1、脑卒中与血脂,昆山市第一人民医院李巧,脑卒中,脑卒中是脑中风的学名，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病，又叫脑血管意外。是指在脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍。临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征。以猝然昏倒、不省人事或突然发生口眼歪斜、半身不遂、舌强言蹇、智力障碍为主要特征。脑卒中包括缺血性脑卒中（短暂性脑缺血发作、动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞、腔隙性脑梗塞和脑栓塞）、出血性脑卒中（脑出血和蛛网膜下腔出血）、高血压脑病和血管性痴呆四大类。,脑卒中的流行趋势,在世界上是造成死亡的第二因素高发病率：180/10万 高死亡率：120
2、/10万高致残率：70-80% 中度致残率：40%以上,危险因素,可预防的 不可预防的1.高血压 1.年龄2.脂代谢异常 2.性别3.糖代谢异常 3.家族史4.吸烟5.睡眠呼吸障碍6.高同型半胱氨酸,血脂是什么？,血脂是血中所含脂质的总称，其中只要包括胆固醇和甘油三脂。胆固醇和甘油三酯都是不溶于水的，它们必须被能溶于水的磷脂和蛋白质包裹才能存在于血液中，并在血中循环运输。（就好比不会游泳的人坐在床上，就可以在江河中来去自如）。胆固醇、甘油三酯、磷脂和不同的蛋白质组合在一起，形成溶于水的复合物，叫“脂蛋白”。脂蛋白中所含蛋白的种类和数目、胆固醇和甘油三酯的多少决定其重量。血液中的脂蛋白也有不同。
3、-密度高、颗粒小的部分称为高密度脂蛋白。-密度低，颗粒大的部分称为低密度脂蛋白来源：大部分胆固醇是人体自身合成，少部分是从饮食中获得的。甘油三酯恰恰相反，大部分是从饮食中获得的，少部分是人体自身合成的。,血脂异常的分类 起因分类：原发性高脂血症、继发性高脂血症；表型分类：高胆固醇血症 高甘油三脂血脂 混合型高脂血症； 低高密度脂蛋白血症基因分类：家族性高胆固醇血症 家族性载脂蛋白B缺陷症 家族性混合型高脂血症 家族性异常脂蛋白血症 家族性高甘油三酯血症 多基因家族性高胆固醇血症 家族性脂蛋白（）过多血症,血脂异常的诊断与鉴别诊断,血脂项目mmol/L (mg/dl) TC LDL-C HDL-
4、C TG合适范围 5.18(200) 3.37(130) 1.04(40) 1.70(150)边缘升高 5.18-6.19 3.37-4.12 1.70-2.25 (200-239) (130-159) (150-199)升高 6.22 4.14 1.55 2.26 (240) (160) (60) (200)降低 1.04 (40),哪些人易得高血脂？ 有高血脂家族史者；体型肥胖者；中老年人； 长期高糖饮食者；长期吸烟、酗酒者； 习惯于静坐的人；生活无规律、情绪易激动、精神处于紧张状态者； 肝肾疾病、糖尿病、高血压等疾病者。,高脂血症与脑卒中密切相关,血脂异常主要影响较大的血管，动脉粥样硬化
5、的发展与血总胆固醇、甘油三酯、LDLC及载脂蛋白的升高以及HDL-C、载脂蛋白AI降低有关。,血脂异常引起动脉粥样硬化的发生机制 ：脂质浸润学说:尽管动脉粥样硬化的发病机制还不十分清楚，但脂质浸润学说是比较早得到公认的学说之一。它认为动脉粥样硬化病变主要是因血浆脂质水平升高所引起。促使大量脂质尤其是胆固醇进入动脉壁，并在局部沉积聚集，引起局部巨噬细胞和平滑肌细胞集结，这些细胞吞噬脂质后形成泡沫细胞；同时细胞合成间质增多，血管内膜增厚导致动脉粥样硬化病变形成。,脂质浸润学说具有比较坚实的科学依据：血脂水平与动脉粥样硬化发病率呈正相关，降低血浆胆固醇浓度可明显降低冠状动脉粥样硬化发病率和严重程度。
