1、职工医保待遇支付 第 1 页 共 14 页题库（简答部分）：1、职工医保统筹基金最高支付限额是多少元？ 80000 元2、职工医保救助基金最高支付限额是否设封顶线？ 不设封顶线3、职工医保退休人员个人账户最低计入标准是本人上年度养老金总额的百分之多少? 5%4、职工医保退休人员年划入账户金额低于最低计入标准的，差额部分由统筹金给予托底补助，70 周岁以下个人账户补足后，不低于多少元？ 500元5、职工医保退休人员年划入账户金额低于最低计入标准的，差额部分由统筹金给予托底补助，70 周岁至 74 周岁个人账户补足后，不低于多少元？600 元 6、职工医保退休人员年划入账户金额低于最低计入标准的，
2、差额部分由统筹金给予托底补助，75 周岁（含 75 周岁）至 79 周岁个人账户补足后，不低于多少元？ 700元7、职工医保退休人员年划入账户金额低于最低计入标准的，差额部分由统筹金给予托底补助，80 周岁（含 80 周岁）至 84 周岁个人账户补足后，不低于多少元？ 800元8、职工医保退休人员年划入账户金额低于最低计入标准的，差额部分由统筹金给予托底补助，85 周岁以上（含 85 周岁）个人账户补足后，不低于多少元？ 1000 元9、健康体检项目是职工医保个人账户支付范围吗？ 是10、职工医保在职人员门诊慢性病起付线是多少元？ 1000 元11、职工医保退休人员门诊慢性病起付线是多少元？
3、800 元12、职工医保建国前参加革命工作的老工人门诊慢性病起付线是多少元？ 600 元13、职工医保 70 岁以上的退休人员门诊慢性病起付线是多少元？ 600 元14、职工医保甲种慢性病医疗费最高支付限额是多少元？ 10000 元15、职工医保乙种慢性病医疗费最高支付限额是多少元？ 8000 元16、在三级医院，职工医保在职人员门诊慢性病报销比例是多少？ 60%17、在三级医院，职工医保退休人员门诊慢性病报销比例是多少？ 65%职工医保待遇支付 第 2 页 共 14 页18、在三级医院，职工医保建国前参加革命工作的老工人和 70 岁以上退休人员门诊慢性病报销比例是多少？ 70%19、职工医保
4、参保人员同时患有两种及两种以上门诊慢性病的患者，在单病种医疗费最高支付限额的基础上，每增加一个病种最高支付限额增加多少元？最多增加多少元？ 每增加一个病种增加 1000 元，最多增加 2000元。20、职工医保享受公务员医疗补助待遇的参保人员，门诊慢性病起付线是多少元？ 300元21、职工医保参保人员在三级医院住院起付线是多少元？ 800 元22、职工医保参保人员转外就医住院起付线是多少元？ 1000 元23、职工医保参保人员家庭病床住院起付线是多少元？ 100 元24、职工医保参保人员因同一种疾病在同一医院 15 天以内再次入院的，起付标准按几次计算？ 1 次25、职工医保参保人员因同一种疾
5、病在同一医院多少天以内再次入院的，起付标准按 1 次计算？ 15天26、职工医保范围内住院费用 5 万元到 8 万元部分个人自负比例是多少？10%27、享受公务员补助的参保人员医保范围内住院费用 5 万元到 8 万元部分个人自负比例是多少？ 5%28、职工医保范围内住院费用 8 万元至 20 万元部分个人自负比例是多少？10%29、享受公务员补助的参保人员医保范围内住院费用 8 万元至 20 万元部分个人自负比例是多少？ 5%30、职工医保经批准转外就医人员住院费用、以及长期居外人员发生的住院费用超过本市标准部分个人负担比例是多少？ 5%31、职工医保参保人员经审批进行血液透析的，医保基金报销
6、比例是多少？90职工医保待遇支付 第 3 页 共 14 页32、职工医保经审批进行放化疗的，医保基金报销比例是多少？ 9033、职工医保经审批服抗排斥药物的，医保基金报销比例是多少？ 9034、职工医保经审批进行腹膜透析的，医保基金报销比例是多少？ 9535、职工医保参保人员经审批进行血液透析的，在非定点医疗机构发生的费用按正常报销标准的百分之多少执行？ 70%36、职工医保家庭病床每天每床定额结算标准是多少元？ 30 元37、职工医保参保人员在定点医疗机构就诊时，个人帐户可以支付符合计划生育政策怀孕产生的建卡、检查、治疗等费用吗？ 可以38、职工医保个人帐户可以支付本人体检费用吗？ 可以39
