1、HELLP 综合症 7 例回顾性分析摘要：目的 通过重度子痫前期并发 HELLP 综合症 7 例患者的临床表现，探讨该病的诊疗和预后。方法 对江苏省盐城市妇幼保健院 2012年2015 年中重度子痫前期（249 例）合并 HELLP 综合症 7 例患者的临床表现，辅助检查，诊疗过程及母儿结局进行回顾性分析。结果 HELLP综合征是孕晚期重度子痫前期的严重并发症，严重影响到母儿预后，一旦确诊，应采取相应措施，减少并发症的发生，降低母婴的病死率。 关键词：HELLP 综合征；重度子痫前期 HELLP 综合征是重度子痫前期的一种严重并发症，1982 年由Weinstein 首次命名1，该病是孕产妇及
2、围生期病死率明显升高。本文回顾性分析江苏省盐城市妇幼保健院 2012 年2015 年中重度子痫前期（249 例）合并 HELLP 综合症 7 例患者的临床资料。现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组孕妇年龄在 2044 岁，孕周在 29w+238w+1，初产妇 6 例，经产妇 1 例，6 列产前发病，1 列产后发病。产妇死亡 1 列，新生儿早产 6 列。 1.2 方法 7 例患者入院均与解痉降压、水肿严重的与利尿治疗。孕34w 前的患者于地塞米松促胎肺成熟治疗 2d。分娩时麻醉均用气管内插管麻醉方式，对血小板严重低者予输注血小板对症治疗。剖宫产术后予泼尼松龙激素治疗 3d 后激素
3、量逐渐减量，动态复查血常规血小板数上升后停用。 2 结果 7 例重度子痫前期并发 HELLP 综合症均为单胎妊娠、早产平均发病孕周在 32w，完全性 HELLP 综合症 6 例， （其中 1 例为早发型重度子痫前期剖宫产术后第 2d 发展为 HELLP） ，部分性 HELLP1 例。全部病例均有AST、AST、LDH 均升高，PLT 下降。1 例因重度子痫前期孕 30w 入院，予降压、解痉、促胎肺成熟等治疗，其隐瞒患后系统性红斑狼疮，并发HELLP 术后，肾功能衰竭、肺水肿等多器官功能衰竭抢救无效死亡，1 例孕 33w 重度子痫前期，入院时肝酶升高， 、血小板低于正常，胎盘早剥，DIC，切除子
4、宫，术后查抗人球蛋白试验（Coombs 试验）阳性。1 例重度子痫前期患者因孕 29w+2，血压控制差，呼吸困难，B 超提示胸腹水，摄胸片发现间质性肺炎，剖宫产术后第 2d 诊断。2 例孕 32w 急性肺水肿、转氨酶升高，血小板进行性下降。1 例无明显特殊不适，酱油色尿，考虑各项指标异常，予 35w 剖宫产终止妊娠。1 例孕 33w 有头晕、眼花、恶心、视乳头水肿、呕吐上腹部不适。1 例孕 38w+1 因子痫抽搐入院查肝功能肝酶升高，血小板减少，抢救后 2h，予手术终止妊娠，新生儿重度窒息，经新生儿科抢救后死亡。 3 讨论 发生率及病因：HELLP 综合症示子痫前期严重并发症，严重威胁母儿健康
5、。本组资料 7/249，本组 1 例死亡，是 SLE 病患隐瞒病史，而忽略了相关检查，重度子痫前期并发 HELLP 综合症，治疗重点欠妥，导致患者多脏器功能衰竭死亡。诊断标准：HELLP 诊断根据第八版的诊断标准：血管内溶血，外周血涂片中见破碎红细胞、球行红细胞。血清总胆红素大于等于 20.5umol/L，血清结合珠蛋白小于 250mg/L；肝酶升高。ALT40U/L， ，或 AST70U/L，LDH 水平升高；血小板减少，血小板计数小于 100109/L。根据血小板减少程度，将 HELLP 综合症分 3 级：级：血小板小于 50109/L；级：血小板在（50-100）1109/L；级：血小板
6、在（100-150）1109/L。 HELLP 综合症是由于凝血因子，血流动力学和肝肾功能严重紊乱所致。Sibai2报道 HELLP 综合症中发生 DIC（21%） ，胎盘早剥（16%）急性肾功能衰竭（8%） ，腹水（8%）肺水肿（6%） ，肝被摸下血肿（1%） ，胸腔积液（1%）常常是高母婴病死率的主要原因，因胎盘供血供氧不足，胎盘功能减退，可导致胎儿生长受限、死胎、死产、早产，围生儿死亡明显增高。 HELLP 综合征患者多为非特异主诉，一半左右的患者可出现上腹部疼痛、恶心、呕吐等症状；少数患者可出现消化道出血、血尿、黄疸、抽搐等症状。但发病主要是子痫前期症状：高血压、蛋白尿、伴或不伴水肿，
