1、1 例外伤性感染性心内膜炎合并主动脉瓣关闭不全的治疗摘要：目的 探究高坠伤致感染性心内膜炎合并主动脉瓣关闭不全的治疗方法。方法 分析 1 例高处坠落伤致感染性心内膜炎合并主动脉瓣关闭不全患者的诊断及治疗方法，并结合文献进行探讨。结果 患者主动脉瓣左冠瓣毁损严重，右冠瓣穿孔，以关闭不全为主，予以切除自身主动脉瓣，置换 17 号 Carbomedics 主动脉瓣，手术顺利，术后恢复良好。结论 高坠伤致感染性心内膜炎合并主动脉瓣关闭不全并不常见，既需尽早对感染性心内膜炎进行诊断，及时使用针对致病菌的敏感抗生素，如合并有主动脉瓣关闭不全，需在病情稳定条件下，尽早行外科手术治疗，瓣膜置换或修补对于严重的
2、瓣膜损害患者是一种良好的选择。 关键词：高坠伤 感染性心内膜炎 主动脉关闭不全 中图分类号：R 654.2 文献标识码：A 外伤性主动脉瓣关闭不全常见于高处坠落或剧烈撞击，引起主动脉瓣瓣叶或交界处的撕裂，而引起瓣膜的重度损伤导致主动脉瓣关闭不全，外伤性感染性心内膜炎合并主动脉瓣关闭不全是一种罕见的疾病。本院诊治了 1 例高处坠落伤致感染性心内膜炎合并主动脉瓣关闭不全伴重度返流的患者，经及时的内科及外科主动脉瓣置换术治疗，取得了良好的疗效，现报道如下，对该疾病的诊断及治疗进行分析和讨论。 1 临床资料 患者，女，14 岁，2015 年 5 月 25 日从高处坠下，当即昏迷，立即以“高坠伤“收入我
3、院急诊外科。患者既往体健，否认心脏病等病史。入院时查体：体温 36.2，脉搏 136 次/min，血压 85/36mmHg，呼吸 26 次/min，神志障碍，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿性?音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 入院时检查：白细胞计数明显增高，肌酸激酶及超敏肌钙蛋白明显增高，脑利钠肽前体增高，生化示谷丙、谷草转氨酶明显增高，头颅 CT示左顶叶少许挫裂伤，少量蛛血；颈段 CT 未见异常；胸部 CT 示双肺挫伤，双侧微量气胸；腹部 CT 示左腹膜后血肿，盆腔积血，左耻骨上支骨折，肝脏密度不均，考虑挫伤，尾椎形态失常。入院诊断：高坠伤：创伤失血性休克；颅脑外伤：左顶叶少许挫裂伤
4、；蛛网膜下腔出血；胸部闭合式：双肺挫伤；双侧气胸；腹腔内脏伤：左侧腹膜后血肿，盆腔积血；肝脏挫伤；骨盆骨折，左侧耻骨上支骨折；全身多处软组织挫伤。在急诊外科行腹腔血管栓塞术等治疗，仍有呼吸困难，意识障碍未见好转，于 5 月 27 日转入外科 ICU，转入后予以先后无创及有创呼吸机辅助通气，分别头孢呋辛、泰能及万古霉素抗感染等治疗后，患者神志恢复正常，呼吸困难较前缓解，治疗期间患者出现间断高热，最高 39.2，痰培养示铜绿假丝酵母菌，腹腔引流物培养示人葡萄球菌，成功脱机后于 6 月 8 日转回急诊多发伤，转回后经治疗复查胸部 CT 示双肺感染较前加重，于 6 月 10 日转入内科 ICU 治疗，
5、转入后予以呼吸机辅助通气，先后万古霉素、苯唑西林、头孢哌酮舒巴坦、泰能及伏立康唑抗感染，利尿剂利尿及乌司他丁保护脏器功能等对症支持治疗，患者神志清楚，肺部感染较前明显好转，但患者呼吸急促，间断高热，舒张压偏低，主动脉瓣及心尖听诊区可闻及舒张期杂音，先后2 次心脏超声检查分别示主动脉瓣赘生物形成可能，考虑感染性心内膜炎可能及主动脉瓣重度反流，考虑主动脉瓣穿孔可能，经积极联系心脏外科并完善相关术前准备，于 7 月 16 日在全麻下行主动脉瓣置换术，术中见主动脉瓣左冠瓣毁损严重，右冠瓣穿孔，以关闭不全为主，切除自身主动脉瓣，置换 17 号 Carbomedics 主动脉瓣，手术成功，术中主动脉瓣病理