7、、职工医保个人帐户可以用于支付在定点医疗机构购买、注射乙肝疫苗、狂犬疫苗、结核菌疫苗等由于疾病预防产生的医疗费用吗？ 可以40、转外就医可以转入哪些医院？限于南京、上海和北京的三级以上公办医院41、参保人员提取个人账户的，其帐户余额不低于多少元？ 200 元42、 连云港市市区城镇职工医保门诊统筹管理暂行办法从哪一天开始试行？ 自 2010 年 1 月 1 日起试行43、职工医保在职人员在三级医院住院医疗费用在起付标准至 1 万元部分，个人自付比例是多少？ 18%44、职工医保在职人员在三级医院住院医疗费用 1 万元至 5 万元部分，个人自付比例是多少？ 7%45、职工医保在职人员在三级医院住
8、院医疗费用 20 万元以上部分，个人自付比例是多少？ 20%46、职工医保退休人员在三级医院住院医疗费用在起付标准至 1 万元部分，个人自付比例是多少？ 10.8%职工医保待遇支付 第 4 页 共 14 页47、职工医保退休人员在三级医院住院医疗费用 1 万元至 5 万元部分，个人自付比例是多少？ 4.2%48、职工医保退休人员在三级医院住院医疗费用 20 万元以上部分，个人自付比例是多少？ 15%49、职工医保建国前老工人在三级医院住院医疗费用在起付标准至 1 万元部分，个人自付比例是多少？ 9%50、职工医保建国前老工人在三级医院住院医疗费用 1 万元至 5 万元部分，个人自付比例是多少？
9、 3.5%51、职工医保建国前老工人在三级医院住院医疗费用 20 万元以上部分，个人自付比例是多少？ 10%52、职工医保在职人员门诊统筹起付标准是多少元？ 1300 元53、职工医保退休人员门诊统筹起付标准多少元？ 1000 元54、职工医保建国前参加革命工作的老工人门诊统筹起付标准是多少元？600 元55、职工医保在职人员，门诊统筹基金最高支付限额是多少元？ 1300 元 56、职工医保退休人员，门诊统筹基金最高支付限额是多少元？ 1800 元57、职工医保建国前参加革命工作的老工人，统筹基金最高支付限额是多少元？ 2300元58、职工医保在职和退休人员，在定点社区卫生服务中心就医，门诊统
10、筹报销比例是多少？ 60%59、职工医保在职和退休人员，在一、二级定点医疗机构门诊就医，门诊统筹报销比例是多少？ 50%60、职工医保在职和退休人员，在三级定点医疗机构门诊就医，门诊统筹报销比例是多少？ 40%61、职工医保建国前参加革命工作的老工人，在定点社区卫生服务中心就医，门诊统筹报销比例是多少？ 职工医保待遇支付 第 5 页 共 14 页70%62、职工医保建国前参加革命工作的老工人，在一、二级定点医疗机构门诊就医，门诊统筹报销比例是多少？ 60%63、职工医保建国前参加革命工作的老工人，在三级定点医疗机构门诊就医，门诊统筹报销比例是多少？ 50%64、职工医保享受公务员医疗补助的人员
11、，门诊统筹费用公务员补助在原基础上增加多少？ 10%65、职工医保参加企业补充医疗保险的职工，门诊统筹费用企业补充医疗保险补助在原基础上增加多少？ 10%66、职工医保参保人员享受门诊统筹待遇的同时，门诊慢性病、门诊特殊病种、门诊大病等待遇，还保留吗？ 继续保留67、职工医保参保人员享受门诊统筹待遇的同时，保留享受其他门诊特殊待遇，费用如何计算？ 按门诊类别分别累计，不重复享受。68、在享受门诊统筹待遇时，参保人员将本人医疗保险证、历、卡转借给他人使用的，如何处罚？ 医疗保险经办机构中止其享受医保门诊统筹待遇69、在享受门诊统筹待遇时，参保人员伪造、涂改处方及费用票据骗取医保统筹基金的，如何处
12、罚？医疗保险经办机构中止其享受医保门诊统筹待遇70、在享受门诊统筹待遇时，参保人员提供虚假医疗票据、病历等资料骗取医保统筹基金的，如何处罚？医疗保险经办机构中止其享受医保门诊统筹待遇71、职工医保门诊特殊检查、门诊特殊治疗费用除了享受门诊统筹待遇外，可以再报销吗？ 不可以职工医保待遇支付 第 6 页 共 14 页题库（问答部分）：1、简述参保人员提取个人账户的用途。可用于个人或直系亲属缴纳各项社会保险费或支付其家庭成员医疗费。2、甲类门诊慢性病是哪几种？慢性活动性肝炎；肝硬化；慢性肾功衰竭（非透析治疗） ；肾病综合征；再生障碍性贫血；系统性红斑狼疮。3、乙类门诊慢性病是哪些？活动性结核病；糖尿
13、病；慢性心功能不全；冠心病；高血压病 II、III期；肺源性心脏；阻塞性肺气肿；支气管哮喘；慢性肾小球肾炎；类风湿关节炎；脑血管意外后遗症；重症肌无力；甲状腺功能亢进症(出现浸润性突眼)；消化性溃疡；慢性鼻炎；帕金森病；癫痫；系统硬化病；前列腺增生；强直性脊柱炎。4、门诊慢性病在现有 26 个病种是：(1)高血压期、(2)糖尿病、(3)肺源性心脏病、(4)活动性肺结核、(5)再生障碍性贫血、(6)慢性活动性肝炎、 （7）冠心病、 （8）慢性心功能不全、（9）慢性肾功衰竭（非透析治疗患者） 、 （10）肾病综合征、 （11）慢性肾小球肾炎、 （12）前列腺增生、 （13）类风湿性关节炎、 （14
