1、1医务科2016年 4月三级综合医院评审标准解读前 言根据国家卫生部的通知精神，医院等级评审、复核和复审，将以 山西省三级综合医院评审标准实施细则（ 2012版） 为主要依据报告内容报报告告内内容容评审评价概述 1几点建议 3标准解读（管理部分） 2一、评审评价概述5 共设置 7章 73节 378条标准与监测指标 第一章至第六章共 67节 342条 636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在各章节中带 “ ” 为 “ 核心条款 ” ，共 48项。 第七章共六节 36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。（一）评审标准条款设
2、置基本标准 适用于所有三级医院核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为 “ 核心条款 ” ，带 标志。可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。（二） 标准细则的项目分类标准细则的项目分类7第一章至第六章各章节的条款分布章 节 条 款 核心条款第一章 坚持医院公益性 6 31 33 4第二章 医院服务 8 33 38 5第三章 医疗安全 10 25 26 4第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27
3、 163 379 27第五章 护理管理与质量持续改进 5 30 53 2第六章 医院管理 11 60 107 6合计 67 342 636 48评审采用 A、 B、 C、 D、 E五档表述方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格判断原则是要达到 “ B-良好 ” 档者，必须先符合 “ C-合格 ” 档的要求，要到 “ A-优秀 ” ，必须先符合 “ B-良好 ” 档的要求。标准 CBA均有递进关系（三） 评审表达方式评审表达方式评分说明的制定遵循 PDCA循环原理， P即 plan，D即 do， C即 check， A即 action，通过质量管理计划的制定及组织实施的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
