1、,红河州卫生护理学校 杨 凡,目 录,1,2,3,4,5,急性支气管炎患者的护理,肺炎患者的护理,支气管扩张患者的护理,慢性阻塞性肺疾病患者的护理,支气管哮喘患者的护理,目 录,6,7,8,慢性肺源性心脏病患者的护理,呼吸衰竭患者的护理,急性呼吸窘迫综合征患者护理,1,急性支气管炎患者的护理,概述,急性支气管炎是指由于各种致病原引起的支气管黏膜的急性炎症，气管常同时受累，故又称为急性气管支气管炎，婴幼儿多见常继发于上呼吸道感染，或为一些急性呼吸道传染病（麻疹、百日咳等）的临床表现,病因,凡能引起上呼吸道感染的病原体均可引起支气管炎，常为混合感染免疫功能低下、特异性体质、营养不良、佝偻病和支气管
2、局部结构异常等患儿常易反复发生支气管炎,临床表现,1、有上呼吸道感染症状，以咳嗽为主，初为干咳，以后有痰。婴幼儿全身症状较明显。体检肺部呼吸音粗，可闻及不固定的散在干、湿啰音,2、哮喘性支气管炎：婴幼儿发生一种特殊类型的支气管炎，又称喘息性支气管炎。泛指一组以喘息为突出表现的婴幼儿急性支气管感染，除上述临床表现外，主要特点包括：多见于有湿疹或其他过敏史的婴幼儿有类似哮喘的临床表现，如呼气性呼吸困难，肺部叩诊呈鼓音，听诊两肺布满哮鸣音及少量粗湿啰音有反复发作倾向，但多数患儿预后良好，少数可发展为支气管哮喘,辅助检查,血常规细菌性感染较重时白细胞计数可增高，病毒感染白细胞无特殊改变痰涂片或培养可发
3、现致病菌x胸片检查多无异常改变，或有肺纹理增粗，肺门阴影增深,治疗原则,主要是控制感染和止咳、化痰、平喘等对症治疗常口服祛痰剂如复方甘草合剂等止咳祛痰口服氨茶碱止喘可行超声雾化吸入，合并哮喘患者禁用一般不用镇咳剂或镇静剂，以免抑制咳嗽反射，影响痰液咳出（祛痰为主，镇咳为辅）,护理诊断,体温过高 与细菌感染或病毒感染有关清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多、痰液黏稠有关舒适的改变 与支气管炎症频繁咳嗽等有关,护理措施,（一）保持呼吸道通畅保持室内温湿度适宜，减少对支气管黏膜的刺激，以利于排痰注意休息，经常变换患儿体位，拍击背部，指导并鼓励患儿有效咳嗽，超声雾化吸入，利于排痰遵医嘱使用抗生素、止咳祛
4、痰剂、平喘剂，密切观察用药后的反应哮喘性支气管炎的患儿，必要时给予吸氧,（二）发热的护理1.密切观察体温变化，体温超过38.5时采取物理降温或遵医嘱给予药物降温，以防发生惊厥（30min复查体温）2.保证充足的水分及营养的供给：多饮水，给营养丰富、易于消化的饮食。保持口腔清洁,2,肺炎患者的护理,概述,肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素（过敏）、免疫损伤等引起，是呼吸道的常见病和多发病，细菌性肺炎是最常见的肺炎类型,最常见的肺炎类型,肺炎球菌肺炎（pneumococcal pneumonia）是由肺炎链球菌所引起的肺实质急性炎症，约占社区获得性肺炎的半数以上。本病以
5、冬季及初春为高发季节，男性多于女性，临床以起病急骤、寒战、高热、咳嗽、咳铁绣色痰和胸痛为特征典型病理改变分为四期：充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期,临床表现,1病因 肺炎球菌肺炎链球菌是寄居在人体口腔及鼻咽部的一种正常菌群，当呼吸道局部防御能力及全身抗病能力降低时，其向下侵入肺泡引起肺炎,2诱因 受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史等,临床表现,3. 症状典型表现：起病急骤，畏寒或寒战、高热，体温在数小时内升至3941，呈稽留热。头痛、全身肌肉酸痛。食欲明显减退，少数病人出现恶心、呕吐、腹痛、腹胀或腹泻，可被误诊为急腹症呼吸道症状：胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难（ 早期有干咳，渐有少量翻液痰，
6、之后出现脓痰，典型者23天咳铁锈色痰或痰中带血。患侧胸部刺痛，咳嗽或深呼吸时加剧，疼痛可放射至肩部或上腹部 ）, 休克型肺炎：感染严重者可并发感染性休克。表现为面色苍白、皮肤粘膜发给或皮肤花斑，四肢厥冷、血压下降、心动过速、烦躁及意识模糊等周围循环衰竭（尿少）休克征象,4. 体征急性病容，面颊绯红，鼻翼扇动，口唇青紫，口角和鼻周有单纯疤疹，早期肺部可无明显体征。肺实变时，语颤增强，叩诊呈浊音或实音，听诊闻及病理性支气管呼吸音。消散期可闻及湿哆音。累及胸膜时，可闻及胸膜摩擦音,辅助检查,血常规 白细胞计数（10-20）X 109/L，中性粒细胞比例多在80以上，伴核左移，细胞内可见中毒颗粒X线检
