配血及输血准备，以保证药物和血制品的输入，并备好抢救的药品和物品。 2.4.2 合理正确的使用止血药物 根据患者每日 DIC 结果的回报，合理的使用止血药物，按照医嘱严格执行用药的时
6、间和速度，使止血效果达到最佳，同时注意观察药物的疗效及不良反应。本病例初始使用的是人纤维蛋白原，使用前需要将药物及灭菌注射用水预热至 3037，然后按标签标示量注入预温的灭菌注射用水，置 3037水浴中，轻轻摇动使药物完全溶解，用带有滤网装置的输液器进行静脉滴注，速度为 60 滴/min，1g/d，3d 后效果不佳，增至 2g，3d 后改用冷沉淀凝血因子，在此期间还配合了使用了氨基己酸，10d 后患者血化验回报恢复正常，期间无药物不良反应，无病情反复，12d 后顺利出院。 2.4.3 休息与活动 患者术后非常罕见的出现了继发纤溶亢进，有严重的出血倾向，在其病情未稳定期间，是严格卧床休息的，可在
7、床上定时翻身，以预防褥疮的发生，可以由他人协助坐起，以缓解长期卧床的不适。 2.5 发症的观察与处理 如发现患者出现心跳不规律，说话声音嘶哑并伴胃肠道症状，说明损伤了迷走神经，如出现呼吸困难表明损伤了膈神经，术后瞩患者伸舌，舌头直而灵活，表明手术成功，如偏向一侧，则表明损伤舌下神经，严重时候可引起舌肌萎缩和患侧味觉消失4-5。患者出现了以上症状要及时通知医生进行处理，本例患者无上述并发症的发生。 2.6 心理护理 患者术前已经治疗了一段时间，病程较长，加之术后反复的出血，病情的危重，患者有着巨大的痛苦的心灵创伤，有一定程度的心理障碍6。这时候需要我们护理人员多和他交谈，让他了解自身的疾病本就是
8、一个病程较长的病种，术后的出血现在也得到了很好的控制，正在良好的恢复当中，我院有着先进的医疗设备及技术精湛的专家团队，尽量消除患者的心理压力，缓解期焦虑的情绪，和他建立良好的医护患关系，使其对治疗充满信心，积极配合相关的检查和治疗。 3 小结 继发性纤溶亢进是指首先由原发病引起的局部或弥散性血管内凝血，纤维蛋白沉积在血管内皮表面，促使纤溶酶原激活剂尤其是组织型纤溶酶原激活剂进入血循环，发生纤溶亢进7。此例患者是发生于鳃裂瘘术后，具体的发生机制尚待研究。但其术前的凝血检验结果是正常的，且患者无既往相关病史，应属于继发性纤溶亢进。局部渗血、皮肤黏膜出血等出血症状是其主要临床表现。继发性纤溶亢进有明
9、显出血倾向及需手术治疗的患者，应在病因治疗和充分抗凝治疗的基础上补充适量的血小板，凝血因子，纤维蛋白原。通过对本例患者的治疗和护理，我们体会到护理颈部手术术后有严重出血倾向的患者，不仅仅依靠单纯的给予止血药，同时还必须加强对各种止血药物的配制温度湿度等条件的严格执行，认真观察患者的伤口及引流的情况，意识及皮肤黏膜情况，多和患者进行沟通，了解患者的心理和身体状况，争取做到早发现，早治疗。对病情变化应有全面，准确的观察，将各项指标，重要的检查检验结果，各项观察的结果详细记录，有利于全面地动态地分析病情，为临床诊疗工作提供良好的依据。 参考文献： 1张威，梁勇，李湘平，等.第三鳃裂瘘管的诊治分析：附
10、病例报告J.中国全科医学，2012，15（36）：4225-4227. 2Fukatas，Miyauch，A kumak，et al.Acute suppurative thyroidits caused by an infected piriform sinus fistula with thyrotoxicosisJ.Thyroid，2002，12：175-178. 3杨云蔚，何晓光.第三鳃裂瘘管误诊为单侧喉咽肿瘤 1 例J.中国耳鼻咽喉头颈外科，2015，22（5）：268-269. 4丁卫国.第三鳃裂瘘管伴感染 1 例误诊为会厌囊肿J.临床误诊误治，2013，24（5）：112. 5周东红.舒适护理在儿科临床的应用J.中国实用医药，2009，4（27）：182-183. 6姚雪芬，龚未池.鳃裂囊肿及鳃裂瘘管的围手术期护理J.临床医学工程，2011，18（11）：1783-1784 7毛德奎，秦海峰，于爱平，等.肺癌患者化疗前后凝血、纤溶功能与血小板参数的变化及其临床意义J.军事医学，2012，36（2）：141-146. 编辑/周芸霏
