1、ICU 危重患者的血液动力学监测探索摘要：中心静脉穿刺置管压力监测，开通了大容量血管，在连续监测中心静脉压下输液，可以初步完成临床指导液体复苏的治疗，为危重患者的治疗和抢救带来极大方便，有效提高危重患者抢救的成功率，但CVP 具有极大的局限性和影响因素，EV1000 解决了传统监测 CVP 局限性和有创 Swan-Ganz 监测损伤大的难题。 关键词：中心静脉脉置管；动脉置管；连续中心静脉压测定（CVP） ；Edwards EV1000；血液动力学监测 我院从 2011 年 1 月2016 年 06 月采用多部位深静脉置管，开始间断或者持续监测 CVP 指导抢救患者 250 多例，使用 Edw
2、ards 重症监护系统监测特危重患者 6 例，无 1 例血气胸等严重并发症发生，现将应用临床观察总结如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 临床对照组：随机选取 52 例采用中心静脉置管连续监测中心静脉压患者，岁数在 1683 岁，平均岁数 49.5 岁，男 28 例，女24 例，出血性休克 9 例（危急产妇 5 例） ，心衰 6 例，肾功能不全 2 例，多脏器功能衰竭 11 例，癌症晚期 2 例，重型脑挫伤 9 例，呼吸衰竭 13例。 临床观察组：特危重 6 例患者，岁数在 1886 岁，平均岁数 52 岁，其中男 4 例、女 2 例，GCS 评分 36 分，APACHE评分 2539 分
3、，全部为多脏器功能衰竭患者（即所谓的临床终末患者） 。 1.2 设备选择及临床操作 观察组：EV1000 临床平台的 Edwards 重症监护系统连续血液动力学监测：Vigileo 监护仪+FloTrac 传感器+PreSep，提供简单的监测解决方案，便于先进的血液动力学管理。Vigileo 按中心静脉常规操作穿刺成功后置入 PreSep 血氧监测导管使用时，监护仪监测并显示连续 ScvO2（中心静脉血氧饱和度） ；按动脉穿常规操作穿刺置入 FloTrac 传感器可进行连续心排量（CCO） 、每搏量（SV） 、每搏量变异度（SVV）和全身血管阻力（SVR） 、SVI（每搏指数） 、SVRI和
4、CI 的监测、按需 DO2 计算，使用简便、精确、微创，如果与现有动脉导管连接，通过自动血管张力调节，自动进行持续校正，每 20s 进行一次主要流量参数计算，持续监测患者血管张力变化（顺应性和阻力） 。按照显示参数选择调整治疗方案。 对照组：CVP 监测采用我国新乡驼人医疗器械有限公司生产的单腔或者双腔 7 F 0.035?60cm 8F 10 中心静脉导管，迈瑞 T5 心电监护仪+有创压力监测插座。CVP 监测按中心静脉常规操作穿刺置管成功后，导管的外端直接与压力传感器相连接，从而可获得数值。监测开始时，首先对换能器进行校零；监测过程中，要随时保持压力传感器在腋中线第 4 肋间水平。中心静脉
5、压正常值为 512cm H2O。影响因素：右心房的距离、体位、胸腹腔压力、血管活性药物、输液时、呼吸运动、肌肉运动、呼吸机。 2 结果 对照组 52 例危重患者中，18 例患者 CVP 在 06cmH2O，存在尿少、皮肤干燥、心率快、血压低等血容量不足的表现，快速扩容后 CVP 上升至 710cmH2O；17 例患者 CVP1532cmH2O，予监测并利尿后，使之控制在 1214cmH2O；在正常值的 13 例，给予正常输液带药；4 例CVP1826cmH2O，查不出原因，考虑误差，不予特殊处理。52 例患者中评估监测误差率 7.7%，好转转出 ICU39 例，放弃死亡的 11 例（全部有不可