14、）系统硬化病、（15）系统性红斑狼疮、 （16）强直性脊柱炎、 （17）帕金森病、 （18）重症肌无力、 （19）癫痫、 （20）脑血管意外后遗症、 （21）阻塞性肺气肿、（22）支气管哮喘、 （23）甲状腺功能亢进症(出现浸润性突眼)、 （24）消化性溃疡、 （25）肝硬化、 （26）慢性鼻炎5、转外就医费用报销需要携带哪些材料？转外就医审批表、就诊医院出院小结、费用清单、费用收据等（相关材料需加盖有效公章） 。6、转外就医的条件是什么？经本市市级定点医院会诊仍未确诊的疑难病症或因医疗需要，而本市又缺乏相应的医疗设备或专业技术人员，需转外检查、治疗者方可转诊。7、请举例说出参保人员在享受门诊
15、统筹待遇时的三种违规行为。1、将本人医疗保险证、历、卡转借给他人使用；2、伪造、涂改处方及费用票据骗取医保统筹基金；职工医保待遇支付 第 7 页 共 14 页3、提供虚假医疗票据、病历等资料骗取医保统筹基金的。8、请举例说出门诊统筹定点医疗机构的五种违规行为。1、诊治时不认真核对参保人员证、历、卡，发生冒用参保人员证、历、卡就诊行为；2、出现调换药品、诊疗项目现象；3、不规范填写门诊病历；4、多次出现大处方或过度用药、过度检查行为；5、将不符合医保支付范围的费用列入医保支付范围。9、居外人员在本人选定的异地定点医疗机构发生的符合门诊统筹规定的医疗费用，如何报销？在一年内累计超过规定起付标准以上
16、、统筹基金最高支付限额以下的费用，统筹基金统一按 50%报销。享受公务员补助的，公务员补助经费补助 10%。10、办理长期居外手续的人员报销时需提供哪些材料？门诊医疗费用票据原件、门诊病历、处方单、各项检查报告单等就诊资料。11、办理长期居外手续的，同时有门诊特殊待遇居外参保人员，多种待遇如何同时享受？门诊发票只能按就高原则报销一次。12、门诊统筹医疗机构实行定点管理，由市医疗保险经办机构如何确定定点医疗机构？根据医疗水平、诊疗设施、仪器设备、管理能力、服务态度等综合因素在医保定点社区卫生服务中心和一级以上（含一级）医保定点医疗机构中择优确定。13、门诊定点医疗机构及其工作人员出现诊治时不认真
17、核对参保人员证、历、卡，发生冒用参保人员证、历、卡就诊行为的如何处罚？由市医疗保险经办机构追回违规费用，情节严重的取消医保定点资格或终止其对参保人员的医疗服务资格。14、门诊定点医疗机构及其工作人员出现调换药品、诊疗项目行为的如何处罚？由市医疗保险经办机构追回违规费用，情节严重的取消医保定点资格或终止其对参保人员的医疗服务资格。15、门诊定点医疗机构及其工作人员出现不规范填写门诊病历行为的如何职工医保待遇支付 第 8 页 共 14 页处罚？由市医疗保险经办机构追回违规费用，情节严重的取消医保定点资格或终止其对参保人员的医疗服务资格。16、门诊定点医疗机构及其工作人员多次出现大处方或过度用药、过
18、度检查行为的如何处罚？由市医疗保险经办机构追回违规费用，情节严重的取消医保定点资格或终止其对参保人员的医疗服务资格。17、门诊定点医疗机构及其工作人员出现将不符合医保支付范围的费用列入医保支付范围行为的如何处罚？。由市医疗保险经办机构追回违规费用，情节严重的取消医保定点资格或终止其对参保人员的医疗服务资格。18、连云港市市区医疗保险定点医疗机构医保服务责任医师指的是哪些医师？指签订连云港市市区医疗保险定点医疗机构医保服务责任医师服务协议（以下简称协议 ） ，经市医保经办机构登记备案，为本市城镇职工、城镇居民基本医疗保险参保人员、离休干部、1-6 级残疾军人以及工伤、生育保险参保人员提供医疗服务
19、的执业医师。19、医疗保险责任医师要具备哪些基本条件？至少答出三条(一)取得执业医师资格或执业助理医师资格；(二)能自觉遵守基本医疗保险制度和政策规定，愿意接受市医保经办机构的监督检查；(三)参加市医保经办机构统一组织的基本医疗保险政策考试，成绩合格； （四）签订协议 ，并经市医保经办机构登记备案，成为责任医师。20、医疗保险责任医师岗位要求有哪些？至少答出三条（一）熟悉基本医疗保险政策规定，熟练掌握基本医疗保险用药、诊疗项目、服务设施范围，自觉履行定点服务协议的各项规定。（二）责任医师施诊时应核对参保人员的医疗保险证，做到人、证相符，认真书写门诊、住院病历、处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、