6、放射性核素标记实验证实动脉壁内的脂质来自血液。动脉粥样斑块内存在大量脂质，尤其是胆固醇酯，泡沫细胞中堆积的也主要是胆固醇酯。高脂、高胆固醇饲料喂养动物均可引发类似人类动脉粥样硬化的病变家族性高胆固醇血症患者仅仅由于细胞表面低密度脂蛋白受体功能缺陷导致血浆胆固醇水平极度升高，就使患者早年发生动脉粥样硬化，有力地证明高脂血症在动脉粥样硬化发生中的重要地位。,研究发现：颈动脉造影证实的121例颈动脉分叉处狭窄病人，HDLC水平显著降低，且动脉狭窄程度与总胆固醇（TC）/HDLC比率呈正相关，与血清HDLC呈负相关。 研究证明:颈动脉粥样硬化患者LDLC增高程度比载脂蛋白B显著，指出LDLC是粥样硬化
7、早期阶段的最主要的脂类因素，而甘油三酯的代谢及其对LDL和HDL的影响与以后粥样硬化过程有关。 已有证据表明血浆LDLC的降低可引起冠状动脉、股动脉及颈动脉粥样硬化进展减退甚至消退;同时降低心肌梗死、脑血管病的发生率及病死率。最近认为其机制是血浆胆固醇降低引起富含脂质及薄的纤维中斑块脂质成分的下降，由此降低这些脆弱斑块破裂的可能性，避免引起栓塞或血栓形成而致脑梗死。,胆固醇有“好”“坏”之分,“好”胆固醇：高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)将多余的胆固醇从动脉中清除,防止动脉粥样硬化形成,减少冠心病、中风等事件发生“坏”胆固醇：低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)含量过多时会钻入动脉壁，沉积成斑块，
8、堵塞血管，引起冠心病、中风等事件。,LDL：LDL是最早确定的独立危险因素大量证据表明血浆LDL水平升高与动脉粥样硬化发生之间的因果关系。但由于经LDL受体进入细胞的LDL水解后产生的游离胆固醇可引起负反馈调节所以LDL本身并不会导致细胞内的胆固醇积聚；而滞留于内皮下的LDL经过细胞氧化修饰形成氧化低密度脂蛋白(oxLDL)之后，oxLDL可通过细胞膜上的清道夫受体介导进入细胞，由于经过清道夫受体途径摄入胞内的胆固醇缺乏负反馈调节机制，促使oxLDL不断摄入胞内造成脂质大量积聚，导致泡沫细胞形成。,HDL：HDL具有防止动脉内膜脂质堆积，抑制动脉粥样硬化病变形成的作用。血浆HDL减少是动脉粥样
9、硬化发生的危险因素之一；提高血浆HDL水平可以减少胆固醇在血管壁的沉积，缩小斑块脂质并且可以阻止脆性斑块的形成。HDL的抗动脉粥样硬化作用主要与其促进胆固醇逆转运以清除动脉壁多余的胆固醇有关。,甘油三酯（TG）： 高甘油三酯血症，特别是伴富含甘油三酯蛋白过高也是动脉粥样硬化的独立危险因子。甘油三酯本身不直接引起动脉粥样硬化，但可影响脂蛋白的交换，增加致动脉粥样硬化的LDL生成，降低HDL-C水平，富含甘油三酯的脂蛋白还可以使患者凝血因子活性增高，刺激血管内皮使血小板活化因子-1释放过多，在多种因子作用下促进凝血。,TC当血清中TC浓度增高，易使胆固醇在动脉内膜蓄积，引起动脉粥样硬化，同时高胆固
10、醇血症可降低纤溶系统活性，增加血液黏稠度，促发血栓形成。研究显示TC在脑梗死中明显高于脑出血，这与大量临床试验显示他汀类药物的降胆固醇可降低脑卒中的危险结论一致。据流行病学和临床资料表明TC与脑出血存在负相关，其机理尚不十分清楚，目前考虑与以下两方面有关，TC是红细胞膜的重要组成部分，当TC下降，细胞膜脆性增加易破坏；另一方面血管壁透通性增高利于血浆成分渗入内膜，导致弹力层及内膜胶原纤维溶解和中膜平滑肌的消失，继而局部血管扩张形成动脉瘤，血压升高使之破裂出血。分析考虑与高血压等多因素引起脑出血有关。2006年结束的强化降低胆固醇水平预防脑卒中试验是第一个被设计来评价他汀类药物对既往TIA或脑卒
