1、- 0 -附件 2 医师定期考核表姓名 性别专业技术职务及时间：医师资格证书号码：医师执业证书号码：本次考核医师执业类别执业开始时间： 年 月执业注册所在医疗机构名称：医师基本信息完成政府指令性任务情况 合格 不合格在工作中推广应用成熟医疗技术情况 合格 不合格考核周期： 年 月至 年 月考核完成时间 ： 年 月 日考核信息考核机构名称：考核意见工作成绩完成工作数量 合格 不合格完成工作质量 合格 不合格其他医师执业注册机构（公章）年 月 日- 1 -职业道德 医师执业注册机构（公章）年 月 日考核意见 业务水平测试方式： 技能操作 综合笔试测试结果： 技能操作 合格 不合格综合笔试 合格 不
2、合格考核机构（公章）年 月 日考核结果对工作成绩和职业道德的复核意见： 同意 不同意综合考核结论 ： 合格 不合格考核机构（公章）年 月 日备注注：1.在选定的内划；2.考核不合格原因填入备注栏；3.对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏；4.其它需说明的问题记入备注栏。- 2 -附件 3 医师行为记录表医师执业注册单位：考核周期： 年 月 至 年 月姓名 性别 科室医师执业证书编码行为记录（须注明时间）填写人： 单位盖章：年 月 日 注：良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到市级各部门奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊
3、疗规范常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。- 3 -附件 4医师定期考核档案姓 名 : 医师执业机构、科室 ： 医师定期考核 类别 ： 医师定期考核 级别 ： 医师资格证书 编码 : 医师执业证书 编码 : 填 表 时 间 ： 年 月 日安徽省卫生厅监制- 4 -填表及归档说明1、根据安徽省医师定期考核管理办法实施细则要求，医师定期考核实行“ 医师个人考核档案管理制度”。2、本档案供取得临床、口腔、公 卫或中医类别执业（助理）医师，在执业期间首次定期考核时使用，第二次以后的定期考核仅使用医师定期考核表。3、一律用钢笔填写，内容要具体、真 实、字迹要端正清楚。4、封面、表 1-4 由本
4、人填写，医师执业机构核准并加盖公章。5、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构本人医师定期考核档案。9、医师定期考核档案内将以下材料归档：医师定期考核表、 医师行为记录表、 医师定期考核执行简易程序申请表医师资格证书复印件；医师执业证书复印件；医师最高学历、学位证书复印件；医师资格认定申请审核表原件或复印件（限直接认定医师资格者）；医师授予资格表原件或复印件（限通过医考取得医师资格者）；按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培
5、训或考试取得的各类证书复印件（如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）和有关医师在执业活动中获得奖励、处罚记录等。- 5 -表 1基 本 情 况姓 名 性别 民 族出 生年 月 籍贯参加工作时间最高学历取得时间学位小二寸免冠照片身份证号码执业机构（单位）名称医师执业范围及科室单位通讯地址单位邮政编码 联系电话 传真现任专业技术职务及任职时间、聘用单位现有专业技术职务任职资格及取得时间、审批机关何时何地受何种处分人事档案存放单位、地址及邮政编码- 6 -表 2学 习 简 历起 止年 月学校及系、专业肄毕 业结学 位 证明人工 作 经 历起止年月 单 位技术职务从事何专业技术工作证明人- 7 -表 3考核期五年以来发表学术论文和专著情况时间 发表论文或专著题目 期刊名称 论文或专著作者排序考核期五年以来获得科技成果奖励情况时间 获得成果题目 授奖机构级别 获奖作者排序- 8 -表 4本人考核期 2 年内专业技术工作述评本人签字： 年 月 日医师执业机构核准结论：单位公章负责人签字： 年 月 日- 9 -附件 5 医师定期考核执行简易程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称：申请人 性别 填报时间执业时间 专业 科室医师资格证书编码医师执业证书编码本人述职报告