6、回示（主动脉瓣）为增生之纤维结缔组织，伴玻璃样变性及粘液变性，术后患者恢复良好，并于 7 月 30 日成功出院。 2 讨论 感染性心内膜炎多为全身严重感染的一部分，致病微生物毒性强，如金黄色葡萄球菌（最常见，占 50%以上）和真菌等，且患者多无心脏病史，外伤而导致感染性心内膜炎并不多见，本例患者因高坠伤致腹腔血管破裂出血，在介入下行血管栓塞术，住院期间间断高热，白细胞总数及中性粒细胞百分比增高，多次血培养示铜绿假单胞菌，心电图示窦性心动过速，心脏超声示主动脉瓣赘生物形成，经苯唑西林等抗生素抗感染体温高峰下降，感染性心内膜炎诊断明确。 治疗过程中患者呼吸困难仍存在，舒张压偏低，心脏听诊开始出现主
7、动脉瓣及心尖听诊区可闻及舒张期杂音，复查心脏超声示主动脉瓣关闭不全并重度返流，考虑主动脉瓣穿孔可能，说明心脏瓣膜已器质性损害。主动脉瓣关闭不全多见于感染性心内膜炎，因感染毁损了瓣膜，造成瓣叶穿孔，或由于赘生物使瓣叶不能完全合拢，或炎症愈合后形成疤痕和挛缩，或瓣叶变性和脱垂，均可导致主动脉瓣返流；钝性胸部创伤引起瓣膜撕裂比较罕见，瓣膜撕裂最常见于主动脉瓣，次之为二尖瓣和三尖瓣，肺动脉瓣则最少见1。主动脉瓣关闭不全使心脏排到升主动脉的一部分甚至大部分血液倒流回左心室，左心室在每次心脏舒张期接受从升主动脉和左心房两处的血量，使左心室的负荷增加，左心室又通过用力收缩，将这些过多的血液排射到升主动脉，这
8、使左心室的做功增加。早期左心室通过增加心肌的收缩力来代偿，以后逐渐出现左心室的心肌肥厚，再进一步出现左心室的扩张，进行性的左心室扩张导致左心室的收缩功能下降，射血分数下降，左心室扩张到一定程度，不能维持必需的心排血量时，必然出现左心室充血性心衰。大量的主动脉瓣反流同时造成心脏舒张压下降，心脏在舒张期对冠状动脉的灌注减少，患者可出现心绞痛的症状。左心室的舒张压升高引起左心房的压力增加，导致左心房增大，出现心房纤颤，从而导致肺水肿，患者出现呼吸困难等不适症状。 临床上一旦遇到外伤患者间断高热，且合并呼吸困难、舒张压偏低及心脏听诊出现舒张期杂音，要考虑感染性心内膜炎及心脏瓣膜损害，建议行血培养及心脏
9、超声检查，彩色多普勒在切面超声心动图的基础上增加了心内血流的信息，可观察到主动脉瓣关闭不全的直接征象-返流束，结合心脏形态学的变化，使诊断由难到易，确诊率大为提高2。 本例患者先后 2 次心脏超声示感染性心内膜炎及主动脉瓣关闭不全，考虑感染性心内膜炎合并主动脉瓣关闭不全，一旦确诊感染性心内膜炎，内科上应尽早、足疗程应用致病菌敏感抗生素，清除病原微生物，减少并发症，降低其死亡率，防止复发，改善预后；另外，随着心肌保护技术、手术技巧和围手术期处理措施的进一步完善，在抗感染的同时，采取积极的外科手术治疗，可使死亡率大大降低，是治疗内科难以控制的感染性心内膜炎的有效方法，它不仅能恢复心脏功能，而且能避
10、免进行性不可逆性的结构损害和控制感染扩散3；另外创伤性主动脉瓣关闭不全会引起主动脉瓣的大量返流，从而影响血流动力学，而且随着冲击的不断进行，主瓣的病变及返流情况会逐渐加重， 单纯靠药物只能减轻心衰症状，外科手术是唯一能解决血流动力学的方法， 而手术时机的把握是决定患者预后的重要因素， 一般来说，患者往往合并有全身其它各个脏器的损伤，在血流动力学较稳定的情况下， 可适当处理好其它系统的问题后尽早进行瓣膜外科手术，但若血流动力学不稳定，则需急症手术4。 参考文献： 1Liedtke AJ，DeMuth WE.Nonpenetrating cardiac injures：a collective reviewJ.Am Heart J，1973，86（5）：687-697. 2吴瑛，王新房，王加恩. 主动脉瓣关闭不全的彩色多普勒诊断意义探讨J. 临床心血管病杂志， 1988，04：243-245. 3韩方雷. 感染性心内膜炎的外科治疗D. 吉林大学， 2009. 4雷伟，李伟栋，马量，等. 1 例钝性胸部创伤致主动脉瓣关闭不全的手术治疗J. 浙江创伤外科， 2012， 17（3）：431-432. 编辑/哈涛
