1、3.0T MRI 在直肠癌术前 T 分期中的诊断价值摘要：目的 分析直肠癌各期在 MRI上的表现，评估盆腔 MRI检查在直肠癌术前 T分期中的应用价值。方法 对 2013年 9月2014 年 4月手术治疗前 30例直肠癌病例的盆腔 MRI检查 T分期结果与术后组织病理学结果对比，分析 MRI对直肠癌术前 T分期的准确率。结果 MRI对直肠癌（T 分期）的诊断准确率为 90%，MRI 对 T2和 T3的诊断准确率分别为75%和 100%。结论 盆腔 MRI检查能够较准确地判断直肠壁的浸润深度，MRI检查可作为直肠癌术前 T分期的首选检查手段。 关键词：直肠癌；磁共振成像；术前 T分期 Abstr
2、act：Objective To analyze MRI features of rectal cancer ， and evaluate the application value of pelvic MRI examination in preoperative T staging of rectal cancer . Methods Compared the MRI on the preoperative T staging of 30 cases of rectal cancer with postoperative pathology between September 2014 a
3、nd April 2013， and analyzed the accuracy of T staging of rectal cancer in MRI. Results The diagnostic accuracy of MRI for rectal cancer （T staging） was 90%， the diagnostic accuracy of T2 and T3 were 75% and 100%. Conclusion Pelvic MRI examination can determine the depth of invasion of the rectal wal
4、l ， MRI examination can be used as the first choice for T staging of rectal cancer. Key words：Rectal cancer；MRI；T staging； Preoperative T staging 直肠癌在我国是常见的恶性肿瘤之一，其发病率占我国恶性肿瘤发病率的 7.9%，病死率为 5.6%，目前我国已经成为高发地区1。近几年来，因治疗手段及治疗方案的不断改进，尤其是新辅助治疗概念的普及与推广，通过对直肠癌患者进行术前病情的诊断、评估与分期，使其生存率明显提高，生活质量大幅改善。本研究回顾性分析了盆腔
5、 MRI检查在直肠癌 T分期的结果，并与术后病理学结果进行比较，探讨其在直肠癌分期中的应用价值。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取 2013年 9月2014 年 4月我院普外科直肠癌患者 30例，所有检查患者术前均未进行放化疗治疗，行盆腔 MRI检查后均进行了手术切除，取得较为完整的 MRI及病理学诊断结果。所搜集的病例中，男性 19例，女性 11例，平均年龄 63.4岁（4382 岁） 。 1.2 MRI技术 MRI检查前所有患者均禁食 10h以上，并于检查当日进行清洁灌肠，经肛门注入温生理盐水 600800ml。采用德国西门子公司 MRI Verio 3.0T超导型成像技术，8 通道
6、相控阵线圈，扫描序列为：轴位 T1WI，TR/TE=9610ms/11ms，层厚 4mm，层间距1mm，FOV=360360；轴位 T2WI，TR/TE=1540ms/84ms，层厚 4mm，层间距 1mm，FOV=360360；冠状位 T2WI，TR/TE=4000ms/84ms，层厚4mm，层间距 1mm，FOV=288360；失状位T2WI，TR/TE=3400ms/103ms，层厚 4mm，层间距1mm，FOV=240240；DWI，TR/TE=9400ms/84ms，层厚 4mm，层间距1mm，FOV=306360，b 值取 1000，总检查时间约 21min。 1.3 MRI直肠癌
