1、第十三章抗帕金森病药和治疗阿尔茨海默病药,2,2018/7/12,第一节 抗帕金森病药,3,2018/7/12,概念：帕金森病 (PD）震颤麻痹 是一种以进行性锥体外系功能障碍为主要表现的中枢神经系统退行性疾病（为慢性疾病）,由英国人James Parkinson首次描述。 属锥体外系疾病。,在1996年亚特兰大奥运会上，当患有帕金森症的拳坛传奇人物穆罕默德阿里颤抖地接过火炬时，全世界人都能看到他因为病痛而止不住抖动的双手。在圣火映照下，尽管阿里行动迟缓、双手颤抖，但他的面孔显得无比坚毅，充满了感染力，那一刻成为奥运会史上最感人的镜头之一拳王阿里在老年时期所患的就是帕金森氏病,阿里与帕金森病,
2、邓小平与帕金森病,一代伟人邓小平终因在患帕金森病晚期，并发肺部感染，呼吸循环功能衰竭，抢救无效而离开人世。根据医生解释，他的心脏健康，肝脾也好，没有老年人常见的糖尿病或者前列腺炎，致命的问题发生在神经系统，这在医学上叫做“帕金森综合症”，是一种没有办法根治的疾病。,PD四组征候群 静止性震颤 肌肉僵直 ：肌张力增强 运动困难、面具脸 运动障碍 姿势异常,4. 帕金森病的病因学说,4.1 多巴胺缺失学说 PD是由于纹状体内多巴胺(DA)减少所致，而纹状体内DA的减少主要是由于黑质受损变性所致。,黑质,多巴胺能神经,纹状体,脊髓前角运动神经元,尾核,胆碱 能神经,壳核,（+）,脊髓前角运动神经元,
3、黑质病变,多巴胺合成,多巴胺能神经功能,胆碱能神经功能相对,帕金森病运动障碍,(-),多巴胺神经增强药,多巴胺神经功能,乙酰胆碱神经功能,帕金森病：锥体外系统（黑质纹状体）多巴胺/乙酰胆碱神经功能失调,中枢抗胆碱药物,4.2 氧化应激-自由基学说,氧化应激-自由基学说 即DA氧化代谢过程中产生H2O2和超氧阴离子（O 2 -.）, 在黑质部位Fe3+催化下生成O2+ 和OH- 两种自由基；而此时黑质线粒体中复合物I （Complex I）活性降低，抗氧化物（尤以谷胱甘肽）消失，无法清除自由基。自由基通过氧化神经膜类脂，破坏DA神经细胞膜功能或直接破坏细胞DNA，最终导致神经元变性。,以上氧化应
4、激自由基学说，又启发另一种新的治疗思路，抗氧化治疗。即采用MAO-BI和维生素E等抗氧化药物治疗早期PD作为首选治疗方案，以保护神经细胞，延缓PD病变进程；在病人病情许可的前题下，应尽量延缓使用左旋多巴的时间。或者采用MAO-BI、抗氧化剂（VitE）与左旋多巴合用以减少左旋多巴的用量。这是PD治疗上一次较大的进展和传统观念的转变。,新的治疗思路,药物：1.多巴胺前体药物（左旋多巴）2.外周多巴脱羧酶抑制药（卡比多巴和苄丝肼）3.多巴胺能神经递质促释药（金刚烷胺）4.多巴胺受体激动剂（溴隐亭）5.单胺氧化酶抑制药（司来吉兰）等。,一、中枢多巴胺神经增强药,1.多巴胺前体药物,左旋多巴 （ LD
5、OPA ）,由酪氨酸合成儿茶酚胺的中间物 ，即DA的前体。,【体内过程】 吸收：口服 小肠 迅速吸收,0.52h达峰值， 影响因素：胃排空速度、胃pH值、高蛋白食物 排泄： 肾脏,左旋多巴 （L-dopa）,【体内过程特点与药理作用的关系】,【药理作用与临床应用】,1.抗帕金森氏病 ： 通过血脑屏障被黑质多巴胺能神经元摄取， 脱羧为 DA ，补充递质。,特点 轻症较好，重症较差。 肌肉僵直、运动困难好，震颤差。 起效慢 （23周） ，最大疗效16个月； 疗效逐渐下降，35年疗效不显著，药效消失。 但对氯丙嗪引起的锥体外系反应无效。 原因：氯丙嗪阻断 DA 受体。,【药理作用与临床应用】,预防：
