1、HELLP 综合征 148 例临床分析摘要：目的 分析妊娠期高血压疾病并发 HELLP 综合征的临床表现、诊断、治疗及对母儿的影响。方法 收集 2002 年 1 月12 月收治的妊娠高血压疾病并发 HELLP 综合征 148 例临床资料进行回顾性的分析，型HELLP 综合征和型 HELLP 综合征对比临床表现、母儿并发症和分娩结局。结果 型 HELLP 综合征组的重度者占 92.8%，明显高于型 HELLP 综合征组（43.7%） （P0.05） 。两者血小板 1 w 内可恢复正常。结论 早期诊断、综合性治疗、适时终止妊娠，可改善 HELLP 综合征患者的预后。 关键词：HELLP 综合征；妊
2、娠期高血压疾病 HELLP 综合征是以溶血、肝酶升高和血小板减小为主要临床表现的综合征，是产科严重威胁母婴安全的围生期疾病之一。可发生于妊娠中、晚期及产后数日，在国外资料表明，重度妊娠高血压疾病中 HELLP 综合征的发病率约占所有妊娠的 4%16%，国内仅占重度妊娠高血压疾病 2.7%，可能跟对 HELLP 综合征认识不足有关。 1 资料与方法 1.1 一般资料 收集 2002 年 1 月12 月收治的妊娠高血压疾病并发HELLP 综合征 148 例，孕妇的年龄 1648 岁，平均 32 岁，孕周24+442+5w，平均 33+3w，148 例中早产 65 例，过期妊娠 3 例，初产妇83
3、例，经产妇 65 例，轻度子痫前期 5 例，重度子痫前期 85 例，子痫 58例，产前发病 136 例，产后发病 12 例。死亡 11 例。 1.2 诊断 妊娠期高血疾病的诊断根据丰有吉、沈铿主编的妇产科学为标准。HELLP 综合征根据 Mississppi 等分类的诊断标准：型HELLP 综合征血小板50109/L，型 HELLP 综合征血小板?50109/L100109/L，除血小板计数异常，合并溶血和肝酶异常，AST 或 ALT40U/L，LDH600U/L。148 例 HELLP 综合征患者参照Mississppi 等分为型 HELLP 综合征 84 例，型 HELLP 综合征 64
4、例。 1.3 治疗 148 例 HELLP 综合征患者在确诊后，立即根据病情，给与解经、镇静、扩容、利尿、抗血小板凝集治疗；128 例输入新鲜冰冻血浆，补充成分血；20 例输入白蛋白等综合治疗。所有确诊为 HELLP 综合征的患者均给予地塞米松 10 mg 肌注，12h 一次，用 37 d。其中，3 例患者来院时已发现血尿数天，死于 DIC、脑出血等，2 例患者为子痫，来院时无 HELLP 综合征，6 h 后，查尿中有潜血，血小板下降，立即决定手术，术中手术创面出血，术后 24 h 死亡，这类进展快的 HELLP 综合征死亡率很高。16 例因来院时宫口已开，产程进展快，阴式分娩，其中 9 例有
5、胎盘早剥。112 例均在确诊后 24 h 行剖宫产术终止妊娠。产后 5 d 内严密观察血小板、ALT、AST 变化。148 例中胎盘早剥有 46 例，死胎 36 例，新生儿死亡 48 例。 1.4 统计学处理 采用 2 检验。 2 结果 2.1 症状及体征 148 例患者除均有妊娠高血压疾病症状，头痛、头晕、眼花、视物模糊，有尿蛋白及水肿，收缩压140200/100130mmHg，18 例伴有子痫，眼底改变 36 例。在 84 例型 HELLP 综合征中重度子痫前期 64 例，子痫 14 例，占 92.8%，64 例型 HELLP 综合征中重度子痫前期 24 例，子痫 4 例，占 43.7%。