7、分期标准 采用的分期方法为第 7版 TNM分期2。Tx 原发肿瘤无法评估；T0 无原发肿瘤证据；Tis 原位癌：上皮内癌或粘膜内癌；T1 肿瘤侵犯粘膜下层；T2 肿瘤侵犯固有肌层；T3 肿瘤侵犯浆膜下层或侵犯无腹膜的被覆的结肠或直肠周围组织；T4 肿瘤直接侵犯其他器官、结构和（或）穿透脏层腹膜：T4a 肿瘤穿透脏层腹膜，T4b 肿瘤直接侵犯其他器官、结构。 由本科室两名资历较高、经验较丰富的医师共同阅片、诊断，若出现不同诊断意见示，经商讨后给出一致性诊断结论。 1.4 统计学分析 用 SPSS 18.0软件统计分析 MRI对直肠癌 T分期的诊断准率。 2 结果 2.1 MRI表现 常规 MRI
8、检查能够很好地显示出直肠癌病变段肠壁的改变情况，或向肠外不规则浸润或向肠腔内突入等肿瘤侵犯特征性改变，并且可见显示肿瘤浸润深度的进展情况，肠壁各层的正常信号逐渐发生改变，当肿瘤突破浆膜层时，相应部位的直肠系膜脂肪区域内可见不规则条状状或斑片状异常信号影。扩散加权成像是 MRI检查的主要功能成像序列之一，也是目前能够探测活体功能的唯一检查手段，它能够反映水分子扩散能力及运动方向，也能够提供细胞完整性及病理变化的信息。正常直肠环形肌层在 T2WI序列上表现为均匀等信号环，若此环形结构完整，则提示癌肿并未突破肌层，视为T2 期（或者 T1T2 期） ，如果环形结构未受累时则可视为 T1期（见图 a）
9、 ；若环形结构受累但未突破其外缘，环形肌层尚连续完整，周围脂肪信号均匀、清晰，则可视为 T2期（见图 b） ；若环形结构完整性中断、不连续或其肠壁外脂肪区域内出现不规整异常突起时，则可视为 T3期（见图 c） ；若癌肿突破浆膜层，侵犯邻近脂肪，则可见诊断为 T4期（见图 d、e） 2.2 病理学结果与MRI分期比较 30例直肠癌病例的组织病理学 T分期分别为：T1 期 2例，T2期 4例，T3 期 4例，T4 期 20例；MRI 诊断 T分期分别为：T1 期 0例，T2期 5例，T3 期 5例，T4 期 20例。MRI 对 T分期总的诊断准确率为90.0%，对 T2期、T3 和 T4期的诊断准
10、确率分别为 75.0%、100%和 100%；其中 MRI高估肿瘤 3例（见表 1） 。 MRI 对 T2分期的的灵敏度和特异度分别为 75.0%（3/4）和92.3%（24/26） ，阳性预测值和阴性预测值分别为 60.0%（3/5）和96.0%（24/25） ，对 T3期的的灵敏度和特异度分别为 100%（4/4）和96.2%（25/26）阳性预测值和阴性预测值分别为 80.0%（4/5）和100%（25/25） 。 3 讨论 直肠癌是当今世界上发病率和死亡率较高的恶性肿瘤之一，其发病率逐年递增，且趋于年轻化，5 年生存率为 41%49%3。当前，直肠癌的首选治疗方式仍为根治性切除术，而术
11、前手术方式的选择取决于肿瘤的侵犯深度，即 T分期，能够满足这一临床需求的只有影像学检查。 目前，临床上最常有的 T分期手段主要用两种： 磁共振成像和经直肠超声（TRUS） 。MRI 和 TRUS二者均有较高的分期准确率。TRUS 的主要缺点之一就是受检查者主观判断影响比较大，对于高位或肠腔狭窄的患者检查非常困难，而 MRI检查就很少有这方面的不足，且可重复性强，对患者治疗前后的对比非常方便，对局部淋巴结转移的诊断准确率明显优于 TRUS，同时，MRI 具备很高的软组织分辨力、多方位成像及无创伤的优势，能够为直肠癌患者术前诊断和分期提供较为丰富详尽的信号，尤其是在消化腔内引入水造影剂后，能够更为
12、清晰地显示衬托肿瘤的大小、形态及生长方式，利于肿瘤分期4-5，越来越受临床医生的青睐。扩散加权成像（DWI）能从分子水平上反映人体组织结构的状态，当人体发生病理改变时，相应组织结构及水分子会同时发生变化，DWI 就能够反映出改变化，其量化指标为 ADC值，ADC 值的大小与细胞的密度呈正相关，直肠癌细胞生长快，排列紧密，细胞外水分子扩散明显受到限制，导致其 ADC值下降，所以，ADC 值可用于肿瘤性质的鉴别6。有关研究报道称常规 MRI对直肠癌术前 T分期准确率为 72.3%92.4%，治疗后 T分期的准确率 48.4%56.7%7-11。一般认为分化程度越低，其侵袭性越强，较易出现浸润生长及
