1、HE4 与 ROMA 在卵巢癌诊治中的研究分析摘要：CA125 是监测卵巢癌经典的肿瘤标记物，但因特异性及敏感度较低限制了其在卵巢癌诊断的应用。新型肿瘤标志物人附睾蛋白 4 作为一种新型卵巢癌标志物，在特异度及敏感度的表现上均明显优于CA125。同时将其与 CA125 联合使用并结合是否绝经得出的卵巢癌的预测风险评估模型作为系数指数具有更高的灵敏度和特异性，在卵巢癌诊断和治疗中有重要的应用。 关键词：卵巢肿瘤；HE4；ROMA 目前，CA125 是检测卵巢癌经典的肿瘤标记物，但因其在宫颈癌、子宫内膜异位症、盆腔炎等多种肿瘤及非恶性疾病和生理情况中均可升高，有研究发现只有 50%的早期患者 CA
2、125 水平升高，特异度不高，容易受到良性疾病的干扰，敏感度较低无法早期判断卵巢癌，受绝经与否的影响等均限制了 CA125 在卵巢癌早期诊断的应用。近年来，随着对卵巢癌发病机制的深入研究发现人附睾蛋白-4（HE4）作为一种新型卵巢癌标志物，在特异度及敏感度的表现上均明显高于 CA125。同时将其与 CA125 联合使用并结合是否绝经得出的卵巢癌的预测风险评估模型（ROMA）作为系数指数具有更高的灵敏度和特异性，在卵巢癌诊断和治疗中有重要的应用。1 HE4 1.1 HE4 结构及在组织中表达 HE4 基因是 Karlan BY 等在人附睾远端上皮细胞中提取的一种 WFDC2 基因的表达产物，其基
3、因定位于人染色体 20q12-q13.1，全长约 12 kbp 左右，由 5 个外显子和 4 个内含子组成，是一种乳酸型蛋白质。HellstromI 等1研究发现 HE4 编码的分泌蛋白质与细胞外蛋白质酶抑制剂有很高的同源性，且在男性生殖系统上皮细胞的内质网中合成，推测其可能在精子成熟的过程中有重要作用，可以插入到蛋白酶活性结构区而达到抑制蛋白酶的作用。 HE4 生理情况下主要在人类附睾上皮及呼吸系统中表达，以气管和唾液腺中表达最高1-2，正常卵巢组织和癌旁组织中不表达或低表达，其在卵巢癌中过度表达，尤其在浆液性卵巢癌和子宫内膜癌中高表达，被认为是诊断卵巢癌的血清学标志。Havrilesky
4、等3分别检测 133 例-期和 67 例期卵巢癌患者以及 395 例健康志愿者血清HE4、Glycodelin、基质金属蛋白酶 7（MMP7） 、SLPI、人尿激酶型血浆酶原激活因子、黏蛋白 1（MUC1） 、抑制素 A、纤溶酶原激活物抑制剂1，PAI-1）和 CA125 的水平，结果发现 HE4 在-期和期卵巢癌患者中的敏感度分别为 62.4%82.7%和 74.6%92.5%，其特异度分别为 86.3%和96.0%，均优于上述任何一项血清标志物。 1.2 HE4 在卵巢癌诊断及治疗中的应用 1.2.1 HE4 在卵巢癌诊断中应用 卵巢癌的早期诊断主要是阴道超声联合 CA125 水平检测，早
5、期只有 50%的患者出现 CA125 水平升高，特异性较低。而 HE4 是一种特异性高的新型卵巢癌标记物，AnastasiE 等4研究了 165 例卵巢上皮癌患者，对其血清标本进行分析发现，在诊断中CA125 的灵敏度和特异度分别为 90%和 70%，而 HE4 的灵敏度和特异度分别为 87%和 100%。 1.2.2 HE4 用于鉴别良恶性卵巢病变 另外，有研究发现，HE4 比CA125 更能具体和准确的鉴别良恶性卵巢病变。Moore 等9研究发现用单一肿瘤标记物鉴别卵巢肿块的良恶性时，特异度定为 95%前提下，HE4灵敏度高；尤其在期卵巢癌，HE4 灵敏度为 45.9%，优于 CA125
6、的 15.1%；而两者联合检测灵敏度最高，为 76.4%。Hellstrom 等通过酶联免疫吸附试验（ELISA）分别检测 37 例卵巢癌患者、19 例良性卵巢疾病患者和 65例健康妇女的血清 HE4 和 CA125 的水平。以健康妇女为对照，二者的敏感度无明显差异；以良性卵巢疾病患者为对照，在 100%高特异度时，HE4的敏感度（60%）明显高于 CA125 的敏感度（13%） ，表明 HE4 在卵巢良、恶性肿瘤的鉴别诊断方面其假阳性率要低于 CA125。综上，HE4 是鉴别卵巢癌尤其是期卵巢癌灵敏度最高的肿瘤标记物，为 HE4 早期预测卵巢癌提供了依据。 1.2.3 术前检测 HE4 可用
7、于评价卵巢癌的预后 有研究表明 HE4 水平不受月经周期影响，也就是说，类似的水平浓度在月经期，增殖期和分泌期是无变化的；激素避孕对血清 HE4 水平没有影响。TrudeD 等5研究发现通过术前检测患者的 HE4 水平可以用于评价卵巢癌的预后，此外，XuL 等研究证实术前检测血清 HE4 水平可以预测卵巢癌患者肿瘤细胞减灭术的可能性，或者联合检测 CA125，可以预测基于铂类化疗的无病生存率及总生存率6。同时，在新辅助化疗过程中 HE4 水平也能相应降低7-8。2 ROMA 2.1 ROMA 法则 临床上用 HE4 或 CA125 单一作为早期卵巢癌的诊断指标，其特异性及敏感性通常不能达到理想
