1、1 例椎动脉夹层动脉瘤术后并发气道内大出血患者的护理摘要：总结 1 例椎动脉夹层动脉瘤术后并发气道内大出血的护理经验。通过做好气道内大出血的急救处理，预防椎动脉夹层动脉瘤术后再出血以及气道再出血的护理，患者病情好转出院。 关键词：椎动脉夹层动脉瘤；气道内大出血；护理 由于大多重危患者均建立人工气道，如经口或鼻气管插管和气管切开，气道出血后极易导致人工气道堵塞、窒息等，其致命危险性极高1。一旦出血量增多，常常是危及生命的急症之一。气道出血是指气管及周围组织、各级支气管、肺组织的出血，经气道排出体外，根据出血的程度分为血痰、渗血和出血1。气道出血根据出血量分为痰血、小量、中等量和大量，大量出血是指
2、日出血量在 500ml 以上，或每次超过 300ml2。椎动脉夹层动脉瘤再破裂出血是血管内栓塞术后严重的并发症，一旦发生，病死率高达 70%3。血压过高或血压波动过大，机械刺激等是造成椎动脉夹层动脉瘤破裂再出血的诱因4。我科于 2014 年 11 月 23 日收治 1 例椎动脉夹层动脉瘤术后并发气道内大出血的患者，本例患者先后三次气道出血，第三次气道出血量达 600ml，为大量出血，通过做好大出血时的急救护理，做好血压的控制，减少刺激预防患者的再出血。经过我们积极的抢救及护理，患者病情好转出院。现将护理报告如下。 1 临床资料 患者，男性，38 岁，因“突发头痛 2h“于 2014 年 11
3、月 23 日入院。头颅 CTA 检查显示：左侧椎动脉梭形动脉瘤。入院诊断：左侧椎动脉梭形动脉瘤，蛛网膜下腔出血。入院时患者意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，对光反射灵敏，测血压为 135/80mmHg。11 月 24 日患者意识障碍逐渐加重，出现意识不清，复查头颅 CT 提示脑积水明显增加。于11 月 24 日在全麻下行左侧椎动脉动脉瘤栓塞术+右侧侧脑室外引流术。术后患者中昏迷，GCS 评分 2+1+3=6 分。术后第 2d，在局麻下行气管切开术，气切术后第 14d 03：00 出现气道内出血，量约 100ml，加用止血药物后气道内出血逐渐停止。约 19h 后再次出现气道内出血，
4、量约50ml，给予垂体后叶素泵入后出血停止。气切术后第 15d 02：50 再次突然出现气道内大出血，量约 600ml，血压为 111/76mmHg，心率为 102 次/min，患者突然出现血氧饱和度降至 40%，调整垂体后叶素泵入剂量，急查血气分析：氧饱和度（SO2）为 68%，pH 值为 7.26。立即给予经口气管插管，拔除气管切开套管，呼吸机辅助呼吸同步间歇指令通气（SIMV）模式，氧浓度 100%，患者血氧饱和度逐渐上升至 80%90%，行纤维支气管镜探查时气管内无新鲜出血点，左肺有部分血凝块堵塞，右肺通畅，考虑出血为肺出血所致。通过灌洗后患者血氧饱和度 99%，心率 87 次/min
5、。由于患者近期三次出血较多，量约 750ml，红细胞计数为3.661012/L，血红蛋白为 113g/L，予 MAP3U+血浆 600ml 补充血容量。气道出血后第 3d，在全麻下行肺动脉造影术+双侧支气管动脉造影术，造影结果示：远端多发支气管动脉-肺动脉瘘形成，予双侧支气管动脉栓塞术。气道出血后第 4d 拔除经口气管插管，沿原气管切开口置入 7.5 号气管切开套管。之后患者气道内未再出血，于 3 月 5 日病情好转出院。 2 护理重点 2.1 急救护理 在气切术后第 15d 患者突然出现气道内大出血，量约600ml，出血量大，患者血氧饱和度下降至 40%，情况紧急，我们立即放低患者的床头，置