13、局部破坏，以致造成影像学分期困难，但实际情况并非如此，其结果与之相反，多因素分析表明肿瘤的分化程度、大小与MRI分期的准确率无显著相关性，在 T3、T4 分期准确率明显高于T1、T2，其最为可能的原因为直肠肌层和周围筋膜在 MRI上表现为较明显的环形结构，当肿瘤侵犯此结构时，有利于 T3、T4 的诊断。本研究符合这一研究规律，2 例 T1患者过度诊断为 T2期，而 T3、T4 诊断准确率均为 100%。目前临床上多数患者术前 T分期的目的是为了明确是否需要新辅助治疗，所以，只要能够区分 T2和 T3就足够满足大多数临床需求。因目前 MRI分辨力无法区分黏膜层及黏膜下层，所以对 T1和 T2的鉴
14、别不易，本研究中术前诊断为 T2期 2例及 T3期 1例患者均过度诊断，术后病理证实分别为 T1期和 T2期，因本研究病例偏少，真实情况可能无如是反映，但在既往该研究中，也存在对 T1分期诊断的准确率低的情况，Morten-sen等9对照和比较 MRI分期与病理发现，100%的 T1期和 59%的 T2期肿瘤被过度分期。本研究与报告相一致。 总的来说，高场强 MRI检查以其优良空间分辨力及软组织分辨力和其多发参数、多方位、无损伤等优势，加之消化道水造影剂的引入、相控阵线圈系统以及功能序列的研用，使得 MRI检查在直肠癌诊疗价值中，已成为不可或缺的检查手段，成为目前最为广泛且较为理想的直肠癌术前
15、分期的检查方式。本研究亦提示 MRI检查可作为直肠癌术前分期的有效检查方法。 参考文献： 1Ahmedin Jemal DVM， Freddie Bray，Melissa M. Center MPH， Jacques Ferlay ME，Elizabeth Ward，David Forman. Global cancer statisticsJ.CA： A Cancer Journal for Clinicians，2011，61（2）：69-90. 2Edge SB， Byrd DR， Compton CC， et al. AJCC Cancer Staging Manual.ed M.7t
16、h.NewYork： Springer，2010. 3邓晋郁，于昭.磁共振与多层螺旋 CT对直肠癌术前分期诊断的价值研究J.中国医药指南，2012，10（15）：553-554. 4曾春光，余日胜，李欠云，等.低张水灌肠 MRI检查在结直肠癌的临床应用J.实用放射学杂志，2010，26（9）：1302. 5Zhang Jinping， Hu Weijian， Zang Lin， et al. Clinical investigation on application of water swallowing to MR esophagography J.European journal of r
17、adiology， 2012 ， 81 （ 9 ） ： 1980 -1985. 6Reiko Woodhams ， Keiji Matsunaga ， Shinichi Kan ， et al. ADC mapping of benign and malignant breast tumorsJ.Magnetic Resonance in Medical Sciences，2005 ， 4 （1）： 35 - 42 . 7王婧霖， 徐荣天， 李雪丹，等. 直肠癌局部浸润 3.0T磁共振征象与病理学 T分期的对照研究J. 中国医学影像学杂志， 2010， 18（5）：430-434. 8Gu J
18、ing， Khong Pek-Lan， Wang Silun， et al. Dynamic contrast - enhanced MRI of primary rectal cancer ： quantitative correlation with positron emission tomography / computed tomographyJ.Journal of magnetic resonance imaging ： JMRI， 2011 ， 33 （ 2 ） ： 340 -347. 9Leffers A M， Holck S， Blow S， et al. Magnetic
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