6、逆的严重原发病） ，抢救成功率达 75%。 观察组：未发现参数误差不需要校准，特危重 6 例（即所谓的临床终末患者）患者均按照心排量、ScvO2、血管阻力等参数，再结合血乳酸及碱缺失等资料综合判断机体整个应激水平后，给予液体复苏，调整血管外肺水，调整血管活性药物的用量和种类，调整氧合和吸氧浓度，好转转出 ICU2 例，放弃死亡的 4 例（全部有不可逆的多脏器功能衰竭） ，抢救成功率达 33.33%。以上两组临床数据显示对比结果：危重患者连续监测 CVP 下抢救大大改变患者的存活和预后，为其他专科进行后续的病因治疗赢得时间，特危重患者进入临床终末的在更先进 EV1000 全方位监测血液动力学抢救
7、下也有起死回生希望，中心静脉和动脉穿刺风险均可以控制。 3 讨论 3.1 CVP 是判断前负荷状态的传统指标，对于一般危重患者的监测可以使用，提高了抢救成功率，对于复杂特危重患者的监测，就表现出极大的局限性，不能监测左室及血管功能监测，并且单一的 CVP 评估参夹太多影响因素，多组数据同时评估更为迫切需要。 3.2 Edwards 重症监护系统 FloTrac 传感器是一款微创的血流动力学监护设备，和 Vigileo 监护仪配合使用时，可通过动脉压管路测量连续心排量（CCO） 。它的特点：微创，无需人工校正，连接已有的外周动脉管路，具有快速设置和应用能力，扩展了监测高危患者的选项，方便使用，只
8、需输入身高、体重、年龄和性别（可确定于患者的血管顺应性）即可启动 CCO 监测，自动计算关键的流量参数（SV、CO） ，可测量动脉压的变化情况，它与每搏量成正比例关系，强大的算法可补偿单个患者的血管顺应性和血管紧张度的变化，对于患者血管的生理学变化自动进行连续的校准。当与 PreSep 血氧监测导管配合使用时，能够快速设置和连续监测 ScvO2 静脉血氧饱和度，FloTrac 传感器与 PreSep 血氧饱和度管得联合使用，提供一个微创并且易于使用的平台，方便全面、连续地监测患者在氧供和氧耗之间的平衡情况，提供以下连续数据：SV、SVV、SVR、SVI、SVRI、CI、DO2。临床重要意义：对
9、于确定氧供是否足够满足需要，连续静脉氧饱和度是一个可靠的参数，它是每 2s 即更新的“实时“参数，精度在平均值的 2%以内1。ScvO2 对于氧供和氧需的变化非常敏感，在氧供和氧耗变化的早期检测中，静脉氧饱和度比传统的生命征参数要灵敏得多。高于 50%从休克中复苏的患者，即使生命征和 CVP 已恢复正常，但仍可能持续发生全身组织缺氧（乳酸升高和 ScvO2 降低）2，可以比 CVP 更清楚反映出中心血容量ScvO2 氧饱和度是用于检测失血的一种可靠灵敏的方法。PreSep 血氧监测导管是一种监测高危患者氧供与氧耗之间平衡状态的理想工具3。 4 总结 血液动力学监测有助于改变临床决策，Edwar
10、ds EV1000，更符合县级医院 ICU 医生的需要，在开展中逐步熟练操作，加强相关理论学习，提高解读判断能力，就能更好地指导临床抢救。FloTrac 系统使医生能更早及更有效地为患者做出急救决定，而这是传统生命体征监测或者采用 CVP 监测所无法做到的。 参考文献： 1Krahn，G.et al.Continuous central venous saturations during pericardial tamponade case reportJ.Pediatr Crit Care Med，2007，8（2）：153. 2Krahn，G.et al.Early clinical evaluation of the Edwards PediaSatTM oximetry catheter in pediatric patientsJ.Pediatr Crit Care Med，2007，8（3）：152. 3Tweddell，JS，et al.Mixed venous oxygen saturation monitoring after stage 1 palliation for hypoplastic left heart syndromeJ.Ann Thorac Surg ，2007，84：1301-1311. 编辑/丁一