7、查 早期仅见肺纹理增粗。典型表现为与肺叶、肺段分布一致的大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征。病变累及胸膜时，可有肋隔角变钝或少量胸腔积液征象,治疗原则,肺炎球菌肺炎的治疗原则 肺炎球菌肺炎首选青霉素，抗菌治疗的标准疗程一般为7天，或退热后3天即可停药，抗生素治疗有效2472h体温即可恢复正常休克性肺炎 并发感染性休克时，除早期使用足量、有效、联合的运用抗菌药物之外，尚需采取补充血容量、纠正酸中毒、应用血管活性药物和糖皮质激素和纠水电解质紊乱等多项抗休克措施，但是输液太多、太快要注意防止心力衰竭和肺水肿,护理评估,体温过高 与细菌引起肺部感染有关 疼痛 胸痛与肺部炎症累及胸膜
8、有关 气体交换受损 与肺部炎症导致呼吸面积减少有关潜在并发症：休克型肺炎,护理措施,（一）体温过高休息与体位 急性期卧床休息，协助病人满足生活需要，胸痛时采取患侧卧位饮食护理 高热量 高蛋白 高维生素 易消化 的流质和半流质饮食，保证摄入水分充足，每日15002000ml口腔护理 使用抗生素，注意口腔真菌感染保暖与降温病人寒战时注意保暖，适当增加被褥但高热时予以物理降温，降温过程中需补液，防止虚脱,护理措施,（二）呼吸困难休息与体位 安置病人采取舒适的半坐卧位氧气吸入气急发绀者用鼻导管或鼻塞法给氧，24L/min 咯痰不易 痰液粘稠不易咳出，鼓励多饮水，适当使用祛痰剂并翻身拍背并发症 注意生命
9、体征、尿量、神志等，警惕休克肺,护理措施,摆体位 安置病人仰卧中凹位，头胸部拾高20o、下肢抬高30o，以利于呼吸和静脉回流。尽量减少搬动，保暖（忌用热水袋，防血管扩张致血压下降），高流量吸氧开通路 迅速建立两条静脉通道，做好扩容和给药准备严观察 中心静脉压、血压、尿量、生命体征抗休克 首先输人低分子右旋糖酐或平衡盐液，维持容量，防止DIC 足量糖皮质激素和抗生素抗炎 遵医嘱应用应用多巴胺、间羟胺等血管活性药物改善微循环 输人5碳酸氢钠，改善休克酸中毒情况，及时纠正水电解质平衡情况快速扩容过程中应注意观察脉率、呼吸频率、肺部啰音、出人量等，以防诱发肺水肿，必要时在中心静脉压监测下进行调整（应用
10、多巴胺、间经胺过程中应注意保持输液通道通畅、防止药液溢出血管外，以免引起局部组织坏死和影响疗效）查血气 防呼衰,（三）休克型肺炎的护理,3,支气管扩张患者的护理,概 述,支气管扩张是指由支气管及其周围组织的慢性炎症所导致的中等大小的支气管壁肌肉和弹性组织的破坏，管腔形成不可逆性扩张和变形，主要表现为慢性咳嗽、大量浓痰、反复咯血,病 因,急、慢性呼吸道感染 支气管阻塞 先天及遗传因素呼吸系统相关疾病（结核、肺炎、COPD等）其他疾病（风湿、溃疡、SLE等）,婴幼儿时期曾患过麻诊、百日咳、支气管肺炎等，是最常见的原因，但是最常见的还是支气管肺组织感染,临床变现,慢性咳嗽伴大量脓痰且痰液分层静置后分
11、三层：泡沫 黏液 坏死组织（咳嗽、咳痰与体位改变有关）晨起、临睡前尤多，痰量分为轻度10ml/d，中度1015ml/d,重度150m/d，合并厌氧菌感染有恶臭味 反复咯血为本病特点，量不等，可从痰中带血到大咯血，咯血量分为少量100ml/d，重度100500ml/d，大量500ml/d或300ml/次，并且咯血时本病的唯一症状，称为“干性支气管扩张”反复肺部感染慢性感染中毒症状：发热、乏力、消瘦、贫血、气促、发绀,临床变现,体 征早期：可无异常肺部体征病变重或继发感染时：在肺下部闻及固定而持久的局限性湿啰音（支扩典型体征）偶可闻及哮鸣音饮养不良时：部分病人有杵状指（趾）,辅助检查,痰细菌学检查
12、 痰涂片或培养可发现致病菌。影像学检 典型的表现为粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影。感染时阴影内出现液平面纤维支气管镜检查 异物等导致感染的物质,治疗原则,抗感染 有感染时必须抗感染。病情较轻者口服抗生素，病情较重者静脉用药根据痰培养和药敏结果选用合适抗生素痰液引流，保持呼吸道通畅1.祛痰药：可选用氨溴索、溴己新2.支气管舒张药：可选用氨茶碱等3.雾化吸入：改善痰液粘稠情况4.体位引流 ：有利于排除积痰，对痰多、粘稠而不易排出者的作用有时强于抗生素，但是注意窒息，根据病变部位不同采用不同体位5.纤维支气管镜吸痰：肺灌洗3. 处理咯血4. 手术治疗：切除原发病灶5. 其他：加强营养，改善
