1、2015 年我院质子泵抑制剂专项点评分析摘要：目的 分析我院质子泵抑制剂使用情况，促进临床合理用药。方法 随机抽取我院 2015 年住院部 46 月使用质子泵抑制剂医嘱 180 份，对该类药物使用适应症、用法用量、相互作用、给药途径及疗程等进行专项点评和分析。结果 质子泵抑制剂使用合格率 58.3%，主要问题是无适应症用药、相互作用、剂型选择不当及疗程过长。结论 我院质子泵抑制剂存在诸多不合理之处，亟待改进。 关键词：质子泵抑制剂；专项点评；合理用药 质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）又称 H+-K+-ATP酶抑制剂，对基础胃酸分泌及组胺、进食等多种刺激引起
2、的酸分泌有显著的抑制效应，由于其作用机制独特、作用强大且持续时间长，自上世纪 80 年代问世以来得到了广泛的应用和发展。然而近年来，PPIs 的过度使用所带来的安全性问题也越来越受到关注1。有文献报道2，PPIs有相当一部分使用不合理，增加不良反应的同时也加重了患者负担。我院 PPIs 的使用数量及频次也在逐年增加，为了了解我院 PPIs 使用情况，促进临床合理用药，我院临床药师对近 3 月 PPIs 使用情况进行了专项点评，现报告如下。 1 资料与方法 利用医院信息系统，提取 2015 年 46 月使用过 PPIs 的住院病历，每个月随机抽取 60 份，根据相关 PPIs 说明书、相关权威临
3、床指南共识和文献，按照处方管理办法、医院处方点评管理规范（ 试行） 的要求对该类药物的适应症、用法用量、相互作用、给药途径及疗程等进行专项点评和综合分析。 2 结果 180 份医嘱中 PPIs 使用合理的有 105 份，合格率 58.3%，不合理现象主要包括无适应症用药、给药途径问题、使用疗程过长及重复用药等，见表 1。 3 分析与讨论 3.1 无适应症用药 参照药品说明书及相关文献，PPIs 的适应证为：消化性溃疡、反流性食管炎、卓-艾综合征；应激状态时并发的急性胃粘膜损伤、非甾体抗炎药引起的急性胃黏膜损伤；高危人群应激性溃疡的预防3。通过分析发现，PPIs 除了用于消化性溃疡及联用抗菌药物
4、根治幽门螺杆菌，临床应用最多的是预防性应用。预防性用药主要包括应激性溃疡的预防、化疗止吐、预防非甾体类抗炎药相关性溃疡及使用激素时护胃。我院 PPIs 应用最多的是预防应激性溃疡，特别是在外科围手术期，无论患者是否存在应激性溃疡的风险因素，都给予 PPIs。如胃肠外科的腹腔镜下阑尾切除术、腹腔镜下腹股沟疝气修补术；骨科的四肢长管骨骨折切开复位与内固定术、全膝关节置换术、骨折切开复位内固定术等；甲乳外科的腔镜辅助下单侧甲状腺全部切除术、单侧乳腺单纯切除术等，这些手术在做好充分的术前准备前提下，术后应激性溃疡的发生率是非常低的，故不建议患者预防性使用 PPIs。 3.2 给药途径问题 对拟行重大手
5、术的患者，估计术后有并发应激性溃疡可能者，可在围手术前口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内 pH 值3。在预防应激性溃疡时，应首选口服制剂，高危人群患者中不能经口服途径给药的，方可考虑静脉给 药4。但我院医嘱分析显示，大多数患者使用静脉滴注方式给药，且有些病区选择在术后使用，这都是不合理的。对于能耐受口服的患者应以口服为主，而不应凭患者是否住院来选择用药剂型。 3.3 使用疗程过长 对于十二指肠溃疡患者一般连续服用 46 w，胃溃疡、反流性食管炎、卓-艾综合征患者一般连续服用 68 w，而对于预防应激性溃疡的患者，由于其多发生于原发疾病后的 35 d 内，目前尚无明确的预防应激性溃疡的停药指征，建议
6、在患者病情稳定可接受肠道营养或已进食、临床症状开始好转或转入普通病房后可逐渐停药3。长期使用 PPIs 也增加了不良反应发生风险，如可使感染发生率增高、影响微量元素及维生素的吸收、影响钙吸收和骨转换等5。 3.4 重复用药和相互作用 在医嘱点评中发现，有部分医生习惯静脉滴注一种 PPI 同时口服另一种 PPI，可能考虑抑酸效果不理想或预防夜间酸突破6。但是从合理用药的角度来看，两种 PPI 联用是不合理的，会增加不良反应和造成医疗浪费7。在临床 PPIs 和氯吡格雷联用的情况比较常见，PPIs 大部分都是通过肝药酶 CYP450（CYP2C19 和 CYP3A4）代谢和清除，PPIs 不仅是
7、CYP2C19 的底物，也是它的抑制剂8。而氯吡格雷为前体药物，必须经过 CYP2C19 代谢为活性产物才具有抗血小板聚集的活性，与奥美拉唑等主要通过 CYP2C19 代谢的 PPI 联用会降低氯吡格雷的抗凝效果，增加血栓发生风险。氯吡格雷若需要同 PPIs 联用，推荐相互作用较小的泮托拉唑9。 PPIs 是胃酸分泌的高特异性抑制剂，其疗效好，安全性高，临床应用十分广泛，但是近年来 PPIs 的过度使用所带来的安全性问题也应引起我们的重视。通过医嘱点评分析可见，我院质子泵抑制剂使用亦存在诸多不合理之处，临床应严格掌握 PPIs 使用适应症，根据患者病情选择合适的剂型和剂量，注意使用疗程、相互作
8、用和不良反应。作为药师，应认真审核医嘱及处方，发现问题及时与医师沟通，协助临床安全、合理、经济用药。 参考文献： 1王晓云，朱红.10442 份药物滥用监测报表分析J.中国药物滥用防治杂志，2005，11（2）：98-100. 2AHRENS D， CHENOT J F， BEHRENS G， et al. Appropriateness of treatment recommendations for PPI in hospital discharge lettersJ. Eur J Clin Pharmacol， 2010， 66（ 10） ：1265-1271. 3柏愚，李延青，任旭，等
9、.应激性溃疡防治专家建议（2015 版）J.中华医学杂志，2015，95（20）：1555-1557. 4欧微.外科病区注射用质子泵抑制剂使用合理性分析J.长江大学学报，2013，10（18）：83-85. 5王国建，陈建.质子泵抑制剂过度使用常见不良事件的循证评价J.中国医院药学杂志，2013，33（11）：919-922. 6周鸿，吕宾.夜间酸突破的临床意义和治疗措施J.国际消化病杂志，2010，30（5）：263-264. 7陈集志，李刚，游燕，等.临床药师在注射用质子泵抑制药合理应用中的作用J.医药导报，2013，32（9）：1246-1248. 8高云玲，刘家宜，陈素卿，等.我院质子泵抑制剂用药分析及合理使用探讨J.中国药物滥用防治杂志，2014， （4）：195-197，212. 9冯美蓉，姜葵，吕宗舜，等.氯吡格雷联用质子泵抑制剂对心血管事件影响的 Meta 分析J.临床荟萃，2012，27（2）：108-113. 编辑/肖慧
