1、牙拔除术,2018.01.08| 王庆丰,课程描述,禁忌症拔牙器械的使用拔牙的基本步骤及注意事项各类牙拔除术牙拔除术的并发症及防治牙槽外科,禁忌症,心脏病：近期暂缓拔牙1）6个月内发生过心肌梗死；2）不稳定的或最近才开始的心绞痛；3）充血性心力衰竭；4）未控制的心律不齐；5）未控制的高血压心脏病。预防性使用抗生素是心瓣膜病（风湿性心脏病）患者接受口腔手术前所必须的。,禁忌症,高血压1）血压180/100mmHg2）高血压患者伴有头痛、头晕症状，暂缓拔牙3）高血压患者血压在既往最高水平，暂缓拔牙4）高血压患者血压近期波动较大，暂缓拔牙,禁忌症,血液病（1）贫血：下列情况可以拔牙1）血红蛋白在80
2、g/L以上，血细胞容积在30%以上2）年老或动脉硬化的，血红蛋白应在100g/L以上（2）白细胞减少症和粒细胞缺乏症以下情况暂缓拔牙1）中性粒细胞低于1109 /L（3）白血病1）慢性粒细胞性白血病病人经过治疗而处于稳定期者，必须拔牙的，应与专科医师合作2）急性白血病为拔牙禁忌症。,禁忌症,（4）出血性疾病1）原发性血小板减少性紫癜可拔除：血小板在50109/L以上的在预防出血及止血的情况下。最好是血小板在100109/L原发性血小板减少性紫癜急性期应禁止拔牙或暂缓拔牙。2）血友病血友病如必须拔牙，应补充凝血因子VIII。血浆因子VIII浓度提高到正常的30%时，可进行拔牙或小手术提高到正常的
3、60%时，可行较大手术。,造血系统疾病患者处理,控制原发病创伤小、彻底去除肉芽组织，拔牙后拉拢缝合牙龈，拔牙创填塞止血药物手术后抗感染长期抗凝药物治疗者不主张停止抗凝药物的治疗，术中术后仔细止血措施,禁忌症,糖尿病1）空腹血糖8.88mmol/L，可拔牙2）接受胰岛素治疗者，拔牙在早餐后12小时3）预防使用抗生素,禁忌症,甲状腺功能亢进1）脉搏50%，血肌酐132.6umol/L(1.5mg/dl)禁忌拔牙：肾衰或急性肾炎,禁忌症,肝炎1）急性肝炎期间不应拔牙；2）肝炎病员需拔牙时，术前应作凝血酶原时间检查。异常者应于术前23日开始，给予足量维生素K及C并给其他保肝药物；术后继续给予；术中还应
4、加用止血药物。,禁忌症,感染急性期1）可拔除：如感染是牙源性的，已控制局限，拔牙有利于去除病灶和引流，为发生全身并发症，且易于拔除的牙，可在有效的抗生素控制下拔除。2）拔牙禁忌症或暂缓拔牙：1）复杂阻生牙拔除2）腐败坏死性龈炎、急性传染性口炎,禁忌症,月经期1）可拔除：简单牙可以拔除，应防止出血2）拔牙禁忌症或暂缓拔牙：可能发生代偿性出血，一般认为应暂缓拔牙。,禁忌症,恶性肿瘤1）可拔除：放射治疗前，位于照射部位的患牙，应在放射治疗前至少710d拔除或完成治疗。2）拔牙禁忌证或暂缓拔牙：1）如牙位于恶性肿瘤中或已被肿瘤累及，单纯拔牙可能激惹肿瘤并引起扩散，应视为禁忌。2）对位于放疗区内的患牙拔
5、除，应持慎重态度。3）在放疗后35年内不应拔牙，否则可引起放射性骨坏死。,术前准备,病人体位1.上颌牙：地平面45，患者上颌与术者肩部在同一水平2.下颌牙：地平面平行，与术者肘关节平齐或下颌略低。3.术者位于患者右前、反握牙钳位于右后方。4.患者取下所配带的可摘义齿等,术前准备,牙挺的工作原理杠杆、轮轴、楔原理,术前准备,牙挺的使用注意事项1.绝不能以邻牙作支点，除非邻牙亦需同时拔除。2.除拔除阻生牙或颊侧需去骨者外，龈缘水平处的颊侧骨不应作为支点。3.龈缘水平处的舌侧骨板，也不应作为支点。4.必须以手指保护，以防牙挺滑脱。5.用力必须有控制，挺刃的用力方向必须正确牙钳的放置要求1.钳喙长轴与
