1、慢性腰痛临床分型及针对性治慢性腰痛临床分型及针对性治疗疗北京积水潭医院康复科北京积水潭医院康复科郭险峰郭险峰n 腰痛是一组彼此有内在关联的病理变化的外在表现。在不同的患者中，其核心病理变化可有很大不同，但外在表现均为疼痛。n 临床医生通过系统询问病史、体格检查、阅读影像学资料以及试验性治疗，可初步推测出腰痛内在的病理变化过程，据此制定治疗方案，根据治疗效果反过来验证诊断正确与否。n 腰痛的康复主要采用运动训练、生活指导、物理因子治疗、药物治疗与矫形器治疗。 疼痛的特点疼痛的特点n 疼痛的本质：伤害性刺激被感受器感知、疼痛的本质：伤害性刺激被感受器感知、上传到大脑，为大脑认知并伴随情绪改变上传到
2、大脑，为大脑认知并伴随情绪改变n 骨科疼痛：多数位于关节周围区域，劳累骨科疼痛：多数位于关节周围区域，劳累后加重，休息可减轻后加重，休息可减轻n 活动产生对关节的负荷，当关节及周围组活动产生对关节的负荷，当关节及周围组织无法应对这种负荷时，组织受到伤害，织无法应对这种负荷时，组织受到伤害，就可能产生疼痛就可能产生疼痛可能导致腰痛的四个环节可能导致腰痛的四个环节n 腰部组织结构的损伤及继发的病理变化腰部组织结构的损伤及继发的病理变化n 感觉传入系统的病理改变：复杂性局部疼感觉传入系统的病理改变：复杂性局部疼痛综合征（痛综合征（ CRPS）、神经病理性疼痛如截）、神经病理性疼痛如截瘫神经痛瘫神经痛
3、n 大脑认知的改变大脑认知的改变n 情绪改变：焦虑与抑郁情绪改变：焦虑与抑郁损伤破坏模式损伤破坏模式n 身体承受高的负荷就会导致脊柱组织的某种形式身体承受高的负荷就会导致脊柱组织的某种形式的损伤，而进一步负荷就会导致进一步的损伤，的损伤，而进一步负荷就会导致进一步的损伤，无论是短时间内发生的超过极限的负荷，还是一无论是短时间内发生的超过极限的负荷，还是一定强度的循环负荷长时间作用于脊柱组织，就会定强度的循环负荷长时间作用于脊柱组织，就会导致损伤，导致损伤，n 如果持续的损伤超过修复能力（修复能力往往因如果持续的损伤超过修复能力（修复能力往往因各种原因而受到抑制），就出现慢性的损伤和慢各种原因而
4、受到抑制），就出现慢性的损伤和慢性疼痛性疼痛慢性腰痛的原因慢性腰痛的原因n 腰部承受的负荷超过上限：长期保持一个姿势（出租车司腰部承受的负荷超过上限：长期保持一个姿势（出租车司机）、过度负荷（搬运工）、身体姿势异常（平足）、急机）、过度负荷（搬运工）、身体姿势异常（平足）、急性扭伤；过度休息导致肌肉、软骨萎缩性扭伤；过度休息导致肌肉、软骨萎缩n 遗传因素：组织较脆弱、修复能力缓慢、结构发育异常遗传因素：组织较脆弱、修复能力缓慢、结构发育异常n 腰部多裂肌功能下降腰部多裂肌功能下降n 衰老：软骨、椎间盘的退化衰老：软骨、椎间盘的退化“ U”型关系型关系n 大量的流行病学调查表明，这样简单、直观、
5、符大量的流行病学调查表明，这样简单、直观、符合逻辑的模型并不足以解释现在所观察到的现象合逻辑的模型并不足以解释现在所观察到的现象n 更准确的一个模型提出了更准确的一个模型提出了 “U”型关系，即长时间的型关系，即长时间的低负荷（如长时间卧床休息）会导致组织的退化低负荷（如长时间卧床休息）会导致组织的退化及营养不良（尤其是椎间盘、软骨等内部无血管及营养不良（尤其是椎间盘、软骨等内部无血管的组织），而过高的符合会导致劳损。的组织），而过高的符合会导致劳损。n 在在 “U”的底部，适当的负荷促使组织通过适应性生的底部，适当的负荷促使组织通过适应性生长变得更为强壮。长变得更为强壮。n 在在 “U”两端
6、，正常组织应对过高的负荷或脆弱的组两端，正常组织应对过高的负荷或脆弱的组织应对正常的负荷，都可能产生损伤织应对正常的负荷，都可能产生损伤社会心理模式社会心理模式n 但是，这一模型也仅仅是一种理论上的近似推测，与现实但是，这一模型也仅仅是一种理论上的近似推测，与现实中复杂的临床表现之间有着巨大的差距。毫无疑问的是，中复杂的临床表现之间有着巨大的差距。毫无疑问的是，损伤和疼痛之间的联系是复杂的，目前任何机械模型都不损伤和疼痛之间的联系是复杂的，目前任何机械模型都不足以完全解释腰痛这一主观感受及患者的疼痛行为的许多足以完全解释腰痛这一主观感受及患者的疼痛行为的许多方面的问题方面的问题n 一些学者提出
7、生物社会心理模型来填补以上模型的缺陷。一些学者提出生物社会心理模型来填补以上模型的缺陷。它认为，腰部疾患的部分原因源于脊柱组织的损害，但急它认为，腰部疾患的部分原因源于脊柱组织的损害，但急性的损伤应该被身体组织逐渐修复，其临床表现就是疼痛性的损伤应该被身体组织逐渐修复，其临床表现就是疼痛的逐渐缓解并最终消失。慢性腰痛长期存在这一事实，提的逐渐缓解并最终消失。慢性腰痛长期存在这一事实，提示存在导致恢复功能出现障碍的因素示存在导致恢复功能出现障碍的因素n 最有希望的解释是社会心理因素最有希望的解释是社会心理因素第一节第一节 腰部的生物力学腰部的生物力学n 【力】是作用在身体上使之产生位移或变形的作
8、用。它是【力】是作用在身体上使之产生位移或变形的作用。它是一个矢量，有大小和方向。力的单位是牛顿，大约一个矢量，有大小和方向。力的单位是牛顿，大约9.8N=1kg。如果压缩物体则为压力，拉开物体则为张力。如果压缩物体则为压力，拉开物体则为张力，既不压缩也不拉开而使物体变形者为剪力。一个力可以，既不压缩也不拉开而使物体变形者为剪力。一个力可以应用两个分力来表示，这两个力通常互相作用为直角应用两个分力来表示，这两个力通常互相作用为直角n 【应力】就是负荷强度，等于作用于单位面积上的力。【应力】就是负荷强度，等于作用于单位面积上的力。n 【弯曲力矩】这是测试作用在物体上力的弯曲作用的指标【弯曲力矩】这是测试作用在物体上力的弯曲作用的指标。它等于力的大小与力和选定的旋转中心之间的力臂的乘。它等于力的大小与力和选定的旋转中心之间的力臂的乘积，因此它的单位是牛顿米积，因此它的单位是牛顿米n 【损伤】可以定义为对形变抵抗能力的永久的损害【损伤】可以定义为对形变抵抗能力的永久的损害