8、效果，大量研究已证明这两指标联合使用可显著改善预测卵巢恶性肿瘤的敏感性和特异性。而 ROMA 法则是基于 CA125 和 HE4 的血药浓度的定量测试及绝经状态相结合的一种预测评估方法，其值取决于实验室方法，激素状态和绝经状态。经测试，2012 年 6 月获得 FDA 批准10，适用于符合以下标准的患者：年龄18岁。限于盆腔附件的病变而未发生其他转移。ROMA 法则必须与临床评估及影像学检查结果相结合。ROMA 法则不能作为孕妇及治疗与化疗期间妇女的独立诊断测试。类风湿因子浓度250 IU/ml 可以影响所计算的 ROMA 值。目前，有四种公认的实验室方法可以来计算 ROMA 得分和分层。 2
9、008 年 Moore 等11研究发现 HE4 在 I 期卵巢癌的灵敏度最高为45.9%，与 CA125 联合检测时灵敏度上升为 76.4%。2009 年，Moore 等12首次描述了卵巢癌的预测风险评估模型（ROMA）对恶性卵巢上皮性肿瘤的妇女与病理盆腔肿块进行诊断。这项多中心前瞻性研究分别选择 248 例绝经前及 283 例绝经后（352 例卵巢良性肿瘤，129 例上皮性卵巢癌，6例非上皮性卵巢癌，22 例卵巢交界性肿瘤及 22 例其他癌的盆腔包块）的患者进行了 HE4 和 CA125 检测。根据逻辑回归模型：绝经前预测指数PI=-12.0+2.38LN（HE4）+0.0626LN（CA1
10、25） ；绝经后预测指数 PI=-8.09+1.04LN（HE4）+0.732LN（CA125） ；风险预测概率（PP）：PP=Exp（PI）/1+Exp（PI） ；结果显示绝经前的患者具有 76.5%的灵敏度和 74.8%的特异性，而绝经后的患者具有 92.3%的灵敏度和 74.7%的特异性。 2.2 ROMA 应用于卵巢癌的诊断和治疗 目前一些研究已证实ROMA 法则的有效性，相比其他单一标记物，具有更高的灵敏度及特异性。RuggieriG 等13研究发现，HE4 比 CA125 更能具体和准确的鉴别良恶性卵巢病变；但两者结合 ROMA 法的灵敏度在所有患者中为 95.8%，分别在绝经前妇
11、女为 81%，绝经后妇女 96%。KarlsenMA 等对 CA125 联合恶性肿瘤风险指数（RMI）和 HE4 联合 ROMA 研究发现在区分卵巢肿块良恶性方面，HE4 联合 ROMA 较单一检测 HE4 更具有优势，尤其是对绝经后的卵巢癌患者。李建军等研究也证实了 HE4 与 ROMA 联合检测优于单独检测；ROMA 值检测可以明显提高对卵巢癌的诊断能力。通过 KimYM 等的研究及LiJ 等14的 Meta 分析表明，CA-125 与 HE4 结合 ROMA 回归模型能显著增加患者分为高或低风险群体的准确性。 自 1990 年以来，世界各地的研究中心已经成功地使用了恶性风险指数（RMI）
12、 。Moore 等将 ROMA 指数与 RMI 值相比较，敏感性分别为 85.3%及 64.7%，尤其是在卵巢癌的早期阶段。陈亮香等15用 182 例良性卵巢肿瘤和 110 例卵巢癌患者，通过完善盆腔超声、CT 及 MRI 等，运用ELISA 法检测血清 HE4 和 CA125 值，进而计算 RMI 值和 ROMA 指数并进行比较。结果显示 ROMA 值的敏感性、特异性，阳性预测值（PPV） 、阴性预测值（NPV）均高于 RMI 值，差异有统计学意义。 目前为止，却很少有研究用 ROMA 法作为复发性卵巢癌的监测指标。 2.3 ROMA 法则的局限性 也有研究发现 ROMA 和 HE4 或 C
13、A125 单独应用无明显差异。VanGT 等检测了 228 例良性卵巢肿瘤和 161 例卵巢癌的患者术前 HE4 和 CA125 血清水平及 ROMA 值，绘制 ROC 曲线，得出 ROC 曲线下面积（AUC）分别为 0.857、0.877、0.898，结果显示无明显统计学意义。研究 55 例上皮性卵巢癌和 49 例良性卵巢肿瘤发现，ROMA 和 HE4 的AUC 值为 0.77，CA125 的 AUC 值为 0.64。这两个研究发现 ROMA 相对于HE4 和 CA125 有更高或相等的 AUC 值，但 ROMA 并不比单独检测 HE4 或CA125 更具优势，目前尚不清楚为什么这些研究结果
14、不同，可能由于样本量较小，缺乏大规模的临床随机对照，无法检测到不同测试之间的差别。因此，目前 ROMA 法仍需要更多的前瞻性多中心研究以减少偏差。关于ROMA 当前进行的研究仅限于卵巢上皮性肿瘤，排除了恶性生殖细胞肿瘤，性腺肿瘤，交界恶性上皮性肿瘤和卵巢的转移性肿瘤。 3 结论 HE4 作为一种新型肿瘤标记物，相较于 CA125 具有较好的特异性及敏感性；而二者联合并结合患者是否绝经得出的 ROMA 法在预测卵巢癌风险方面具有更高的敏感性及特异性，尤其是对于绝经后的患者，其高度的精确度可以使年轻患者避免不必要的或过分根治性手术，对于缺乏临床及影像诊断经验的年轻医生具有较好的辅助作用。在将来仍需
