1、KTP 泪道激光联合 Y 型硅胶管泪道内置治疗泪道阻塞疗效观察摘要：目的 观察 KTP 泪道激光联合 Y 型硅胶管泪道内置治疗泪道阻塞的疗效。方法 对 50 例各种泪道阻塞患者均施行 KTP 泪道激光成形术联合 Y 型硅胶管泪道内置。结果 对 50 例手术患者的疗效结果进行统计学分析，得出结论：40 例治愈，8 例好转，2 例无效，有效率 96%，复发率 4%。结论 KTP 泪道激光联合 Y 型硅胶管泪道内置治疗各种泪道阻塞疗效显著。 关键词：KTP 泪道激光；Y 型硅胶管；泪道阻塞；疗效 泪道阻塞为眼科常见病、多发病，泪道阻塞是指从泪小点至鼻泪管泪道部分或全部阻塞。泪道阻塞主要表现为溢泪和溢
2、脓，可发展为急、慢性泪囊炎，同时作为潜在感染灶，易造成角膜溃疡并威胁内眼手术，干扰患者的工作、生活。 1 资料与方法 1.1 一般资料 50 例各种泪道阻塞患者，其中女性 27 例，男性 23 例，年龄 2690 岁，平均 58 岁；病程 2 个月20 年；单纯泪小管阻塞 4 例，单纯泪总管阻塞 6 例，单纯鼻泪管阻塞 20 例，多部位阻塞 20 例，其中合并慢性泪囊炎 8 例，3 例曾行泪囊鼻腔吻合术。 1.2 设备与器械 KTP 泪道激光治疗机为武汉华工激光有限公司生产，型号 HGL-MYK8，激光波长 532 倍频激光，功率 08W，光纤直径0.30.6mm，配有特制泪道探针 9 号（带
3、针芯） 。 Y 型硅胶管为杭州图庆医药科技有限公司生产，有两种型号：A 型（泪小管型） ，B 型（鼻泪管型） 。B 型（鼻泪管型）：头部为倒三角形空心管，最大外径 6.5mm，内径 1.0mm，有 2 个小侧孔，头部系有长 200mm黑色引线；连接体部为垂直空心管，长 5.5mm，外径 3.5mm，内径1.0mm，垂直面排列 5 个小孔。A 型（泪小管型） ，同 B 型（鼻泪管型） ，只是在头部倒三角形的一角向外伸出一根长 12 mm，内径 1.0mm 细管，细管末端系有长 200mm 黑色引线，并连接头部。同时配有特殊泪道探针，针芯可置入双股钛合金记忆钢丝，导丝前端呈环形，易变形，可随意出入
4、探针下方开口。 1.3 方法 爱尔凯因滴眼液患眼泪小点表面麻醉，聚维酮碘棉球消毒鼻腔并清除鼻腔内分泌物，1%丁卡因气雾剂喷鼻鼻粘膜表面麻醉，1%呋嘛滴鼻液浸泡棉签填塞下鼻道处收缩下鼻甲；患者取仰卧位，常规消毒铺巾，2%利多卡因注射液 2.5ml+0.75%布比卡因注射液 2.5 ml+少许肾上腺素注射剂行患眼滑车神经、眶下神经阻滞麻醉，泪点扩张器扩张泪小点，庆大霉素生理盐水多次冲洗泪道，尽量排尽泪道内分泌物，将带针芯的 9 号中空泪道探针，按常规泪道探通法，从泪小点插入至泪道阻塞部位，拔出针芯，导光纤维消毒，行光斑测试，持光纤柄，脚踏控制激光开关，导入 0.30.6mm 直径导光纤维，到达泪道
5、阻塞部位后，后退1mm，根据不同阻塞部位，调整激光输出能量与频率对阻塞处作连续击射，激光发射至阻力消除并有落空感后停止，抽出导光纤维，用庆大霉素生理盐水冲洗泪道，若鼻腔或咽部有水流入，说明泪道已疏通；将针芯装有双股钛合金记忆钢丝的泪道探通引导针1自下泪小点进入，穿过已疏通的阻塞部位直到下鼻道，使探针头部“9“字标志朝前，将记忆钢丝向下推至下鼻道。一般情况下记忆钢丝都可从前鼻孔引出，部分下鼻甲肥大者记忆钢丝不能引出，可用弯钩钩出钢丝，极少数鼻腔解剖异常患者需在鼻内窥镜直视下取出钢丝；将 Y 型硅胶管及牵引线表面涂上典必舒眼膏，把牵引线卡入记忆钢丝前端（两股钢丝之间） ，拉记忆钢丝上端直到有阻力感
6、时停止，然后左手拉直硅胶管，同时右手用力将钢丝和探针一同拉出泪小点，当硅胶管 Y 型头部进入泪囊时有明显落空感，继续拉牵引线当标志结露出泪小点后剪断牵引线一端，将线拔除。用妥布霉素注射液 2.5mg+地塞米松注射液 2.5mg 冲洗泪道，剪除露出鼻孔外的多余硅胶管部分。 1.4 术后处理 术后口服抗生素 3d，妥布霉素滴眼液滴眼 2w，4 次/d，呋嘛滴鼻液点鼻 3 次/d，术后第 1w 用妥布霉素注射液 2.5mg+地塞米松注射液 2.5mg 冲洗泪道，隔日 1 次，以后 12 次/w，共 3 个月；泪点闭塞，术后 72h 拔管；泪小管、泪总管阻塞，术后 1w 拔管；鼻泪管阻塞，术后 3 个
7、月拔管（用镊子或血管钳伸入患侧下鼻道处，将硅胶管拔出） ，拔管后 2 个月随访。 2 结果 2.1 疗效评定标准 治愈：术后无溢泪，泪道冲洗通畅无分泌物；好转：术后溢泪症状缓解，但泪道冲洗有阻力，无分泌物；无效：仍溢泪或溢脓，泪道冲洗不通或冲洗时有脓性分泌物返流。治愈+好转为有效。 2.2 疗效观察 所有患者都一次成功植入 Y 型硅胶管，术中均未出现并发症。对 50 例手术患者的疗效结果进行统计学分析，得出结论：40 例治愈，8 例好转，有效率 96%；2 例无效，均为慢性泪囊炎患者（1 例术后 1w 因患急性细菌性结膜炎及未按时泪道冲洗、点眼药，导致硅胶管内脓液积聚阻塞，慢性泪囊炎复发；1
8、例因心脏病术后长期口服华法令致凝血功能障碍，泪道创面反复渗血致硅胶管内血凝块积聚阻塞，手术失败） 。3 讨论 泪道阻塞的治疗目标为重建或恢复通畅的泪液引流，恢复泪道的正常生理功能。既往泪道阻塞传统的治疗方法有：泪道探通术、泪囊鼻腔吻合术等。泪道探通术即用探针探通泪道阻塞部位，但并未去除阻塞泪道的组织，因此术后创面易粘连，泪道阻塞易复发，远期效果差。泪囊鼻腔吻合术是在近内眦部皮肤做切口，分离组织至泪囊窝，鼻骨处做骨孔，切开泪囊后壁与鼻粘膜，将泪囊切口前后瓣与鼻粘膜瓣进行吻合，从而使泪液及分泌物由新的引流通道进入鼻腔。但是，此术式存在明显缺陷，首先是术中对泪囊周围一些重要组织如眼轮匝肌、内眦韧带的
9、损伤，削弱了泪液导流时所需的这些组织的泵功能，从而影响泪液的导出，其次改变了泪道系统的自然生理结构，手术需要切开皮肤、骨开窗，手术复杂、创伤大、出血多、术后遗留皮肤瘢痕，而且不能用于上泪道阻塞，对年少、年长、泪囊小、鼻粘膜萎缩及有全身较严重基础疾病者均不宜施行，且一旦术后吻合口纤维瘢痕阻塞，再次治疗困难2。从而限制了它的使用。 近年来，随着鼻内窥镜技术在耳鼻喉科的大量使用，内镜辅助下的泪囊鼻腔吻合术成了新的发展方向，借助内窥镜可以直接观察到鼻骨的造骨孔，不损伤眼轮匝肌和内眦韧带，且手术后内眦部皮肤无疤痕。但此术式改变了泪道系统的自然生理结构，部分患者术后吻合口阻塞复发，鼻腔感染易逆行迁延到泪道
10、，手术所需设备昂贵，操作复杂，所以影响了它的推广应用。 随着激光技术在眼科领域的不断深入与完善，为泪道阻塞的治疗提供了新的有效手段3。目前临床用于治疗泪道阻塞的激光主要有Nd：YAG 激光及 KTP 激光两种。Nd：YAG 激光是波长为 1064nm 的近红外光，光斑大，穿透较深，连续击射对组织损伤较大，在治疗泪小管阻塞时不易操控；KTP 激光的波长为 532nm，光斑小，热扩散效应极小，对周围组织损伤较小，且具有较强气化组织能力，穿透组织浅而切割快。利用激光的高功率密度和方向偏离小以及 532nm 倍频绿激光的优点，通过光导纤维将倍频绿激光传输进入泪道管腔，气化阻塞泪道的异常组织，恢复泪道的
11、通畅。 KTP 泪道激光气化泪道阻塞组织达到疏通泪道既保持了泪道的正常生理结构，又微创、易操作；另外由于全新数码控制技术，激光输出能量和频率的任意组合，从而提高了手术的精度和疗效；手术使用的激光能量低，操作时间短，一次治疗不成功可再次治疗，不做皮肤切口，不影响面部美观。KTP 泪道激光成形术不仅对鼻泪管阻塞、慢性泪囊炎有较好的疗效，而且对不适合手术的泪小管、泪总管阻塞、泪小点闭塞有独到之处；手术创伤小，患者依从性好，已逐渐成为医患双方的首选术式。 但单纯的泪道激光成形术后如泪道没有支撑物扩张泪道，术后泪道创面由于反应性水肿或原有的慢性炎症未完全消退，极易使泪道管腔闭合，腔壁粘连，继而组织修复创
12、面粘连愈合，导致泪道管腔的再次阻塞4。 为降低泪道激光成形术后泪道阻塞的复发，我们采用 KTP 激光泪道成形术后置入 Y 型硅胶管，防止泪道阻塞的复发，效果良好，有效率96%，复发率 4%。其优点如下：该管管径粗，管壁厚，弹力及抗牵拉作用强，可有效扩张、支撑泪道及防止泪道创面粘连、闭塞；Y 型头部受牵拉可变细长，便于置管、取管，自然状态下嵌于泪囊内，不易滑脱，可长期存留，术后生活不受影响5；Y 型硅胶管空心管壁上有许多小孔，有引流作用，便于脓液排出和泪道冲洗，清洁泪道；Y 型硅胶管泪道内置而不外露，避免了泪小点撕裂、结膜刺激；硅胶管组织相容性好，排异反应小，有利于泪道粘膜上皮生长、创面的愈合。
13、 综上所述，KTP 泪道激光联合 Y 型硅胶管泪道内置治疗泪道阻塞，疗效好，安全性高，适应症广，复发率低，微创、易操作，并发症少，不受年龄限制，对年老体弱伴有心脑血管疾病者均可采用，是目前治疗泪道阻塞的理想选择。 参考文献： 1张敬先，邓宏伟，颜波，等.新型泪道逆行置管术治疗鼻泪管阻塞J.中华眼科杂志，2007，43：806-809. 2张晓玲，李连贺.鼻内镜下行泪囊鼻腔造孔、丝裂霉素冲洗联合植管术 39 例疗效观察J.中国实用眼科杂志，2004，22：240. 3范先群，肖彩霞.鼻泪道阻塞的治疗J.眼科，2009，18（6）：375. 4高惠娟，贺忠江，郭佳如，等.经泪点全泪道钻切成形治疗泪道阻塞临床研究J.眼外伤职业眼病杂志，2010，32（1）：20-22. 5匡大立，陈艳艳，尹忠贵，等.泪道激光联合 Y 型硅胶管逆行植入术治疗慢性泪囊炎和鼻泪管阻塞J.中华眼外伤职业眼病杂志，2012，34，12：940-942.编辑/哈涛