13、贫血,护理诊断,清理呼吸道无效 与痰液黏稠和无效咳嗽有关有窒息的危险 与痰多、痰液黏稠或大咯血造成气道阻塞有关营养失调 低于机体需要量与反复感染导致机体消耗增加以及病人食欲不振、营养物质摄入不足有关 恐惧 与突然或反复大咯血有关,护理措施,（一）一般护理1大咯血绝对卧床，患侧卧位2高热量、高蛋白、高维生素饮食,每天饮水1500ml以上，稀释痰液（二）体位引流1.准备：引流前可雾化、用祛痰药等2.体位：抬高患肺，引流气管开口向下3.辅助措施：胸部扣击，雾化吸入4.引流时间：一般安排在早晨起床时、晚餐前及睡前。饭前1h，饭后13h进行。每次引流1530min，每日13次5.引流中观察：病人反应（咯
14、血、发绀、头晕、出汗等停止）、痰液的颜色、量、性质 6.引流后护理：休息、保持口腔清洁、记录、送检高血压、心力衰竭患者禁止体位引流,4,慢性阻塞性肺疾病患者的护理,概 述,慢性阻塞性肺疾病是一种以气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆呈进行性发展，临床上多与慢性支气管炎和肺气肿密切相关，当慢性支气管炎和肺气肿患者肺功能出现气流受限，且不完全可逆时，可诊断为慢性阻塞性肺疾病,慢性支气管炎简称慢支，是指支气管粘膜及周围组织的慢性非特异性炎症，患者每年咳嗽、咳痰，达三个月以上，连续两年或者以上，并排出其他已知因素的慢性咳嗽即诊断为慢支肺气肿是指肺泡终末细支气管远端气道弹性减弱过度膨胀过度充气，
15、肺容积增大，并伴有肺泡壁和细致气管破坏形成肺大疱的病理状态,咳嗽 咳痰,缺氧 二氧化碳潴留,肺心病 呼衰,病因,尚不明确,吸烟：为重要的发病因素，烟草中的焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质，可损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低而致感染职业粉尘和化学物质：可损伤气道黏膜，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增加，易并发感染空气污染：长期接触硫化气体等有害气体，使纤毛功能降低感染：长期、反复病毒或细菌等感染，可破坏气道正常的防御功能，损伤细支气管和肺泡其他：呼吸道粘膜防护能力减弱致的慢性感染、1-抗胰蛋白酶缺乏,临床表现,症 状慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难喘息和胸闷（慢支、肺气肿症状）,体
16、征慢支急性发作时，啰音增多，多为哮鸣音肺气肿征则表现为：视：桶状胸触：语颤减弱叩：过清音，肺下界和肝浊音界下移听：双肺呼吸音减弱，呼气时间延长，心音遥远，合并呼吸道感染时可出现干、湿啰音,临床表现,分 期急性加重期：指在短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、脓痰（粘液痰）量增多，可伴发热等症状稳定期：指咳嗽、咳痰及气短等症状稳定或轻微,临床表现,并 发 症自发性气胸 肺部感染 呼吸衰竭,辅助检查,1血常规RBC、HB；感染时WBC、N2X线检查肺纹理粗乱，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，肋骨平行，膈肌低平，两肺野透亮度增加。肺心病时，除有原发疾病的X线表现外，可见右下肺动脉干扩张，肺动脉段凸出，
17、右心室扩大，心影呈垂直状3心电图检查右心室肥大表现、肺型P波4肺功能检查判断气流受限的主要指标，“第一秒”用力呼气容积占用力肺活量的比值减少，最大通气量减少，残气量增加，残气量占肺总量的比值增加5动脉血气分析低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等。当PaO260mmHg伴或（不伴）PaCO250mmHg时，提示呼吸衰竭,治疗原则,1、稳定（缓解）期戒烟：避免诱因用药：支气管扩张剂沙丁胺醇、氨茶碱（扩张支气管，预防和减轻症状）；激素糖皮质激素；2受体激动剂吸氧：坚持长期氧疗，一般低流量吸氧12L/min，时间15小时/d2、急性加重（发作）期控制感染：根据药敏选择轻症口服，重症静脉（青霉素类、大环
