1、1 例腹腔镜下肾切除术并发皮下气肿、气胸和纵膈气肿1 临床资料 患者，男性，37 岁，身高 175 cm，体重 62 kg，诊断“左肾挫伤并左肾动脉栓塞，左肾梗死并无功能，肾性高血压” ，拟在全麻下行腹腔镜下左肾切除术。患者既往体健，术前检查心、肺、肝功无明显异常。入室常规监测血压（BP）114/78 mmHg，心率（HR）70 次/min，心电图（ECG）无异常，脉搏血氧饱和度（SpO2）98%，开放静脉，以咪达唑仑 3 mg，舒芬太尼 15 ug，依托咪酯 40 mg，阿曲库铵 50 mg 诱导，经口插入 7.5 号气管导管，深度 23 cm，听双肺呼吸音清晰对称，固定气管导管行机械通气，
2、参数设置为：呼吸频率（R）12 次/min，潮气量（Vt）500 ml，气道压（Paw）1225 cmH2O，吸呼比（IE）12，氧流量（FiO2）1 L/min，术中间断静注阿曲库铵 25 mg/次、舒芬太尼 5 ug/次，异丙酚微泵输注（200300 mg/h） ，低浓度七氟醚吸入麻醉（1%）维持。手术开始扩大腹膜后间隙，建立气腹压 14 mmHg，超声刀游离肾门组织见创面渗血，约 150 ml/h，未能游离肾动静脉，遂选择中转开放左肾切除术。患者此期 Bp 130100/9070 mmHg，HR 7090 次/min。中转开腹后约手术进行 180 min 时，患者 BP 下降至 7090
3、/4065 mmHg，HR 增快至 100120 次/min。遂适当加快补液，应用血管活性药麻黄素 510 mg/次或间羟胺 1 mg/次，使收缩压维持在 90100 mmHg，术中出血量600 ml 和尿量 200 ml。手术历时 290 min 结束，转为平卧位，触及胸部皮下捻发感，转入麻醉后恢复室。20 min 后患者清醒予清理呼吸道分泌物后拔除气管导管，患者诉呼吸困难，SPO2 下降至 89%，面罩辅助通气同时嘱患者用力吸气，SpO2 上升至 95%左右，半小时以后患者呼吸困难症状无缓解，面罩吸氧自主呼吸不能维持在 93%以上，收缩压 7590 mmHg，转入 ICU 观察，入 ICU
4、 即刻行血气分析示：PO2 33 mmHg，PCO2 52 mmHg，pH 7.30，予开大氧流量（FiO210L/min）后 2 h PO2 可升至63 mmHg，PCO2 正常。次日随访患者生命体征平稳，血气 PO2、PCO2 正常，无呼吸困难，皮下气肿消失，转入泌尿外科普通病房。 2 讨论 文献综述报道，腹腔镜手术临床可发现的皮下气肿的发生率为0.43%2.34%，未被发现的皮下气肿可达 77%，且其中 20%术后拍摄胸片可发现气胸和纵膈气肿1。发现和诊断皮下气肿、气胸和纵膈气肿非常重要。在颈部，胸部，腹部肿胀，触诊时捻发感，按压皮肤凹陷，皮下气肿可确诊。在气道压、Pet-CO2 明显升
5、高而过度通气不下降，SpO2 持续下降，不明原因的血流动力学改变，患者清醒时诉吸气时胸痛，应听诊或拍摄胸片以诊断有无气胸和纵膈气肿。影像学检查诊断具有决定性的意义，X 线检查可清晰地显示下颈部和胸部皮下气肿、气胸和纵隔气肿。胸部 CT 因不受器官重叠的影响，能更好地明确纵隔气肿，尤其是纵膈内积气量较少，X 线检查不易确诊时。本例患者术后掀开无菌单颈胸部肿胀并触诊有捻发感，皮下气肿可确诊；术中不明原因的血流动力学变化、氧饱和度下降和患者清醒后诉呼吸困难，可基本确诊气胸和纵膈气肿发生，但因未做影像学检查，不能明确气胸的程度及纵膈内的 CO2 积聚量。皮下气肿、气胸和纵膈气肿的发生的原因可能有：套管
6、针和组织之间接触不紧密，尤其是在体型消瘦患者中，气体沿着腹壁浅筋膜深层经颈前部肌肉筋膜间隙进入纵膈内，纵膈气体进一步进入胸膜腔，本例患者的症状体征支持这种原因。腹腔内气体可沿膈肌主动脉裂孔和食管裂孔周围的疏松结缔组织进入。胸腹膜、心包膜的先天性缺陷2。手术因素造成横隔或是胸腹膜的损伤。腹腔 CO2 高压气体溢出腹膜，蔓延至皮下及胸腔纵膈。Cynthia M Murdock 等通过回顾分析 968 例腹腔镜手术的患者，得出手术时间长、最高气腹压力高、手术所开小口数目多是皮下气肿、气胸和纵膈气肿等高碳酸血症并发症的独立的危险因素3，以及后来 Ott DE 系统综述了皮下气肿的原因，气体的总量、充气