6、两组比较差异有显著性意义（P0.05%） 。 2.4 分娩情况 26 例来院时已临产 2 h 内阴式分娩，122 例入院确诊48 h 行剖宫产术中，其中型组 74 例，剖宫产率 88.0%。型组 48例，剖宫产率 75.0%。两组剖宫产率比较差异无显著意义（P0.05%） 。 2.5 围生儿结局 148 例产妇共分娩 158 例新生儿，其中早产儿 39 例，重度窒息 26 例，轻度窒息 32 例，均转新生儿科治疗。共发生围生儿死亡 50 例，包括 36 例死胎。型组 36 例，死胎 28 例，新生儿死亡 8 例，死亡率 42.8%，型组 14 例，死胎 8 例，新生儿死亡 6 例，死亡率 21
7、.8%。两组围生儿死亡率比较差异有显著意义（P0.05） 。 2.6 HELLP 综合征预后 出现急性心功能衰竭者例 22 例经与心内科共同救治，20 例痊愈，2 例死亡。急性肾功能衰竭 3 例，转肾内科治疗，2例痊愈，1 例死亡。胎盘早剥 41 例均及时行剖宫产术，子宫卒中出血不止行子宫次全切术 32 例，并发 DIC9 例，其中 3 例死于脑出血，6 例治愈，术后严密观察血小板、AST、ALT 及血压，96 例患者术后 12 d 血小板较术前降低，34 d 开始回升，139 例术后 710 d 血小板可回升正常，达 100109/L 以上。 3 讨论 3.1 病理和发病机制 本病主要病理生
8、理改变为血管痉挛、血管内皮损伤、血小板就聚集与消耗、纤维蛋白原沉积和终末器官缺血，与妊娠高血压疾病病理生理相似，但发展为 HELLP 综合征的启动机制尚不清楚。有研究认为，免疫因素与 HELLP 综合征的发生有关，母胎免疫耐受机制破坏，导致母体对胎儿的免疫排斥反应可能是 HELLP 综合征发病的主要原因。资料表明该患者血中补体被激活，过敏毒素、C3a、C5A 及终末C5b-9 及补体复合物水平升高，可刺激巨噬细胞、白细胞及血小板产生血管活性物质，使血管痉挛收缩，内皮损伤，在门脉周围和肝实质形成局灶性的肝细胞坏死、出血和玻璃样物质沉淀物，引起肝酶升高和肝区疼痛，前列环素减少，导致小动脉收缩及血小
9、板聚集、消耗，引起血小板减少、溶血、肝酶升高。 3.2 诊断 HELLP 综合征的临床表现缺乏特异性，又一些症状如黄疸、鼻出血、胃肠出血、血尿、或肾区、胸腹部疼痛可引起多学科间的误诊。因此 HELLP 综合征确诊主要依据相关的试验检查。诊断溶血最敏感的方法是血清结合珠蛋白测定，85%97%的HELLP 综合征患者中均有明显下降，常出现在血小板减小之前。本组病例的诊断均是在妊娠高血压疾病的症状和体征的基础上，根据试验室检查指标进行诊断。AST 和 ALT 升高多出现在血小板下降之前，与血小板减少的程度有关。根据 Mississppi 分类将 HELLP 综合征依照血小板计数分为3 级：型 HEL
10、LP 综合征血小板50109/L，型 HELLP 综合征血小板?50109/L100109/L，级 HELLP 综合征血小板大于 100109/L 小于 150109/L。血小板减少的程度与妊娠并发症、围生期发病率及病死率、产科出血、再次妊娠时发生 HELLP 综合征的危险性有相关性。由于我国血小板正常计数值为 100109/L300109/L，固本组病例未将级列为诊断标准。 3.3 治疗 HELLP 综合征治疗的关键在早诊断，早治疗，及时终止妊娠，降低母儿病死率。积极治疗妊娠期高血压疾病，仍以解痉、降压、镇静及有指征扩容，利尿或脱水为原则治疗，并补充凝血因子的不足。解痉首选硫酸镁，一般首次剂