6、牙长轴平行2.钳喙尽量向下放至牙颈部3.钳喙弧面与牙面紧贴,拔牙基本步骤,1.分离牙龈2.挺松牙齿3.安放拔牙钳4.患牙脱位5.拔除牙的检查及拔牙创的处理6.拔牙后注意事项,拔牙基本步骤,1.分离牙龈核对患牙、分离至牙槽嵴顶，防止牙龈撕裂，先唇舌侧后邻面,拔牙基本步骤,2.挺松牙齿1）放置位置：近中颊侧牙槽骨舌侧原则不安放邻牙不能作为支点2）三种力学交替使用左手保护用力控制,拔牙基本步骤,3.安放牙钳1）必须正确选用拔牙钳。2）钳喙的长轴必须与牙长轴平行。安放时，钳喙应紧贴牙面滑入牙颈部。3）钳喙的位置必须在牙根部，并尽可能插向根方，而不是置于牙冠釉质上。4）肯定钳喙未侵犯邻牙，预防邻牙损伤。
7、5）再次核对牙位，以免发生错误。,拔牙基本步骤,4.患牙脱位1）摇动：扩大牙槽窝，忌暴力。先向唇、颊、后舌、腭。2）扭转：适用于上颌123。3）牵引脱位：最后步骤，阻力最小。交替使用上述方式。注意对邻牙及对（牙合）牙保护多个牙：从最后牙位开始、先难后易；上下颌牙同时拔，先下后上。,拔牙基本步骤,拔牙后检查与拔牙创处理1.牙脱位后检查牙根是否完整2.断根的诊断：声音、平整光亮、X线片3.刮牙槽窝，去除炎症肉芽4.牙槽窝复位5.去除过高的牙槽中隔、骨嵴,拔牙基本步骤,拔牙后注意事项1.纱布30min2.2h后进食，温软为主3.24h内禁漱口、刷牙4.勿用舌或尖物刺激创面，避免反复吮吸5.24h内唾
8、液中有血丝为正常，如吐出新鲜血应就诊6.12d内避免剧烈运动7.7d后拆线8.体质差，创伤大，感染创，抗生素,拔牙基本步骤,各类牙拔除术可使用旋转力：1.最适合：上颌1；2.扭转幅度要小：上颌2、3，下颌3、4；禁止用旋转力：上颌4、5，下颌1、2，上下颌磨牙；使用牵引力脱位：上下颌磨牙。乳牙拔牙创禁忌搔刮以免损伤恒牙胚。,拔牙基本步骤,牙根拔除术原则：断根应取出，5mm无炎症可不取（本科教材）。根钳拔除法断根在牙颈部以上，高于牙槽窝高位断根牙挺取根法从高侧开始，牙挺必须在牙槽骨和牙根之间,拔牙基本步骤,多根牙牙根拔除用丁字挺或三角挺取出，适用于一根取出，其余牙根余留。分根取根法适用多根牙断根
9、在根分叉以上，先分根再分别取出。注意点1）视野清晰；2）上颌4567应避免进入上颌窦；3）下颌67应避免误入到下牙槽N管。,拔牙基本步骤,翻瓣去骨取根法注意点：该方法非首选：损伤大；牙槽骨缺损多，切透骨膜；不超过前庭沟，不能在牙龈乳头做纵切口，避免破坏乳头形态,拔牙基本步骤,阻生牙拔除术定义：邻牙、骨、软组织障碍萌出困难，下8上8上3。拔除阻生牙适应证：1.预防第二磨牙牙周破坏；2.预防龋病；3.预防冠周炎；4.预防邻牙牙根吸收。 5.预防牙源性囊肿及肿瘤发生 6.预防发生疼痛 7.预防牙列拥挤,拔牙基本步骤,下颌阻生牙临床分类1.根据下颌7与下颌升支的距离2.根据牙的萌出程度分为高、中、低位