11、中患者的二级预防试验，该研究表明阿托伐他汀(80mgd)降脂治疗可降低16再发生卒中危险和35的主要冠脉事件风险，而且并没有增加出血性卒中的发生率，但对已发生出血性脑卒中的患者，降脂治疗将增加出血性脑卒中的再发生率,ApoA I和ApoB为载脂蛋白，是脂蛋白颗粒外层的蛋白质部分，其功能是维持脂蛋白结构与运输脂类，调控与脂蛋白代谢有关的活力，以及作为细胞表面脂蛋白受体的配体而参与脂蛋白代谢。ApoA I主要是激活卵磷脂胆固醇乙酰基转移酶，此酶在血浆胆固醇酯化和HDL成熟过程中起极为重要作用，同时ApoA I与HDL可逆性结合，参与胆固醇从外周组织运至肝脏进行分解代谢并排出体外，因此具有抗动脉粥样
12、硬化形成的作用。而ApoB是LDL的主要蛋白质，其水平主要反应LDL的水平。LDL的主要功能是将TC运至外周，ApoB具有较强的刺激巨噬细胞内TC酯化作用，促进泡沫细胞形成，导致动脉粥样硬化。故ApoA I降低和ApoB升高，将提示患动脉粥样硬化的危险性增加，并易引起脂质代谢紊乱的疾病，如心、脑血管疾病等。,Lp(a)是一独立的脂蛋白，是一种致动脉粥样硬化因子。而它的浓度是受遗传因素控制，主要由第6号染色体长臂2区6带的APO(a)基因决定，并终身不变，个体差异很大，在人群中的分布因种族而异，与性别，年龄无关，不受环境，生活方式和一般降脂药物影响，可预知动脉粥样硬化形成.大量研究均发现Lp(a
13、)含量的升高与脑梗死的发病密切相关，在皮层梗死中升高尤为明显，并认为是脑梗死发病的独立危险因素。,通过测定血脂各项指标，有助于脑血管疾病的早期诊断，病情发展及预后推测。因此，在我们临床工作中应深入开展以血脂异常为干预靶点的卒中防治工作，为调脂治疗在卒中预防中的作用提供有力的依据。,血脂异常的治疗原则,1.继发性血脂异常应以治疗原发病为主2.综合治疗：包括饮食、运动、生活方式的改变3.防治目标：在于防止缺血性心血管性疾病,调节血脂三大策略,调节饮食结构改善生活方式药物治疗,血脂异常的治疗,药物治疗的种类 1.他汀类 2.贝特类 3.烟酸类 4.胆酸鳌合剂 5.依折麦布 ：抑制肠道胆固醇吸收 6.
14、普罗布考 ：促进LDL的分解 7. n-3 脂肪酸 n-3（-3）： 抑制肝内脂质和脂蛋白合成,血脂异常的治疗,针对 TC和LDL-C 针对TG和VLDL-C 他汀类 贝特类 胆酸鳌合剂 烟酸类 依折麦布 n-3 脂酸 普罗布考,高胆固醇血症： 首选他汀类药物。 常用剂量(每日) ：洛伐他汀1080mg 辛伐他汀540mg, 普伐他汀540mg 氟伐他汀2080mg, 阿托伐他汀1080mg高甘油三酯血症：首选贝特类和烟酸类 ，也可以选n-3 脂肪酸 常用剂量(每日) ： 非诺贝特0.1g Tid 或 0.2g Qd；苯扎贝特0.2g Tid 或 0.4g Qd ；烟酸0.2g Tid 阿昔莫
15、司0.25g Tid ；n-3 脂肪酸0.5-1g TidTC、LDLC、TG均升高，选用他汀类或贝特类都可以,血脂异常治疗的副作用,他汀类：转氨酶升高，引起肌痛及肌炎，极少数有横纹肌溶解，与烟酸或贝特类合用需要特别小心贝特类：胃肠道反应，偶有皮疹，白细胞下降及转氨酶升高烟酸类：面红，转氨酶升高及胃肠道反应，皮肤搔痒树脂类：味差及便秘依折麦布 ：头痛恶心，转氨酶升高 普罗布考： 恶心n-3 脂肪酸 ：恶心,药物的联合应用,1.他汀类与依折麦布的联合应用：适用于较难治高胆固醇血症,大大增加了他汀类的降脂达标率，从19%到72%，联合应用不增加副反应。2.他汀类与胆酸鳌合剂的联合应用：适用于高胆固
