1、577nm 黄色阈下微脉冲激光光凝治疗黄斑水肿的疗效观察摘要：目的 观察 577nm 阈下黄色微脉冲激光光凝治疗黄斑水肿治疗的效果。方法 筛选 40 例（59 眼）患者应用 577nm 阈下黄色微脉冲激光光凝治疗黄斑水肿，观察治疗前与治疗后 1w、1 月、3 月、6 月平均矫正视力、平均黄斑中心视网膜厚度（CMT）的变化。结果 平均矫正视力治疗后 6 月检测与治疗前相比，视力明显好转，具有统计学意义（P0.05） ，治疗后 6 月检测与治疗前相比，视力明显好转，具有统计学意义（P0.05） ，治疗后 3 月、6 月与治疗前相比，厚度明显减小，具有统计学意义（P 3 讨论 黄斑区光凝治疗对黄斑水
2、肿有明确疗效，主要是利用激光的热效应，视网膜色素上皮（RPE）吸收激光能量后产生热能，使组织凝固坏死，部分耗氧量高的视网膜杆、锥体细胞被耗氧量低的瘫痕组织所替代， 改善视网膜的缺血缺氧状态，改变局部微循环，消除或缓解水肿状态。 美国糖尿病性视网膜病变早期治疗研究组推荐的黄斑水肿治疗指南要求传统连续波激光治疗后能够在眼底镜下见到淡灰白色的激光斑5。其利用氪黄激光或氩绿激光格栅样激光光凝，视网膜色素上皮及脉络膜吸收光能后转化成热能，热能向周围组织传导，组织加热超过 65会发生蛋白凝固变性，其内层的视网膜神经层发生凝固损伤后，即失去透明性，透过眼底镜即见到灰白色的激光斑。同时热量沿轴向传播，会破坏浅
3、表感觉神经层和深层的脉络膜毛细血管。它们在光凝瞬间产生高温，使光凝处组织凝固，能使深层病变封闭的激光能量，同样能使脉络膜组织浅面的视网膜组织受到损伤。因此传统激光在治疗黄斑水肿的同时，对邻近的 RPE 层、神经上皮层与脉络膜层造成的直接和间接损伤，增加了发生术后并发症的风险，包括脉络膜新生血管、视网膜下纤维化、激光斑瘢痕逐渐增大，相邻融合，导致它们之间的视细胞功能进一步丧失，从而导致视力下降和视野缺损1-3。 近年有不少学者提出了低强度光凝（ minimum intensity photocoagulation， MIP）的概念，将激光能量控制在既可达到有效治疗作用又可在最大程度保护组织的范围
4、6-9。微脉冲激光疗法就是其中的一种。其通过改变脉冲数、单个脉冲波的作用时间及间歇时间来控制激光的有效作用时间及有效作用能量，使组织的产热时间明显短于散热时间，引起的热效应局限于视网膜色素上皮层（RPE） ，从而减少对视网膜神经感觉层的热损伤，保护患者的视功能10。 目前常用的眼底激光有 532 nm 绿色激光、561 nm 黄绿激光、577 nm黄色激光及 810 nm 红外激光等，激光的组织穿透不同，波长越长，穿透深度越深。波长的选择主要病变的部位及性质决定。黄色激光主要作用于 RPE 层和脉络膜内层，治疗黄斑水肿对黄斑损伤最小11。因此，从理论上来看，选择黄色激光治疗黄斑水肿，既可以达到
5、治疗的目的，同时减少并发症的发生。 本研究中，40 例黄斑水肿患者 59 只眼选择 577nm 黄色激光阈下黄色微脉冲激光治疗，治疗 3 月后 CMT 明显变小，6 月矫正视力出现好转，证实阈下微脉冲激光光凝治疗黄斑水肿的有效性。矫正视力在治疗后前 3个月没有明显缓解，可能与黄斑水肿在治疗早期无明显改善有关。该结果与侯军军12等研究在黄斑水肿治疗后 1 月时视力无好转研究结果一致。但通过本研究发现，观察视力矫正效果要在黄斑水肿缓解后进行。因此，观察视力矫正要延长术后随访时间。另外，本研究中 577 nm 黄色激光阈下黄色微脉冲激光治疗，与传统激光不同，治疗后随访 6 个月，均未出现光凝瘢痕的进
6、行性增大，视网膜色素上皮萎缩等并发症1-3。 综上所述，阈下微脉冲激光光凝治疗黄斑水肿具有的良好效果，降低了对视网膜的损伤，减少了相关并发症的发生，有效的保护了患者的视功能。治疗更安全可靠，这也使持续性的或新出现的黄斑水肿进行重复治疗可能性成为现实。然而， 另一方面，由于激光斑不可见，实际操作中，操作者不易控制激光作用位点， 精准治疗，增加了重复光凝的风险。因此，仍需要通过进一步的大样本多中心研究寻找更适宜的激光参数，使获得更有效治疗效果的同时产生的组织损伤最小。 参考文献： 1Maeshima K，Utsugi-Sutoh N，Otani T，et al.Progressive enlarg
7、ement of scattered photocoagulation scars in diabetic retinopathy J.Retina， 2004， 24（4）：507-511. 2Pearson AR， Tanner V， Keightley SJ， et al.What effect does laser photocoagulation have on driving visual fields in diabetics？J.Eye， 1998， 12（1）：64-68. 3Ulbig M， Arden G， Hamilton A.Color contrast sensit
8、ivity and pattern electroretinographic findings after diode and argon laser photocoagulation in diabetic retinopathyJ.Am J Ophthalmol， 1994， 117（5）：583-588. 4Roider J， Brinkmann R， Wirbelauer C， et a1. Subthreshold（retinal pigment epithelium）photocoagulation in macular diseases： a pilot study J.Br J
9、 Ophthalmol， 2000， 84（1）：40-47. 5Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1J.Arch Ophthalmol， 1985， 103（12）：1796-1806. 6Akduman L， Olk RJ. Subthreshold （invisible） modified grid di
10、ode laser photocoagulation in diffuse diabetic macular edema （DDME）J.Ophthalmic Surg Lasers， 1999， 30（9）：706-714. 7Sinclair SH， Alaniz R， Presti P. Laser treatment of diabetic macular edema： comparison of ETDRS-level treatment with threshold-level treatment by using high-contrast discriminant centra
11、l visual field testingJ.Semin Ophthalmol， 1999， 14（4）：214-222. 8Olk RJ， Akduman L. Minimal intensity diode laser （810 nanometer） photocoagulation （MIP） for diffuse diabetic macular edema （DDME ）J.Semin Ophthalmol， 2001， 16（1）：25-30. 9Writing Committee for the Diabetic Retinopathy Clinical Research N
12、etwork. Comparison of the modified Early Treatment Diabetic Retinopathy Study and mild macular grid laser photocoagulation strategies for diabetic macular edemaJ.Arch Ophthalmol， 2007， 125（4）：469-480. 10田洪益，张学东.阈下微脉冲激光在糖尿病性黄斑水肿治疗进展J.中国实用眼科杂志，2013，31（2）：101-104. 11张风，张斯桦.多波长精确治疗：眼底病激光治疗的发展方向J.中华眼底病杂志，1997，13（4）：209-212. 12侯军军，闰爱珍，袁红，等.577nm 阈下微脉冲激光治疗黄斑水肿时光凝斑的影像学观察J.中华眼视光学与视觉科学杂志，2012，14（7）：414-417.编辑/申磊