10、3.根据与下颌7的牙体长轴,拔牙基本步骤,阻力分析与手术设计1.阻力分析,2.手术设计1）软组织阻力-切开翻瓣法2）骨组织阻力-去骨法3）邻牙阻力-阻生牙磨开法、阻生牙劈开法,拔牙基本步骤,拔牙创的愈合1.血凝块形成：拔牙后1530min作用2.血块机化：拔牙后数小时，24h成纤维细胞长入，1w后有肉芽组织形成。3.拔牙后34d上皮自牙龈缘向血凝块表面生长4.骨组织修复1）术后3天牙槽突改建2）3个月后才能完全形成骨组织,拔牙基本步骤,牙拔除术的并发症及防治术中并发症1.晕厥：参照麻醉2.牙折断 1）钳喙安放时未与牙长轴平行； 2）牙冠有广泛龋坏或死髓牙； 3）牙根外形变异； 4）周围骨质因各
11、种原因而过度致密或与牙根粘连； 5）拔牙时用力不当，用力的方向错误或因使用暴力所致。 3.软组织损伤牙龈分离不彻底，牙挺无保护牙龈撕裂是术后出血的主要原因 4.骨组织损伤牙槽突骨折，下颌骨骨折,拔牙基本步骤,牙拔除术的并发症及防治术中并发症5.邻牙、对颌牙损伤1）邻牙损伤是由于牙钳的钳喙过宽2）安放牙钳未与牙长轴一致3）牙挺使用不当，以邻牙作支点造成4）对颌牙常因牙钳撞击而损伤，易发生于拔除下颌前牙时6.神经损伤下牙槽神经损伤主要是拔下颌阻生牙引起7.颞下颌关节损伤操作时间长、用力不当、习惯性脱位8.断根移位进入下颌管、舌下间隙、下颌下间隙、上颌窦,拔牙基本步骤,牙拔除术的并发症及防治术中并发
12、症9.口腔上颌窦交通口腔与上颌窦相通的临床表现1）从口腔创面探入深且为空腔2）捏紧鼻鼓气口腔内有气流感3）饮水使鼻腔时内有水溢出4）X线片口腔与上颌窦相通的处理1.保护好血凝块 二周内不能鼓气2.鼻腔内滴呋麻3.小穿孔（2mm）常规处理中穿孔（26mm）两侧牙龈拉拢缝合大穿孔（7mm）邻近组织瓣关闭创口,拔牙基本步骤,拔牙术后并发症拔牙后出血原因：全身性（血液性疾病）局部性：最常见1.残留肉芽或异物2.软组织损伤3.血块保护不当，小动脉出血4.感染，继发性出血5.偶见血管瘤处理：1.局麻下刮除血凝块、肉芽2.牙槽骨复位、牙龈拉拢缝合3.碘仿纱条填塞、止血药物应用 4.抗感染,拔牙基本步骤,干槽
13、症（重点）组织病理学表现为牙槽骨壁的骨炎或局限性骨髓炎病因：创伤大，感染，抵抗力低临床表现：腐败型，非腐败型1.剧烈疼痛，拔牙后34d2.创面内空虚、无血凝块，暗灰色，假膜覆盖3.腐败坏死物，臭味（腐败型）4.骨壁触痛明显，淋巴结肿大，低热治疗原则： 1.止痛，清创消除感染，隔离2.3%双氧水清创彻底3.填塞碘仿纱条10天预防：减少损伤，缩小创面,术前准备,病人体位1.上颌牙：地平面45，患者上颌与术者肩部在同一水平2.下颌牙：地平面平行，与术者肘关节平齐或下颌略低。3.术者位于患者右前、反握牙钳位于右后方。4.患者取下所配带的可摘义齿等,牙槽外科,牙槽突修整术1.拔牙后1个月2.牙槽嵴顶上的横切口应偏向唇颊侧3.勿越过口腔前庭沟4.尽量不降低牙槽嵴高度，并保持牙槽突顶的圆弧状外形5.术后一周拆线,牙槽外科,系带修整术舌系带修整术临床表现：1.发音不清，特别是卷舌音和舌腭音2.伸舌困难，呈双舌尖或称W形手术原则1.手术年龄：2岁为宜2.手术原则：横形切断、纵形缝合,牙槽外科,牙移植术1.自体牙移植术，2.异体牙移植术牙再植术牙再植术是将因种种原因脱位的牙经处理后，原位植入牙槽窝内牙再植后的愈合有三种方式：牙周膜愈合（最佳）、骨性愈合和纤维性愈合。再植牙成功的判断标准：疼痛消失，无感染，不松动，牙功能正常，牙龈附着正常。X线片示牙根无异常透射影。行使功能达5年以上，即为成功。,