7、大部分表现为高血压和蛋白尿。也有少部分血压临界高值，甚至血压在正常范围。产后发生 HELLP 综合征比产前发生者更加危险3。本组资料患者，主要症状有头晕、头痛不适，急性肺水肿不适，主要依靠实验室指标确诊。HELLP 患者血常规可见血小板减少，血红蛋白下降，网织红细胞增多，红细胞形态异常，血小板减少为严重指标。肝功能可见转氨酶及胆红素升高，尤其乳酸脱氢酶升高教敏感。故对于重度子痫前期患者应重点观察临床表现及常规的实验室指标：尿蛋白定量、肾功能、电解质、凝血功能、眼底检查、心电图、彩超（上腹部、泌尿系、胸部、腹部监测是否有积液、胎儿发育情况） 、胎心监护等。还要动态观察与HELLP 的密切相关指标
8、，以免治疗失误，延误病情。 围手术期的处理：子痫前期是 HELLP 综合症发生的根本原因，通过解痉、降压、镇静、利尿、必要时扩容等措施治疗子痫前期，有利于缓解 HELLP 综合症。予硫酸镁静脉滴注，可预防子痫的发生，一般维持血压在 150/110mmHg 以下。糖皮质激素的应用不仅仅可促进胎肺成熟，短期内能改善血小板计数和肝功能等实验指标，及孕妇的产前状态，并可最大限度的改善产后结局4。 血小板及冷沉淀示 HELLP 综合症常用的血制品，及时输注新鲜血小板，剖宫产产前纠正血小板减少非常重要，输注血小板及冷沉淀可改善因血小板减少和溶血导致的凝血功能障碍。输血时应注意监测心肺功能，预防肺水肿、心力
9、衰竭、脑水肿的发生。如病情较重，必要时予血浆置换疗法。糖皮质激素并不能治愈 HELLP 综合症，终止妊娠才是唯一有效的治疗方法。HELLP 综合症不主张保守治疗，保守治疗时间不超过 4d 为宜。因为保守治疗过程中有发生胎盘早剥、肺水肿、胎死宫内、急性肾功能衰竭、子痫、甚至危及患者生命。笔者认为孕 34w 后，期待治疗的必要甚小，孕周 2834w 内的可动态监测相关辅助检查，适当期待治疗，期待治疗过程中血小板下降迅速及肝酶骤升高，病情恶化，期待治疗后果严重，仍考虑手术终止妊娠。HELLP 综合症的分娩方式以剖宫产终止妊娠为主5，目前尚无大样本临床随机对照研究期待治疗后积极终止妊娠的预后6。终止妊
10、娠时机：孕龄32w 或胎肺已经成熟、胎儿窘迫、先兆肝破裂及病情恶化者，应立即终止妊娠：妊娠小于 32w、胎肺不成熟及胎儿情况良好者，应考虑对症处理、延长孕周，通常在治疗 4d 内终止妊娠。 参考文献： 1Weinstein L.Preeclampsia/eclampsia with hemolysis，elevated liver enzymes，and thromboc-ytopeniaJ.Obstet Gynecol，1985，66；657-660. 2Sibai BM，RArmadan MK，Usta I，et al.Maternal morbidity and mortality in
11、 442 pregnancies with hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelets（HELLP）J.Am J Obstet Gynecol，1993，169：1000. 3Obrein JM，Barton JR.Controversics with the diagnosis and management of HELLP syndromeJ.Clin Obstet and Gynecol Gynecol，2005，48（2）：460-47734. 4孙瑜，杨慧霞.HELLP 综合征 30 例临床分析J.中华围产医学杂志，2004，7（9）：272. 5曹菲.妊娠期高血压疾病并发 HELLP 综合症终止妊娠时机及方式探讨J.实用妇产科杂志，2005，21（10）：620-621. 6朱毓纯，杨慧霞.HEIIP 诊断和处理的循证进展J.实用妇产科杂志，2010，26（4）：258. 编辑/哈涛