7、的速度、无阀门的丘卡系统以及机器人实施的手术也是新发现的危险因素4。有临床试验文献报道腹膜外腹腔镜手术并发皮下气肿、气胸及纵膈气肿概率较腹膜内腹腔镜手术高，因为腹膜后人工间隙内的疏松结缔组织致气体充入量大，排出较 慢5。说明气体进入胸腔及纵膈的主要入路为直接由皮下进入纵膈在进入胸膜腔，而并非主要由横隔、腹膜间隙等途径进入或手术因素导致的6。 出现 HR，BP，SpO2，PetCO2、Paw 异常波动时能早诊断并及时处理。术中发现 SpO2 下降、PetCO2、Paw 升高应排除其他原因，及时调整呼吸机参数、降低气腹压力、必要时暂停手术以促使 CO2 早期排除7。CO2所致的气肿，多数病人在恢复
8、室停留几小时可自然吸收，多数不需特殊处理，这些气体很快吸收。本例患者未及时发现及处理 CO2 所致的气肿，未对呼末 CO2 进行常规监测，应该引以为戒。严谨的手术计划、最小的开口数实施手术、正确的使用 CO2 气腹机及记录 CO2 的充气量可以有效地预防此类并发症4。再者由于后腹膜腹腔镜手术由于后腹膜的特殊的解剖结构、体位特殊，加上特殊的操作，术中应严密观察手术部位周边暴露皮肤及颈胸部皮肤情况及密切监测各项生命体征的变化，注意 Paw和 Pet CO2 的变化、经常听诊双肺呼吸音、了解手术步骤是预防和早期诊断皮下气肿、气胸和纵隔气肿很有效的措施8。所以麻醉同仁要和手术医生及器械护士密切配合，术
9、中密切观察生命体征，高度重视该并发症的发生，及时发现及时处理。 参考文献： 1Ott D E.Subcutaneous EmphysemaBeyond the PneumoperitoneumJ.JSLS：Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons，2014，18（1）：1-7. 2Siu W，Seifman B D，Wolf J J.Subcutaneous emphysema，pneumomediastinum and bilateral pneumothoraces after laparoscopic pyeloplastyJ
10、.J Urol，2003，170（5）：1936-1937. 3Murdock C M，Wolff A J，Van Geem T.Risk factors for hypercarbia，subcutaneous emphysema，pneumothorax，and pneumomediastinum during laparoscopyJ.Obstet Gynecol，2000，95（5）：704-709， 4Ott D E.Subcutaneous emphysema-beyond the pneumoperitoneumJ.JSLS，2014，18（1）：1-7. 5Ito T，Kusu
11、noki S，Kawamoto M.Prospective study of respiratory complications during urological retroperitoneal laparoscopic surgeryJ.Masui，2011，60（2）：142-146. 6Wolf J J，Monk T G，McDougall E M，et al.The extraperitoneal approach and subcutaneous emphysema are associated with greater absorption of carbon dioxide during laparoscopic renal surgeryJ.J Urol，1995，154（3）：959-963. 7Ito T，Kusunoki S，Kawamoto M.Prospective study of respiratory complications during urological retroperitoneal laparoscopic surgeryJ.Masui，2011，60（2）：142-146. 8丁晓兰，朱可艳.后腹腔镜手术 CO2 气腹致皮下气肿的护理J.护士进修杂志，2011（21）：1972-1973.编辑/张燕