15、要更多更大规模的研究来确定 ROMA 法的准确性及特异性，并可以考虑通过增加其他因素，如年龄、影像诊断等来提高其灵敏度及特异性，使其在卵巢癌的早期诊断、疾病监测和盆腔包块的恶性风险评估方面具有更好的应用前景。 参考文献： 1Hellstrom I，SwisherE，et al.Anti-HE4 antibodies in infertile women and women with ovarian cancerJ.Gynecol Oncol，2013，130：629-633. 2Galgano MT，Hampton GM，Frierson HF Jr.Comprehensive analysi
16、s of HE4 expression in normal and malignant human tissuesJ.Mod Pathol，2006，19：847-853. 3Havr I，Leskyl Y J，Whitehead C M，RubattJ M，et al.Evaluation of biomarker panels for early stage ovarian and monitoring for disease recurrenceJ.Gynecol Oncol，2008，110（3）：374-382. 4Anastasi E，Granato T，Falzarano R，e
17、t al.The use of HE4，CA125and CA724 biomarkers for differential diagnosis between ovarian endometrima and epithelial ovarian cancerJ.Ovarian res，2013，6：44. 5Trudel D，Tetu B，Gregoire J， et al.Human epididymis protein4 and ovarian cancer prognosisJ.Gynecol Oncol，2012，127：511-515. 6Steffensen KD，Waldstr
18、om M，Brandslund I，et al.The prognostic and predictive value of combined HE4 and CA125 in ovarian cancer patientsJ.Gynecol Cancer，2012，22（14）：74-82. 7Plebani M.HE4 in gynecological cancers：report of a European investigators and expertsJClin Chem Lab Med，2012，50（21）：27-36. 8Plebani M，Melichar B.ROMA o
19、r death： advances in epithelial ovarian cancer diagnosisJ.Clin Chem Lab Med，2011，49（43）：3-5. 9Moore，Auranen A，Dean K，et al.Serum HE4 profile during primary of epithelial ovarian cancerJ.Gynecol Cancer， 2011，21（15）：73-78. 10Moore R G，Miller M C，Eklund E E，et al.Serum levelsof the ovarian cancer bioma
20、rker HE4 are decreased inpregnancy and increase with ageJ.Obstet Gynecol，2012，206（4）：349-357. 11Moore RG，Brown AK，Miller MC，et al.Utility of a novel serum tumor biomarker HE4 patients with endometrioid of the uterusJ.Gynecol Oncol，2008，110（2）：196-201. 12Moore RG，McMeekin DS，Brown AK，et al.A novel mu
21、ltiple marker utilizing HE4 and CA125 for the prediction of ovarian cancer in patients with a pelvic massJ.Gynecol Oncol，2009，11（2）：40-46. 13Ruggieri G， Bandiera E，Zanotti L，et al.HE4 and epithelial ovarian cancer：comparison and clinical evaluation of two immunoassays and a combination algorithmJ.Clin Chim Acta，2011，412（14）：47-53. 14Li J，Chen H，Mariani A，et al.HE4（WFDC2）promotes tumour growth in endo-metrial cancer cell linesJ.Mol Sci，2013，14（60）26-43. 编辑/翟辰万