16、醇血症,可协同降低LDL-C的水平，不增加不良反应。3.他汀类与贝特类的联合应用：适用于混合高脂血症，明显降低TC、TG、 LDL-C，升高HDL-C，但是增加肌病等副反应。如使用，要密切监测相关指标，并且两药分开服用。4.他汀类与烟酸类的联合应用：适用于混合高脂血症，显著升高HDL-C，不增加他汀类的副反应，有增加糖尿病的可能。5.他汀类与n-3 脂肪酸 的联合应用：适用于混合型高脂血症，不增加不良反应。但是大剂量鱼油有增加出血的危险。,调节饮食结构的原则：,(1) 限制摄入富含脂肪、胆固醇的食物；如动物的内脏、脑子、骨髓、鱼子、贝类、乌贼、鳝等。选用低脂食物(植物油、酸牛奶)；增加维生素、
17、纤维(水果、蔬菜、面包和谷类食物) (2)多吃具有降血脂的食物：大蒜(早晨空腹吃糖醋蒜12个)、生姜、茄子、山楂、柿子、黑木耳、牛奶等。,改善生活方式,1.减肥 2.戒烟3.控制酒精 4.有氧运动：散步、快走、慢跑、太极拳等5.多饮水：养成不渴也要喝水的习惯6.生活规律 7.限制钠盐的摄入8.多食蔬菜和水果，其中含有丰富的维生素、矿物质、膳良纤维和天然抗氧化物。当通过合理调整饮食结构，改变不良生活习惯，加强体育锻炼后，仍不能使血脂降至理想水平时，就必须开始药物治疗,血脂异常的治疗,其他治疗措施血浆净化：价格昂贵手术治疗：少数情况下基因治疗：未来根治希望,APOA升高有什么意义，APOB升高有什
18、么意义？,载脂蛋白A ：高密度脂蛋白颗粒中的载脂蛋白A1能激活胆固醇代谢中的关键酶，若载脂蛋白A1缺乏，胆固醇代谢中酶活性降低，则加速动脉硬化和冠心病的发生。载脂蛋白B ：存在于低密度脂蛋白的表面，细胞识别和摄取LDL主要通过识别载脂蛋白B实现。所以，载脂蛋白B增多时，即使LDL水平正常，也可使冠心病发病率增高。,谢谢,“坏”胆固醇(LDL-C) 危害人体的三个步骤,第一步：“钻入”血管壁,高血压、糖尿病、吸烟等因素会使血管内膜破损血液中“坏”胆固醇 (LDL-C)增多时，通过破损的血管内膜“钻入”血管壁，在血管壁中沉积下来,第二步：沉积成斑块,不稳定斑块象“不定时炸弹”,斑块使血流“变细”或
19、“中断”,第三步：发生疾病或事件,稳定斑块：冠心病、脑缺血、脑梗塞等不稳定斑块：引发各种急性事件如急性心肌梗死、脑栓塞、猝死等,胆固醇逆转运,ABCA1：三磷酸腺苷结合盒转运体 A1；LXR：肝X受体； apo A-I：载脂蛋白 A-I； CE ：胆固醇酯；FC：游离胆固醇；LCAT ：卵磷酯胆固醇酰基转移酶；SR-BI ：B 型 I 类清道夫受体,ABCG-1,LXR,清道夫受体（scavenger receptor）是吞噬细胞表面的一组异质性分子，至少以6种不同的分子形式存在。可识别乙酰化低密度脂蛋白及格兰氏阴性菌LPS，格兰氏阳性菌的磷壁酸等阴离子聚合体，也可识别由细胞膜内侧翻转到膜外的
20、磷脂酰丝氨酸。它们参与对病原体的识别和清除，同时也对丧失唾液酸的成旧红细胞和某些凋亡细胞的清 除。 动脉粥样硬化(atherosclerosis ,AS) 是心血管系统最常见的疾病之一, AS 的特征之一是粥样斑块中存在含脂类的泡沫细胞,而巨噬细胞源泡沫细胞又是斑块中泡沫细胞的主要成分。近年来大量研究表明,氧化修饰低密度脂蛋白(oxidized low density lipoprotein ,ox-LDL)对巨噬泡沫细胞的形成起重要作用。Ox-LDL 受体研究对进一步明确AS 的发生机制有着极为重要的意义。1979 年Goldstein 等首次发现巨噬细胞上有摄取和降解乙酰化LDL 的结合位点,后来被称为巨噬细胞清道夫受体1 ,随后陆续发现了其他一些清道夫受体( scavenger receptor ,SR) ,它们共同组成了SR 家族。在AS 的研究中已证实SR 是介导细胞摄取ox-LDL 的主要途径,SR 的表达是动脉粥样斑块泡沫细胞形成及病变进展的一个关键因素。,