6、患者侧卧位，头偏向一侧。立即从气管切开处用吸引器吸引，吸出气道内的积血，吸引过程中观察患者的生命体征，此时患者血压为 111/76mmHg，心率为 102 次/min，在吸引的过程中突然血氧饱和度下降到 40%，立即用简易呼吸器辅助呼吸，氧浓度调到 10L/min。由于患者气道内大出血，在配合医生行经口气管插管术的时候，选择 7.5号气管插管，动作轻柔迅速，插入气管插管后立即拔除气管切开套管，接呼吸机，以同步间歇指令通气（SIMV）模式辅助呼吸，氧浓度 100%，患者血氧饱和度逐渐上升至 80%90%。本例患者是椎动脉动脉瘤栓塞术后的，高水平的 PEEP（615cmH2O）可使颅内压增高5，引
7、起动脉瘤的再出血，用低水平的 PEEP（35cmH2O）即生理性 PEEP 有利于此类患者，协助保持患者的正常功能残气量6。针对此，我们将 PEEP 调为3cmH2O。立即行床边纤维支气管镜检查，负压太高容易引起支气管陷闭、刺激咳嗽引起颅内压升高，将负压吸引的压力调为 100mmHg（13.3KPa）7。每次灌洗的量过少不利于灌洗干净，过多影响患者的肺通气功能，引起氧饱和度下降8。我们在灌洗时每次抽取 510ml 常温下生理盐水经纤支镜吸引管推注肺段或肺亚段，冲洗的生理盐水总量控制在150200ml。探查时气管内无新鲜出血点，左肺有部分血凝块堵塞，右肺通畅，考虑出血为肺出血所致。通过灌洗后患者
8、血氧饱和度 99%，心率87 次/min。 2.2 预防再出血 2.2.1 血压的控制 动脉瘤栓塞术后的患者血压控制在100130/7080mmHg，或者血压控制在基础血压降 20%30%为宜9。通过与医生的沟通，确定本例患者目标血压控制在100130/7080mmHg。血压急剧波动、机械刺激等会导致颅内压波动，会影响颅内压，导致动脉瘤破裂出血。颅内压波动是导致动脉瘤破裂的重要原因之一10。动脉瘤破裂再出血是血管内栓塞术的严重并发症，甚至会导致患者死亡。患者连续三次气道内出血，总量约为 750ml，红细胞计数为 3.661012/L，血红蛋白为 113g/L，给予 MAP3U+血浆 600ml
9、 快速静脉滴入补充血容量。患者气道大出血，快速滴入液体、纤支镜检查、使用收缩血管药物可能会导致血压的波动，因此患者的血压控制尤为重要和困难。在抢救过程中，由于患者气道内大出血，量约 600ml，为了控制气道内出血，调整了垂体后叶素的泵入速度，将 0.9%氯化钠 50ml+垂体后叶素 24U 从 2ml/h 调节为 5ml/h 静脉泵入。但由于垂体后叶素有收缩血管的作用，患者的血压出现了上升，达到了 160/92mmHg。为了防止椎动脉动脉瘤再次出血，我们立即将 0.9%氯化钠 50ml+右美托咪定注射液 0.2mg 从 2ml/h 调节为 3ml/h 静脉泵入，同时增加了测量血压的频率，由 3
10、0min 测量 1 次血压改为 10min 1 次。10min 后复测血压为155/76mmHg，将 0.9%氯化钠 50ml+右美托咪定注射液 0.2mg 从 3ml/h 调节为 4ml/h 静脉泵入。10min 后复测血压为 150/72mmHg，此时患者咳嗽明显，为了避免咳嗽导致再出血，给予丙泊酚中/长链脂肪乳注射液 0.5g以 5ml/h 静脉泵入，10min 后测血压为 127/75mmHg。之后患者的收缩压在 105129mmHg，舒张压在 7080mmHg。我们由之前的 10min 测 1 次血压改成了 30min 测 1 次。 2.2.2 减少刺激的影响 2.2.2.1 气道护
11、理 不正确的气道吸引方法由于损伤气道黏膜可加重原发疾病引起的气道出血或直接引起气道出血，这是临床护理应高度重视和极力避免的首要问题。本例患者由于气道内连续三次出血，频繁的叩背、吸痰刺激极有可能诱发患者的再次气道出血。为了防止该患者翻身叩背引起再出血，对该患者吸痰前不进行翻身、叩背治疗，吸痰前先给予 100%氧气吸入 3min，增加患者的氧储备，避免吸引造成患者低氧血症。为避免吸痰时将气管插管与呼吸机断开，造成患者的缺氧，我们使用密闭式吸痰管进行吸痰；同时在密闭式吸痰管的滴药端连接持续气管内滴药，湿化气道，预防痰栓的形成。因气道出血，其黏稠度明显低于痰液，气道出血时需要反复的气道吸引，不恰当的负