18、内脂类、喹诺酮类等）控制重症：糖皮质激素祛痰止咳：祛痰为主，镇咳为辅痰液粘稠加雾化，雾化里面加药物（抗生素），不能使用强力镇咳剂可待因合理吸氧：根据血气分析调节，一般为鼻导管、低浓度、低流量、持续性吸氧（12L/min 28%30%）,护理诊断,1气体交换受损 与气道阻塞、分泌物过多、呼吸肌疲劳和肺泡呼吸面积减少有关2清理呼吸道无效与分泌物过多、痰液黏稠及咳嗽无效有关3活动无耐力与心肺功能减退有关4体液过多与体循环瘀血有关5营养失调：低于机体需要量 与咳嗽、呼吸困难、疲乏、体循环瘀血等引起食欲减退、消化功能下降有关6焦虑与病程长、疗效差、家庭经济负担重有关7潜在并发症：肺性脑病、自发性气胸、酸
19、碱失衡及电解质紊乱,护理措施,（一）一般护理1休息与体位肺、心功能失代偿期应卧床休息，保证病人充分睡眠，促进心肺功能的恢复。呼吸困难严重者，取半卧位或坐位。肺、心功能代偿期活动应量力而行，以不引起疲劳、不加重症状为度2饮食护理高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化饮食。水肿、少尿病人应限制水与钠的摄入,护理措施,（二）病情观察监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、节律、幅度变化观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量有无心悸、胸闷、水肿及少尿定期监测动脉血气分析变化密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病表现,护理措施,（三）氧疗护理遵医嘱给予长期氧疗对COPD病
20、人提倡长期家庭氧疗呼吸衰竭者，应持续低流量（12L/min）、低浓度（25%29%）吸氧每天不得15小时，睡觉也不能停止,护理措施,（三）治疗配合1用药护理镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉震颤等不良反应使用排钾利尿剂：监测电解质变化洋地黄类药物：肺心病右心衰竭时使用洋地黄应持慎重态度，注意纠正缺氧和低钾血症血管扩张药物：应注意观察血压、心率变化抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应,护理措施,（三）治疗配合 2呼吸功能锻炼（1）腹式呼吸锻炼：病人取立位，体弱者亦可取坐位或半卧位。左右手分别放在腹部和胸前，吸气时用鼻吸
21、入，尽量挺腹，呼吸时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸。吸与呼时间之比为1：2或1：3，每分钟78次，每次1020min，每日2次，反复训练。（2）缩唇呼吸锻炼：用鼻吸气用口呼气，吸与呼时间之比为1：2或1：3，用来防止呼气时小气道过早塌陷,5,支气管哮喘病人的护理,概 述,支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与介导的气道慢性炎症性疾病以气道反应性炎症和气道高反应性为特征，引起气道不用程度的可逆性阻塞临床表现为反复发作性的伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。常在夜间和（或）清晨发作和加重，多数病人可自行缓解或治疗后缓解,病因,(1).遗传因素 多基因遗传
22、 亲属患病率 群体患病率(2).环境因素吸入性变应原：尘螨、花粉、真菌（主要） 感染：病毒、细菌、寄生虫 食物：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶 药物：阿司匹林、普萘洛尔 其他：气候、运动、 妊娠、职业,气道高反应炎症 IgE调节失调,临床表现,1.症状先兆表现：干咳、呼吸紧迫感、连打喷嚏、流泪等典型表现 - 发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，伴有哮鸣音- 严重者出现强迫坐位或端坐呼吸、发绀、干咳或咳大量白色泡沫样痰典型特征-夜间及凌晨发作和加重（严重的哮喘发作可持续24小时以上，经过治疗不容易缓解，称哮喘持续状态，极度呼吸困难，端坐呼吸，明显发绀，大汗淋漓，呼吸频率超过30次/分，严重时出现呼吸