20、准确、完整。 （三）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。不开大处方，不滥检查，不诱导过度消费，不降低服务质量。（四）坚持首诊负责制，不得推诿拒收危、重病人。不得以各种借口让参职工医保待遇支付 第 9 页 共 14 页保人员提前或延迟出院。（五）严格按照国际疾病分类（ICD-10）的疾病名称填写疾病诊断，不提供虚假病程记录，不人为“诊断升级” 。（六）严格遵守目录外用药、诊疗项目等政策规定，严格执行病人（或家属）告知制度、签字同意制度和门诊特殊病种用药及住院病人出院带药的规定。 21、职工医保参保人员再次申请家庭病床住院，需要携带哪些材料？家庭病床审批表、出院记录、上次家庭病床审批
21、表。22、职工医保参保人员申请门诊大病待遇审批，需要携带哪些材料？门诊大病审批表、出院记录、病理报告及相关材料。23、职工医保参保人员申请特殊疾病待遇审批，需要携带哪些材料？特殊疾病审批表、门诊病历和出院记录等相关材料。24、职工医保参保人员申请转外就医审批，需要携带哪些材料？转外就医审批表、会诊单。25、职工医保参保人员申请二次入院审批，需要携带哪些材料？二次入院审批表、出院记录。 26、居外人员报销住院费用，需要携带哪些材料？居外人员审批表、出院记录、费用清单、住院发票。28、什么是虚假住院？指参保人员在办理住院期间并未到医院接受治疗，所申报的各项医保费用基本是虚假捏造的。29、什么是挂床
22、住院？指参保人员在一次连续住院期间，经检查白天治疗时间无故不在床两次或晚 20 时至次日 8 时不在床，但申报的各项医保费用与实际发生一致的。30、什么是分解住院？指参保人员并未出院或出入院时间小于 15 日，但医院通过虚办 15 日以上的出入院手续而获取医保结算的。31、 基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议规定：医疗机构门诊处方量有什么规定？急性疾病 3-5 天量，慢性疾病 7-10 天量，最长不超过 30 天量的原则。32、 基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议规定：医疗机构出现刷卡职工医保待遇支付 第 10 页 共 14 页销售保健品的，如何处罚？医保经办机构不支付违规费用，医疗机构按
23、违规费用 10 倍向医保经办机构支付违约金。33、 职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议规定：医疗机构出现拒收、拒治持医疗保险证、历、卡就诊的参保人员的，如何处罚？医疗机构向医保经办机构支付违约金 5 万元。34、 职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议规定：医疗机构出现以定点医疗机构名义进行非医疗保险诊疗项目宣传的，如何处罚？医保经办机构不支付违规费用，医疗机构向医保经办机构支付违约金 5 万元。35、 职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议规定：医疗机构出现被卫生、药品监督管理部门通报和被新闻媒体曝光的，如何处罚？医保经办机构不支付违规费用，医疗机构向医保经办机构支付违约金 5 万
24、元。36、 职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议规定：医疗机构出现以药换物的，如何处罚？医保经办机构不支付违规费用，医疗机构向医保经办机构支付违约金 5 万元。37、 职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议规定：医疗机构出现分解住院，挂床住院的，如何处罚？医保经办机构不支付违规费用，并中止履行违规诊疗组、科室（病区）或医院服务协议 6 个月，医疗机构每次向医保经办机构支付违约金 15 万元。38、 职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议规定：医疗机构出现采用减、免收起付线、自付比例等办法吸引参保人员低标准住院的，如何处罚？医保经办机构不支付违规费用，并中止履行违规诊疗组、科室（病区）或医院服务协议 6 个月，医疗机构每次向医保经办机构支付违约金 15 万元。39、 职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议规定：医疗机构出现为非定点单位和外来协作项目（科室）进行医疗保险结算的，如何处罚？医保经办机构不支付违规费用，并中止履行违规诊疗组、科室（病区）或医院本协议不少于 6 个月，医疗机构每次向医保经办机构支付违约金 40 万元。