12、压不利于止血，易造成失血性休克11。所以，我们适当降低了负压，气道出血时痰液粘稠度为度，我们用 100mmHg（13.3KPa）的负压进行吸引。吸痰前30min 先进行雾化吸入，吸痰时左手用拇指和食指固定密闭式吸痰管，中指和无名指扶住气管套管，减少气管套管的移动，右手吸痰，避免粗暴吸痰操作而导致气道黏膜损伤引起气道的出血。为避免气道黏膜损伤，我们将以往常规的吸痰方式调整为吸痰管放至气管插管导管的中下部，避免与气道黏膜直接接触，在尽可能不损伤气管壁及引起患者刺激性呛咳的前提下将痰及时吸出，插入深度由原来的 34cm 调为 24cm，并且在患者床边的白板上注明，起到提示的作用，护士每一班都照其执行
13、。气道内大出血后第 2d，患者痰中带血丝，湿化液我们由原来的 10ml/2h 调整为 10ml/h，之后在吸痰的时候未见痰中带血丝。 2.2.2.2 固定气管插管的位置 因为本例患者出现了气道内大出血，支气管动脉-肺动脉瘘，所以避免气管导管位置的移动对于预防再出血非常重要。我们在使用 2 条真丝胶布，分别将气管插管与牙垫固定在一起，每条胶布头尾交叉固定于患者的两侧面颊上的基础上，再加一条真丝胶布固定在患者的下颌，以增加其稳定性。经口气管插管距门齿 23cm，做深度标记，每班观察插管距门齿的距离并记录，防止气管插管脱出或移位。使用呼吸机支架支撑固定呼吸机管道，连接气管插管与呼吸机管道口的部位我们
14、用装满水的橡胶手套固定，以防气管插管牵拉移位。气道大出血后第 3d 予拔除经口气管插管，沿原气管切开口置入 7.5 号气管切开套管，妥善固定气管切开套管，气管切开的系带用双带打死结，固定气管导管于颈部。我们用剪成“Y“字形的泡沫辅料置于套管下覆盖伤口，24h 更换一次，减少换药次数，减少移动引起的出血。每 4h 用气囊测压表测气囊压力 1 次，保证气囊压维持在 2530cmH2O，以防口咽部分泌物进入下呼吸道。长期使用呼吸机会增加肺部感染发生的概率，因此为防止感染的加重，应尽早脱机。气道大出血后第 5d，患者试脱机 2h，未见血氧饱和度下降，以后每天增加脱机 2h，气道大出血后第 8d 脱机，
15、气管切开处接氧气吸入，5L/min，血氧饱和度 96100%，逐步下调吸氧浓度，脱机后第 1d，氧气吸入流量为 3L/min。患者双侧支气管动脉栓塞术后未发生气道的再出血。 2.2.2.3 便秘 便秘会导致患者颅内压升高引起椎动脉动脉瘤破裂再出血。患者意识障碍，GCS 评分 6 分，长期卧床肠蠕动减弱以及脱水药使用会导致便秘。气道大出血后第 4d 开放饮食予鼻饲流质，鼻饲温开水1000ml/d，协助患者行右上腹向左沿结肠走向按摩 2030min。大出血后第 4d 未解大便，给予开塞露 20ml 肛塞，第 5d 仍未解大便，给予开塞露40ml 肛塞后自解大便一次。经处理后患者后期每 23d 排便
16、一次。 3 结论 椎动脉夹层动脉瘤术后并发气道内大出血非常危急，一旦发生，极易阻塞呼吸道，而且由于患者血压的波动，后续的治疗处理，是引起动脉瘤再次破裂出血的诱因，不及时处理会发生严重的后果。因此，我们通过给予正确及时有效的急救处理和预见性的护理，患者病情好转出院。参考文献： 1黄海清，曾婷.ICU 气道出血的原因及综合护理对策J.微创学，2013，8（4）：513-514. 2关淑华.肺结核大咯血介入术后实施集束化护理效果分析J.中国继续医学教育，2014，6（6）：77-78. 3郝秀珍.血管内介入治疗颅内动脉瘤的围手术期护理J.中外健康文摘，2011，8（17）：273-274. 4郭烈美
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