1、山东省疑似预防接种异常反应调查表*市预防接种异常反应调查诊断专家组制2015 年 2 月制山东省疑似预防接种异常反应调查表一、报告情况报告人 报告时间 年 月 日 时 分 电话报告单位接报人报告内容：处理情况：注：内容需详细记录儿童姓名、性别、年龄、儿童监护人姓名、住址、接种疫苗名称、剂次、接种时间、发生反应时间和人数、主要临床特征、初步诊断和诊断单位等。山东省疑似预防接种异常反应调查表二、家属调查笔录调查人 调查地点调查时间 年 月 日 时 分至 时 分（一）被调查人员基本情况姓名 1 性别 年龄身份证号 与受种者关系 电话姓名 2 性别 年龄身份证号 与受种者关系 电话（二）受种者基本情况
2、姓名 性别 出生日期家庭住址户籍地址（三）受种者出生史及既往史胎次 孕周 生产方式出生体重 Apgar 评分 出生医学 编号喂养方式 既往病史 家族遗传 病史过敏史 其它情况疫苗接种史不良反应史山东省疑似预防接种异常反应调查表（四）本次疫苗接种情况山东省疑似预防接种异常反应调查表（五）受种者发病及治疗情况被调查人签字：调查人签字：附件：儿童预防接种证复印件；诊疗病历和各种辅助检查报告复印件山东省疑似预防接种异常反应调查表三、接种单位调查笔录（一）接种单位和相关人员基本情况接种单位名称联系人 联系电话地址医疗机构执业证书编号接种单位资质（附复印件） 接种资质证书编号执业证书编号预检人员上岗证编号
3、执业证书编号相关人员资质（附复印件）接种人员上岗证编号（二）疫苗相关情况接种疫苗名称生产企业规格 批号通关号 有效期购进时间 购进数量供货单位已使用数量 库存数量同批次其他人员接种情况 冷链测温记录运输温度记录 出入库记录山东省疑似预防接种异常反应调查表（三）注射器相关情况生产企业规格 批号有效期 购进时间供货单位购进数量 已使用数量库存数量 出入库记录附件：1、医疗机构执业证书复印件2、接种门诊资质证书复印件3、预检及接种人员资质证书、培训合格证、上岗证复印件4、疫苗及注射器购进记录复印件5、疫苗运输过程温度记录复印件6、疫苗及注射器出入库登记复印件7、疫苗保存冷链测温记录复印件（四）接种经
4、过以上情况属实被调查人签字：调查人签字： 山东省疑似预防接种异常反应调查表四、就诊单位调查笔录（一）就诊单位和相关人员基本情况就诊单位名称就诊科室接诊医生姓名（二）接诊及救治过程被调查人签字： 调查人签字日期： 年 月 日调查时间：山东省疑似预防接种异常反应调查表山东省疑似预防接种异常反应调查表附件一：疑似预防接种异常反应调查告知书家长同志：您好！根据疫苗流通和预防接种管理条例 、 预防接种工作规范 、 预防接种异常反应鉴定办法和山东省预防接种异常反应补偿办法（试行） 等免疫规划相关法律、法规和技术规范，现将预防接种异常反应知识政策及调查诊断相关事宜向您介绍如下：一、关于预防接种异常反应预防接
5、种异常反应，是指合格的疫苗在实施规范接种过程中或者实施规范接种后造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错的药品不良反应。以下情形不属于预防接种异常反应：（一）因疫苗本身特性引起的接种后一般反应；（二）因疫苗质量不合格给受种者造成的损害；（三）因接种单位违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案给受种者造成的损害；（四）受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或者前驱期，接种后偶合发病；（五）受种者有疫苗说明书规定的接种禁忌，在接种前受种者或者其监护人未如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况，接种后受种者原有疾病急性复发或者病情加重；（六）因心理因素发生的个体或者群体的心因性反应。二、关于预防接种异常反应诊断预防接种异常反应相关的诊断，由预防接种异常反应调查诊断专家组做出。任何医疗单位或个人均不得做出预防接种异常反应诊断。对预防接种异常反应调查诊断结论有争议时，可以在收到预防接种异常反
