1、1安全评价机构资质申请表（甲级 乙级 新申请 延期 ）申请机构：（盖章）国家安全生产监督管理总局制填表日期：2016 年 12 月 10 日2填报要求1.内容不应有缺项，数字及时间采用阿拉伯数字、公历填写。2.采用计算机打印填表，签字之处应由签字人本人签名，一式五份并附电子版光盘二张。3.申请业务范围按“安全 评价业务范围分 类” 编号填写。4.安全评价机构基本情况中 Email 地址须填写本单位电子邮箱地址。3安全评价业务范围分类依据安全评价机构管理规定（安全监管总局令第 22 号）附件一划分安全评价业务范围。第一类: 1. a 煤炭开采 业b 煤炭洗选业2.a 金属矿采 选业b 非金属矿采
2、选业c 其他矿采 选业3.石油和天然气开采业4.a 石油加工 业b 化学原料、化学品及医药制造业c 燃气生产 及供应业d 炼焦业5.a 烟花爆竹制造 业b 民用爆破器材制造业第二类:6.尾矿库7.房屋和土木工程建筑业8.管道运输业9.仓储业10.a 水利业4b 水电工程业11.a 火力发电业b 热力生产和供应业12.a 风力发电业b 太阳能发电业c 再生能源发电业13.核工业设施14.a 黑色、有色金属冶炼及压延加工业b 金属制品业c 非金属矿 物制品业15.a 铁路运 输业b 城市轨道交通及辅助设施16.公路17.港口码头18.a 机械设备 制造业b 电器制造业19.a 轻工业b 纺织业c
3、烟草加工制造业5安全评价机构承诺声明本机构自愿申请安全评价甲级资质，并做如下承诺：一、认真遵守安全生产法、行政许可法、行政处罚法及安全评价机构管理规定等有关法律法规及规章制度，依法从事安全评价活动。二、本机构及所有安全评价从业人员均符合国家有关规定，并对所提交的申报材料的真实性、准确性负责，承担由此产生的法律责任。三、本机构按照安全评价机构管理规定及国家安全监管总局对于资质申报的相关要求进行了准备，达到了安全评价机构甲级资质申报条件，愿意接受并积极配合对本机构申报条件的审查。四、本机构如能获准资质，将严格按照有关的法律、法规、规章和技术规范开展安全评价活动，遵守执业准则和职业道德，自觉接受安全
4、生产监督管理部门、煤矿安全监察机构的监督管理，并对作出的安全评价结果承担法律责任。法定代表人：（签名） （机构盖章）2016 年 12 月 10 日6安全评价机构基本情况表一名 称 山西安评科技有限公司注册地址 太原市高新区长治路 251 号办公地址 太原市高新区长治路 251 号法定代表人 XXX 联系人 XXX单位电话 0351-XXXXXXX 传 真 0351-XXXXXXX邮政编码 030006 E-Mail 法人执 照(证书)编号 91140100757XXXXXXX注册资金（或开办费）（万元）XXX固定资产总值（万元）XXX原有资质证书编号 APJ-(国)-XXX 办公场地面积 X
5、XX安全评价师人数 XX 注册安全工程师人数 XX申请的业务范围（编号）1a；2abc机构简况：山西安评科技有限公司成立于 2004 月 2 月,注册资金 XXX 万元，具有独立的法人资格。2006年 5 月取得国家安全生产监督管理总局授予的煤炭开采和洗选业、金属、非金属矿及其他矿采选业安全评价甲级资质证书。公司现有固定资产 XXX 万元，办公面积 XXX。公司现有员工 XX 人, XX 人具有专业技术高级职称。目前有 XX 人取得了国家安全评价师资格,其中专职评价师 XX 名（一级 XX 名、二级 XX 名、三级 XX 名），兼职评价师 XX 名；专职评价师中有 XX 人取得了注册安全工程师
6、资格。XX 名专职评价师全部与公司签订了劳动合同,公司长期外聘相关专业技术专家 XX名，提供外围技术支撑。公司设有综合档案室，配备有专职档案管理员，基本上实现了信息化管理。公司自成立以来，恪守独立、公正、依法、科学的执业准则，秉承依托政府、服务矿山、发挥第三方作用的宗旨，未出现过投诉、申诉的不良现象。不仅为各类矿山企业提供了优良的咨询服务，而且为政府安全生产监管提供了有力的技术支撑和支持，更为公司树立了良好的企业形象，受到了社会各界的好评。7安全评价机构负责人基本情况汇总表表二姓名 职务 专业能力 职业资格证书编号 职业资格等级 从业信息识别卡编号XXX 技术负责人 地质 0800000000
7、10XXXX 一级 XXXXXXXXX 过程控制负责人 采矿 080000000010XXXX 一级 XXXXXXXXX 评价部经理 地质 080000000010XXXX 一级 XXXXXXXXX 市场部经理 XXX 总工办主任 地质 080000000010XXXX 一级 XXXXXXXXX 质控部主任 水利水电工程120000000030XXXX 三级 XXXXXXXXX 综合办主任 仪器仪表 160000000030XXXX 三级 XXXXXXXXX 档案室负责人 说明：安全评价机构负责人包括各部门负责人、专职技术负责人和专职过程控制负责人等，若机构设有多个专职技术负责人和专职过程控制
8、负责人的，应逐人填写。8专职一级安全评价师基本情况汇总表表三姓名 职称 专业能力 职业资格证书编号 从业信息识别卡编号 备注XXX 高级工程师 地质 080000000010XXXX XXXXXXXXX 高级工程师 采矿 080000000010XXXX XXXXXXXXX 高级工程师 地质 080000000010XXXX XXXXXXXXX 高级工程师 采矿 080000000010XXXX XXXXXXXXX 工程师 电气 080000000010XXXX XXXXXXXXX 高级工程师 通风安全 080000000010XXXX XXXXXXXXX 高级工程师 机械 080000000
9、010XXXX XXXXXXXXX 工程师 采矿 080000000010XXXX XXXXXX9专职二级安全评价师基本情况汇总表表四姓名 职称 专业能力 职业资格证书编号 从业信息识别卡编号 备注XXX 工程师 机械 080000000020XXXX XXXXXXXXX 讲师 选矿 080000000020XXXX XXXXXXXXX 工程师 机械 080000000020XXXX XXXXXXXXX 工程师 机械 080000000020XXXX XXXXXXXXX 高级工程师 矿建 120000000020XXXX XXXXXXXXX 高级讲师 机械 120000000020XXXX X
10、XXXXXXXX 采矿 120000000020XXXX XXXXXXXXX 工程师 机械 080000000020XXXX XXXXXX10专职三级安全评价师基本情况汇总表表五姓名 职称 专业能力 职业资格证书编号 从业信息识别卡编号 备注XXX 高级工程师 选矿 080000000030XXXX XXXXXXXXX 高级工程师 采矿 110000000030XXXX XXXXXXXXX 采矿 110000000030XXXX XXXXXXXXX 高级工程师 采矿 110000000030XXXX XXXXXXXXX 工程师 采煤 110000000030XXXX XXXXXXXXX 水利水电工程 120000000030XXXX XXXXXXXXX 采矿 120000000030XXXX XXXXXXXXX 工程师 采矿 080000000030XXXX XXXXXXXXX 安全工程 150000000030XXXX XXXXXX