6、同时服用安托卡朋（COMT抑制药）, 伪递质学说： 肝昏迷病人，由于肝功能障碍，血中苯乙胺、酪胺升高，在神经细胞内经-羟化酶作用生成苯乙醇胺和章胺（伪递质），妨碍神经系统的正常功能。,2治疗肝昏迷,治疗作用：左旋多巴在体内（特别在脑内）转变成去甲肾上腺素，恢复正常的神经活动，从而使肝昏迷患者意识苏醒。 效果：能使肝昏迷患者的意识从昏迷转变为清，但不能改善肝功能，故不能根治。,2治疗肝昏迷,大多是由于左旋多巴在体内生成DA所致。1、早期反应 胃肠道反应 厌食、恶心、呕吐、腹部不适。 原因：DA直接刺激胃肠道和兴奋延脑呕吐中枢的D2受体。 防治和处理： D2-R阻断药多潘立酮可消除恶心，呕吐。 A
7、ADC抑制药卡比多巴可预防。,【不良反应】, 心血管反应 体位性低血压反应，表现头晕，偶见晕厥。原因： DA作用于交感神经末梢反馈性抑制NE释放。 DA作用于血管壁的DA受体，舒张血管。 心律失常，少数患者。 原因： DA兴奋心脏1受体所。 有效药： 受体阻断药。,2、长期反应（1）运动过多症：面部肌群、手足、躯体不自主异常运动。服用2年以上者，发生率：90。 原因：服用大量LDOPA后， DA 受体过度兴奋。 治疗：DA 受体拮抗药左旋千金藤啶碱可减轻不自主运动。,【不良反应】,【不良反应】,（2）症状波动：服用35年后，4080出现症状波动：“开关现象。 原因：与PD的发展导致DA 的贮存
8、能力下降有关。 治疗： LDOPA/氨基酸脱羧酶抑制药缓释剂等。,即病人突然多动不安（开），而后又出现肌强直运动不能（关），两种现象可交替出现，严重妨碍患者的日常活动。,【不良反应】,（3）精神症状 ：1015出现精神错乱，表现：失眠、焦虑、恶梦、狂躁、梦幻、幻觉、幻视或抑郁症。 原因：与DA过度兴奋中脑一边缘系统DA受体有关。 治疗：非经典安定剂氯氮平。,26,2018/7/12,氨基酸脱羧酶（ADDC）抑制药 卡比多巴、苄丝肼单胺氧化酶B（MAO-B）抑制剂 司来吉兰儿茶酚氧位甲基转移酶（COMT)抑制药 硝替卡朋、托卡朋、恩他卡朋,（二）左旋多巴的增效药,卡比多巴 、苄丝肼,氨基酸脱羧酶
9、（ADDC）抑制药,帮你赚钱,外周氨基酸脱羧酶抑制剂，不能进入中枢，可抑制外周的左旋多巴转化为多巴胺，使进入中枢神经系统的左旋多巴增加,卡比多巴 、苄丝肼,与左旋多巴合用意义： 1.提高脑内多巴胺的浓度； 2.减少左旋多巴的用量，减少75%； 3.增强L-多巴的治疗作用； 4.减轻外周不良反应。,氨基酸脱羧酶（ADDC）抑制药,心宁美（ 信尼麦） 左旋多巴：卡比多巴=10：1（100mg：10mg）美多巴 左旋多巴：苄丝肼=41（100mg25mg）,【复方制剂】,30,2018/7/12,司来吉兰为你省钱是抗氧化剂，阻滞DA过多氧化应激过程中OH自由基的形成，保护DA神经元，延缓PD病情发展
10、。尤其与维生素E合用有望成为早期PD首选药。与左旋多巴合用，可减少后者的剂量和副作用，使左旋多巴的“开-关”现象消失。,单胺氧化酶B抑制药（MAOBI）,(三) 促多巴胺释放药,金刚烷胺 (amantadine),作用机制： 促进 LDOPA进入脑循环 促使多巴胺能神经元释放多巴胺 抑制多巴胺的再摄取 直接激动多巴胺受体,特点： 作用强度弱于左旋多巴，强于中枢抗胆减药。 起效快、维持时间短，用药数天即可获最大疗效。 与左旋多巴合用可增强疗效，降低不良反应,(三) 促多巴胺释放药,金刚烷胺,1、PD：直接激动黑质-纹状体的D2受体，与L-多巴合用减少后者用量，减少症状波动。,(四) 多巴胺受体激