11、量 5g 负荷量，然后 2g/h 的速度静脉滴注。高血压者使用降压药物来控制血压，减少发生颅内出血、胎盘早剥及子痫的危险性。对于难以控制的高血压使用硝酸甘油或酚妥拉明。所有的HELLP 综合征的患者均应使用皮质激素治疗，可明显改进病情，同时也可促进胎肺成熟。在血小板低于 100109/L，开始使用，直到肝功能恢复，血小板大于 100109/L 时停用。在血小板小于 20109/L 时或注射部位出血时应及时输注浓缩血小板，如患者发生 DIC 则应输注新鲜的冰冻血浆，凝血因子及红细胞，使用新鲜的冰冻血浆可去除毒素，免疫复合物，血小板聚集抑制因子的危害，降低血液粘稠度，补充缺乏的血浆因子。本组病例具
12、体用法每天输注 200400 ml 新鲜的冰冻血浆，输注中可适当给利尿剂，以防心衰，视实验室指标恢复情况而决定，可用于产后持续性的 HELLP 综合征患者。分娩方式：终止妊娠是治疗 HELLP 综合征的有效措施，HELLP 综合征不是剖宫产的手术指征，分娩方式以产科方式因素决定。对于严重 HELLP 综合征；合并 DIC 者及 32 w 以下者均应行剖宫产终止妊娠。母亲病情稳定，无 DIC 发生；无胎儿窘迫时，孕 32 w 以下者，可在严密监护母儿的情况下采取保守治疗延长孕周，但大多数患者在接受保守治疗 110 d 可能出现母儿病情突然恶化及并发症。保守治疗的潜在危险有：DIC、胎盘早剥、急性
13、心功能衰竭、肝肾功能衰竭、肺水肿、脑出血、肝被膜下血肿等。因而在期待治疗过程中应密切加强对孕妇及胎儿的监护，根据病情变化及时调整治疗方案。多数学者主张剖宫产。阴道分娩仅适用于病情稳定、宫颈条件成熟者，且引产过程中应加强母儿监护，如病情加重应立即剖宫产终止妊娠。关于麻醉方式的选者，因血小板低，有局部出血的危险，阴部神经阻滞和硬膜外麻醉禁忌，剖宫产易选用局部麻醉或全身麻醉，阴道分娩采用局部浸润麻醉。本组有 26 例阴式分娩，122 例行剖宫产终止妊娠。 3.4 并发症及预防 在 HELLP 综合征中，1%36%的患者会出现并发症，如 DIC；胎盘早剥；急性心功能衰竭；肝肾功能衰竭；肺水肿；脑水肿，
14、心包积液等.本组患者有 90 例出现并发症，我地处于边远贫困地区，不及时产检及当地县、乡医院对 HELLP 综合征认识不足，延误病情而致并发症升高。但在型和型 HELLP 综合征之间并发症比较差异无显著意义。由于孕妇妊娠期高血压疾病及 HELLP 综合征的影响，围产儿患病率及死亡率在 10%60%之间，早产和胎盘早剥引起的死胎是围产儿死亡的主要原因，受 HELLP 综合征的影响还可能出现胎儿生长受限（FGR）和呼吸窘迫综合征。因此，对 HELLP 综合征患者应积极终止妊娠及早使用肺表面活性物质，可降低围生儿地患病率及死亡率。本组病例中有 6 例前次妊娠时患有 HELLP 综合征，有研究报道，H
15、ELLP 综合征患者在下次妊娠时再次发生 HELLP 综合征的危险性约为 19%27%，发生妊娠高血压疾病的危险性为 43%。其中型 HELLP 综合征的再发率最高。 参考文献： 1丰有吉，沈铿主编.妇产科学M.第 2 版.人民卫生出版社，2010. 2王月玲，苟文丽，HELLP 综合征的发病机制及诊治J.中国实用妇科与产科杂志，2004，20（5）：262-264. 3Martin JN，Perry KG，Blake PG，et al.Better matemaloutcomes are achieved with dexamethasone therapy for postpartum HELLP syndromeJ.Am J Obstet Gynecol，2003，189（6）：830-834. 编辑/蔡睿琳