23、衰竭）运动性哮喘：青少年在运动时出现症状咳嗽变异型哮喘：咳嗽为唯一症状,临床表现,2、体征发作期：胸部呈过度充气征象 双肺可闻及广泛的哮鸣音 呼气音延长 严重者出现心率、奇脉、颈静脉怒张、胸腹反常运动和发绀非发作期：可无阳性体征,临床表现,3、分 期急性发作期：哮喘症状突然发生或加剧，常因解除变应原等刺激物或治疗不当所致慢性持续期：哮喘患者虽无急性发作，但在相当长得时间内仍有不同程度和（或）频度的哮喘症状出现（咳嗽、喘息、胸闷）缓解期：经过治疗或未经过治疗症状及体征消失，肺功能恢复到急性发作前的水平，并维持4周以上,4、并发症急性发作时：自发性气胸、纵隔气肿、肺不张 长期慢性进展：慢性支气管炎
24、、肺气肿、肺源性心脏病,辅助检查,血项检查：嗜酸性粒细胞增高痰液检查 :涂片可见嗜酸性粒细胞和粘液栓呼吸功能检查 血气分析: PaO2下降,PaCO2升高，呼吸性碱中毒胸部X线检查：两肺透亮度增加特异性变应原的检测：测定过敏因素，特异性IgE升高,治疗原则,脱离变应原（最有效的方法）直接消除刺激因素缓解哮喘发作（药物治疗）抗炎（药物治疗）其他（控制感染、湿化气道、脱敏疗法等）,药物选择,2受体激动剂 松弛支气管平滑肌，控制急性发作的首选药，首选吸入法沙丁胺醇茶碱类 舒张支气管平滑肌、对抗气道炎症，一般口服、重症静滴（注意不良反应：胃肠道反应、心血管症状、可有呼吸中枢兴奋、抽搐）氨茶碱抗胆碱药
25、舒张支气管及减少分泌物，通常与2受体激动剂联合使用，作用于夜间哮喘和痰多患者异丙托溴铵糖皮质激素 控制气道炎症和哮喘最有效的抗炎药物，但注意糖皮质激素后的真菌感染氢化可的松色甘酸钠 预防变应原的速发，多用于预防运动哮喘和过敏源诱发的哮喘,护理诊断,低效性呼吸型态：与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关清理呼吸道无效：与支气管黏膜水肿、分泌物多、痰液黏稠、无效咳嗽有关知识缺乏：缺乏正确使用吸入器的相关知识潜在并发症：气胸、肺不张、肺气肿、支气管扩张、慢性肺源性心脏病 执行治疗方案无效 不能掌握气雾剂使用方法有关焦虑：与反复哮喘发作和呼吸困难有关知识缺乏：缺乏预防哮喘发作的知识潜在并发症：自发性
26、气胸、呼吸衰竭、肺不张、肺气肿、支气管扩张、慢性肺源性心脏病,护理措施,1.环境与体位脱离过敏原（花草、地毯、皮毛、烟尘、尘埃等）提供安静、舒适、清洁的环境（50%60% 1822）根据病情提供舒适的体位，发作时端坐位,2.饮食护理提供清淡、易消化、足够热量的饮食避免硬、冷、油煎食物不宜食用鱼、虾、蟹等,护理措施,3.促进排痰，保持呼吸道通畅 蒸汽吸入、有效咳嗽、体位引流、吸痰、翻身、拍背每日饮水25003000ml,4.氧疗护理： 遵医嘱吸氧氧流量13L/min氧浓度 40%监测动脉血气,5.其他吸入药物后，特别是激素，要注意漱口，防止真菌感染避免使用可能诱发哮喘的药物（阿司匹林、吲哚美辛、
27、普萘洛尔）,6,慢性肺源性心脏病患者的护理,概述,慢性肺源性心脏病（chronic pulmonary heart disease）简称慢性肺心病，是由于肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，排除先天性心脏病和左心病变引起者。缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒是肺血管收缩和痉挛，其中缺氧是导致肺动脉高压形成最主要的原因,病因,临床表现代偿期,症状：咳嗽、咳痰、气促，活动后出现心悸、呼吸困难等，急性感染加重体征：发绀和肺气肿体征，偶有啰音、心音遥远、P2亢进、三尖瓣区闻及收缩期杂音和剑
28、突下心脏搏动,临床表现失代偿期,（1）呼吸衰竭症状 呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛失眠食欲下降白天嗜睡，夜间兴奋，甚至现表情淡漠神志恍惚谵妄等肺性脑病的表现体征 明显发绀，球结膜充血，水肿，严重时出现颅内压升高的表现，如视网膜血管扩张和视乳头水肿等，高碳酸血症者还有周围血管扩张症（皮肤潮红、多汗）,（2）心力衰竭症状 以右心衰竭为主，明显气促心悸食欲下降腹胀恶心、少尿等体征 发绀更明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音。肝大并有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，严重者可有腹水,临床表现,（3）并发症 肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、D
29、IC等，肺性脑病是慢性肺心病死亡的原因,辅助检查,血液检查 红细胞计数和血红蛋白可增高；全血粘度和血浆粘度常增加，并发感染时白细胞计数和中性粒细胞增加。部分患者可有肝、肾功能异常，以及电解质的紊乱血气分析 代偿期可出现低氧血症或高碳酸血症呼吸衰竭时PaO250mmHgX线检查 除肺、胸原有疾病及急性肺部感染特征外，尚有肺动脉高压征和右心室肥大的征象心电图检查 右心室肥大的改变，肺性P波,治疗原则治肺为本，治心为辅,急性加重期积极控制感染控制感染：是治疗肺心病的关键，院外感染多以革兰阳性菌为主，院内感染多以革兰阴性菌占多数。一般主张联合应用抗菌药物，并且根据药敏和痰培养结果选用抗生素控制心力衰竭
30、：肺心病使用利尿剂是以缓慢、小量、间歇为原则，但是注意大量脱水引发的痰液粘稠和电解质紊乱氧疗：氧疗能提高肺泡内氧分压，使PaO2升高，从而减轻组织损伤，恢复脏器功能；减轻呼吸做功，减少耗氧量；降低缺氧性肺动脉高压，减轻右心负荷。通常采用低浓度、低流量持续给氧，流量为12L/min,治疗原则治肺为本，治心为辅,4. 强心治疗：当感染控制和呼吸功能改善后，心衰控制不满意时，可加用强心药。因为心病患者长期处于缺氧状态，对洋地黄药物耐受性及低容易引起众多。故使用洋地黄类药物时，应以快速，小剂量原则，用药前积极纠正缺氧和低钾血症，用药过程中密切监测不良反应。5. 控制心律失常6. 抗凝治疗,缓解期原则上
31、采用中西医结合的综合措施，目的是增强免疫功能，去除诱因，减少或避免急性加重期的发生，使肺，心功能得到部分和全部恢复（打疫苗、家庭氧疗）,护理诊断,气体交换受损 与缺氧及二氧化碳潴留、肺血管阻力增加有关清理呼吸道无效 与呼吸道感染、痰量增多及粘稠有关活动无耐力 与心肺功能减退有关自理能力受限潜在并发症 肺性脑病体液过多 与心脏负荷增加、心肌收缩力下降、心排出量减少有关有皮肤完整性受损的危险 与水肿，长期卧床有关。营养失调：低于机体需要量 与呼吸困难，疲乏等引起食欲减退有关。睡眠形态紊乱潜在并发症：心律失常，休克，消化道出血。,护理措施,鼓励病人咳嗽，给予拍背，促进痰液排出，特别对体弱卧床的病人，
32、按时翻身，及时清除痰液。对神志不清者，可进行机械吸痰。经鼻导管持续低流量吸氧，浓度在25%29%，氧流量12L/min，必要时可通过面罩和呼吸机给氧，吸入的氧必须湿化，II呼衰患者禁止高浓度给氧有水肿的病人限制水、盐的摄入；准确记录24小时出入液量。按医嘱应用利尿药，尽可能白天应用，不免夜间因排尿频繁影响睡眠，注意观察水肿的变化，特别是下垂部位，有无并发压疮，做好皮肤护理。,4.改善营养状况，摄入高蛋白、高维生素、易消化、清淡饮食，必要时静脉补充维生素、氨基酸等5.鼓励病人进行腹式呼吸、缩唇呼吸等功能锻炼，加强呼吸肌肌力和耐力，进行有氧活动6.患者烦躁不安时，应警惕呼吸衰竭、电解质紊乱等情况发
33、生，切勿随意使用镇静睡眠药物，以免诱发或加重肺心脑病7.改善睡眠首先要保持安静、舒适的环境，避免强光和噪声，可进行缓慢深呼吸、温水洗脚等方法，促进睡眠,护理措施,健康教育,7,呼吸衰竭病人的护理,概 念,定义：是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下不能维持足够的气体交换，导致机体缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，导致低氧血症伴有（或不伴）有碳酸血症，并由此而产生一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症,客观指标：根据血气分析结果，海平面、静息状态下，呼吸空气条件下，PaO2 50mmHg（6.67KPa），并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低因素，即诊断呼吸衰竭,呼吸道
34、阻塞性疾病肺组织病变肺血管疾病胸廓胸膜病变神经系统及呼吸肌肉疾病,气管支气管炎症、痉挛、肿瘤、异物引起气道阻塞，或伴有通气/血流比例失调，发生缺氧和CO2潴留,77,病因,呼吸道阻塞性疾病肺组织病变肺血管疾病胸廓胸膜病变神经系统及呼吸肌肉疾病,肺炎、肺结核、肺气肿弥漫性肺纤维化、肺水肿ARDS、矽肺等，引起肺泡减少、有效弥散面积减少、肺顺应性减低，V/Q比例失调，导致缺氧或合并CO2潴留,78,病因,呼吸道阻塞性疾病肺组织病变肺血管疾病胸廓胸膜病变神经系统及呼吸肌肉疾病,肺动脉栓塞，引起通气/血流比例失调或部分静脉血未经氧合直接流入肺静脉，发生低氧血症,79,病因,呼吸道阻塞性疾病肺组织病变肺
35、血管疾病胸廓胸膜病变神经系统及呼吸肌肉疾病,胸廓外伤、畸形、手术创伤、气胸和胸腔积液，影响胸廓活动和肺脏扩张，导致通气减少及吸入气体分布不均，影响换气功能,80,病因,呼吸道阻塞性疾病肺组织病变肺血管疾病胸廓胸膜病变神经系统及呼吸肌肉疾病,脑血管病变、脑炎脑外伤、电击、药物中毒直接或间接抑制呼吸中枢；脊髓灰质炎、多发神经炎、重症肌无力导致呼吸肌无力或疲劳，引起通气不足,81,病因,分类,急性呼吸衰竭,病因,呼吸系统疾病 如严重呼吸系统感染、急性呼吸道梗阻性病变、重度和危重哮喘、各种原因引起的急性肺水肿、肺血管疾病、胸廓外伤或手术所损伤、自发性气胸和急剧增加的胸腔积液导致肺通气和换气功能障碍颅脑
36、病变 急性颅内感染、颅脑外伤、脑血管病变、（脑出血、脑梗死）等，直接或间接引起呼吸中枢抑制其他 脊髓灰质炎、重症肌无力、有机磷农药中毒及颈椎外伤等造成神经肌肉传导系统障碍引起通气不足,临床表现（急性呼吸衰竭的临床表现主要是低氧血症所致的呼吸困难和多脏器官功能障碍）,呼吸困难 呼吸困难是呼吸衰竭最早出现的症状，多数病人有明显的呼吸困难表现为频率、节率和幅度的改变。较早表现为呼吸频率增快，病重时多出现呼吸困难，呼吸肌活动增强，出现吸气性三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙）。中枢性疾病、中枢神经系统抑制药物所致的呼吸衰竭，表现为呼吸节律的改变，如潮式呼吸、比奥呼吸多等发绀 发绀是缺氧的典型表现。动脉
37、血氧饱和度低90%的时候，可在血流量较大的口唇，甲床等处出现发绀。发绀的程度与还原血红蛋白含量相关。严重休克等引起末梢循环障碍的病人，即使动脉血氧分压正常，也可以出现发绀，称为外周性发干；而真正由于动脉血氧饱和度降低，引起的发绀，称为中央兴发绀,3. 精神神经症状 急性缺氧可出现精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等嗜睡4. 循环系统症状 多数病人有心动过速，严重低氧血症者伴酸中毒者可引起心肌损伤，周围循环系统衰竭、血压下降、心率失常、脑血管扩张（波动性跳痛）、心搏停止5. 消化和泌尿系统症状 严重呼吸衰竭，对肝、肾功能都有影响。部分病人出现丙氨酸酰氨基转移酶与血浆尿素氮升高，因肠粘膜屏障功能损伤可导致
38、胃肠道粘膜充血水肿，糜烂、渗出和应急性溃疡，引起上消化道出血,临床表现,辅助检查,血气分析：是确定有无呼衰以及进行呼衰分型最有意义的指标（PaO250mmHg，为II型呼衰）肺功能检查：提示呼吸肌无力的原因和严重程度影像学检查分析呼衰的原因 X线胸片、胸部CT和放射性核素肺通气/灌注扫描,治疗原则,一、保持呼吸道通畅清除呼吸道分泌物及异物 昏迷病人用仰头提颏法打开气道缓解支气管痉挛：支气管舒张药 建立人工气道 简易人工气道、气管插管、气管切开（重建呼吸通道最有效的方式）,二、氧疗呼吸衰竭的氧疗原则在保证PaO2迅速提高到60 mmHg或SpO2达90以上的前提下，尽量降低吸氧浓度 型呼吸衰竭
39、高浓度吸氧，FiO2 35型呼吸衰竭 低浓度持续吸氧, FiO2：25-29（对于伴有高碳酸血症的急性呼吸衰竭，需要给予机械通气治疗）,治疗原则,治疗原则,三、增加通气量，减少CO2潴留1. 呼吸兴奋剂 前提：保持气道通畅适应症： 呼吸中枢抑制药物：尼可刹米 作用：呼吸中枢 呼吸频率、潮气量 禁忌症：换气功能障碍2. 机械通气（建立人工气道）,治疗原则,四. 纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱五. 合理使用利尿剂六. 对其他重要脏器功能的监测与支持,护理问题,护理措施,病情监测 危重病人应监测和呼吸、血压、心率及意识的变化，记录液体出入量遵遵医嘱采取各种对证症治疗配合，配合抢救保持呼吸道通畅，改善通
40、气及时清理痰液：清醒病人鼓励用力咳痰，对于痰粘稠患者，给予雾化稀释痰液，对于咳痰无力或昏迷病人给予定时协助翻身拍背，促进排痰，必要时可机械吸痰，保持呼吸道通畅遵医嘱应用支气管扩张剂 如氨茶碱对于危重患者和昏迷病人可气管插管或气管切开，使用机械通气,护理措施,3. 合理用氧适应证：呼吸衰竭病人PaO260mmHg目的：PaO260mmHg/Spo2达90%以上原则： I型呼吸衰竭：多为急性呼吸衰竭，应给予较高浓度（35%吸氧浓度50%）或高浓度（50%）氧气吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧疗后PaO2维持在接近正常范围。 II型呼吸衰竭：给予低流量（12L/min）、低浓度（35%）持续吸氧（15
41、h/d）。慢性呼吸衰竭，通常要求氧疗后 PaO2维持在60mmHg或SaO2在90%以上,护理措施,4. 用药护理遵医嘱使用抗生素控制呼吸道感染，使用期间注意有无变态反应和预防二重感染遵医嘱使用呼吸兴奋剂，如尼可刹米，洛贝林等，必须保证呼吸道通畅应用呼吸兴奋剂后，若出现颜面潮红，面部肌肉颤动，烦躁不安的情况等，提示兴奋剂过量，应减慢静滴速度和停用遵医嘱应用利尿剂，要注意电解质紊乱和快速脱水。若原有痰突然减少，常见于利尿剂使用过多，若快速利尿会导致分泌物干结，病情加重，痰栓堵塞小支气管等情况,8,呼吸窘迫综合征病人的护理,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指原心肺功能正常，由于肺内、外严重疾病而引
42、起肺微血管通透性增加，肺泡渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜形成，可伴有肺间质纤维化。临床表现为急性呼吸窘迫和顽固性低氧血症，病理生理改变以肺容积减少，肺顺顺应性降低和严重通气/血流比例失调为主,概述,临床表现,ARDS多于原发病起病后72h内发生，主要表现为严重低氧血症和急进性呼吸窘迫 1.原发病的临床表现 2.最早出现的症状是呼吸加快，并呈进行性加重的呼吸困难、发绀，病人常感到胸廓紧束、严重憋气，即呼吸窘迫，不能用通常的吸氧疗法改善 3.早期可无异常体征，中期可闻及细湿啰音，后期可闻及明显湿啰音及管状呼吸音,辅助检查,（1）动脉血气分析 典型改变：PaO2降低60mmHg氧合指数
43、：PaO2/FiO2 (200)正常为400500mmHg，诊断的必要条件,（2）X线胸片早期可无异常，典型改变为斑片状以至融合成大片状的浸润阴影，同肺水肿改变,治疗原则,纠正缺氧 迅速纠正缺氧是抢救最重要的措施。采取有效措施尽快提高PaO2，一般是要高浓度给氧（50%）PaO260mmHg和SaO290%轻症者使用面罩给氧，但多数病人需要使用机械通气机械通气 需尽早应用，目的是维持适当的气体交换，减少呼吸做功，改善呼吸窘迫，避免严重并发症。要点是机械通气治疗采用肺保护性通气策略，最主要措施呼气末正压通气（PEEP），小潮气量维持适当体液平衡 在血压稳定的前提下，出入液体量宜轻度负平衡（负50
44、0ml左右），可使用强效利尿剂，促进水肿消退；早期除非有低蛋白血症者，不宜输注胶体溶液；对于创伤失血过多患者最好使用新鲜血液；用库存血一周以上时，应加用微滤过滤器，防止发生微粒栓塞,护理措施,一般护理 安置病人于呼吸监护病房实施特别监护对神志清醒，使用呼吸机的患者注意心理支持通过鼻饲或静脉高营养，及时补充高热量、高蛋白、高脂肪遵医嘱输液维持适当的体液平衡，严格控制输液速度，防止因输液不当诱发或加重肺水肿加强皮肤和口腔护理，防止继发感染给氧护理 迅速纠正低氧血症是抢救急性呼吸窘迫综合征重要措施。遵医嘱给予高浓度（50%），高流量（46L/min）以提高氧分压，在治疗过程中注意湿化气道，防止气道粘膜干裂受损。注意氧疗效果和不良反应，防止发生氧中毒做好病情观察 观察生命体征和意识状况，尤其是呼吸困难和发绀的病情变化，注意每小时尿量，做好24小时出入量的计算，遵医嘱及时进行血气分析,Thank you for your attention,