11、动药,【药理作用及应用】,溴隐亭 为半合成的麦角生物碱,2、治疗泌乳闭经综合征：激动垂体D2受体，抑制催乳素分泌 3、治疗肢端肥大症：激动垂体D2受体， 抑制生长激素分泌,(四) 多巴胺受体激动药,【药理作用及应用】,溴隐亭 为半合成的麦角生物碱,二、抗胆碱药（中枢性抗胆碱药）,苯海索 曾经辉煌过，现已退居二线【药理作用】 拮抗中枢黑质-纹状体通路的Ach作用。,【特点】 作用弱于阿托品、左旋多巴及金刚烷胺； 对震颤疗效较好，对僵直及运动迟缓较差； 对抗精神病药所致的帕金森氏综合征有效； 用于早期、轻症患者效果好； 不良反应比阿托品弱，但仍有口干、散瞳、 尿渚留等。,二、抗胆碱药（中枢性抗胆碱
12、药）,帕金森病药物治疗临床评价, 帕金森病病因及发病机制的研究正在发展，目前尚无预防或根治此病的公认办法，上述各种治疗思路各有依据，各种药物治疗虽都可能使病人症状在一定时间内获得一定程度的好转，但几乎皆不可能阻止本病的自然发展。, 长期应用左旋多巴类药，特别在剂量过大时，脑内DA升高，在MAOB催化下，产生自由基，是增加或加重神经元变性，导致本品久用后疗效渐减的促成因素之一。所以，近年来神经科临床医师中有人主张，在病人病情允许的条件下宜尽量推迟开始应用左旋多巴的时间，在应用中应注意掌握剂量、疗效与不良反应之间的关系，达到一定程度的疗效即可，不宜追求所谓“最大疗效”，更严防超量。,帕金森病药物治
13、疗临床评价, 抗氧化治疗虽然提出了保护神经细胞，延缓疾病进展的目的，但经验尚待总结确认。医生必须根据病人病情选择药物，并随时调整。,1. 试述左旋多巴的体内过程及治疗帕金森病时药 物 联合应用的药理学基础。,思 考 题,2.试分析L-多巴治疗震颤麻痹的利与弊 。,3. 试分析抗震颤麻痹药合用的效果及注意事项: L-多巴与外周多巴脱羧酶抑制剂合用 L-多巴与溴隐停合用 L-多巴与MAO-B合用 L-多巴与中枢性抗Ach药合用,1左旋多巴属于（ ） A抗胆碱药B多巴胺受体激动药 C促多巴胺释放药 D多巴胺前体药物 E胆碱酯酶抑制药2.左旋多巴治疗帕金森病的机制是（ ） A激动中枢胆碱受体 B.补充
14、纹状体中DA的不足C减少NE的再摄取 D抑制脑内DA的降解 E阻断DA受体,D,B,3.下列哪项不是左旋多巴治疗帕金森病的特点 A长期用药疗效下降 B可用于各种类型PD人 C卡比多巴可增强其疗效 D对肌肉僵直疗效差 E对震颤疗效差4.左旋多巴治疗帕金森病初期最常见的不良反应是（） A过敏反应 B胃肠道反应 C直立性低血压 D运动障碍 E精神障碍,D,B,5.用左旋多巴治疗帕金森病时，应与下列何药合用 A维生素B6 B多巴 C氯丙嗪 D卡比多巴 E多巴胺6.卡比多巴与左旋多巴合用的理由是（ ） A使进入中枢神经系统的左旋多巴增加 B减慢左旋多巴由肾脏排泄 C直接激动多巴胺受体 D抑制多巴胺的再摄取 E加速左旋多巴吸收,D,A,7.卡比多巴的作用机制是（ ） A激动中枢DA受体 B抑制外周多巴脱羧酶活性 C阻断中枢M受体 D抑制多巴胺的代谢 E使多巴胺受体增敏8.苯海索治疗帕金森病的作用机制是（ ）A.促多巴胺释放 B.激动D2受体C.抑制胆碱酯酶 D.阻断中枢M胆碱受体 E.抑制氨基酸脱羧酶,B,D,45,2018/7/12,Thanks!,
