1、案例分析（一）1）1 主给水泵润滑油系统压力调节阀 4323PRV6001 被拆除某核电站 103 大修中安排了 1 号主给水泵润滑油回路溢流阀 4323-PRV6001在线压力调整工作，工作评估中的操作要点明确规定该工作要求，即在线标定，必须在润滑油回路启动中进行该项工作。检修人员没有严格执行工作包评估要求，在没有事先向运行当班值和大修协调组告知情况下，进行拆卸检修。然后，2007-05-13 日下午，准备进行 1主给水泵电机空载试验，试验人员准备好工器具后，未按照电机空载程序进行先决条件的确认直接进行试验，由于润滑油系统的压力调节阀 4323PRV6001 被拆除，直接导致润滑油系统不能运
2、行，试验失败。从质保体系的角度、人因角度对该事件进行分析。如果您是事件调查员或者质保监督人员，您认为存在什么问题，应该如何纠正。答对任何一点即合格。2）Davis-Beses 硼酸腐蚀事件2002 年 3 月 7 日，美国 Davis-Besse 核电厂进行了反应堆压力容器顶盖上控制捧驱动机构贯穿件超声检查。检查发现反应堆压力容器顶盖靠近 3 号控制棒驱动机构接管处有一空洞。原因分析：1）1990 年以来, Davis-Besse 电厂曾经反复发生过控制棒驱动机构（CRDM）法兰泄漏，Babccock Wilccox 设计的其他反应堆也是如此。这导致电厂在 1990 年和 1996 年间更换了
3、所有法兰垫片。法兰处的缓慢泄漏以及反应堆压力容器（RPV）顶盖上部的不可达（顶盖和顶盖上部永久性保温层之间的间隙仅 5 厘米）使得检查顶盖上部区域和清除累积的硼很困难。几年来，电厂员工开始相信 RPV 顶盖区域的泄漏最有可能是 CRDM 法兰泄漏引起的。在处理法兰泄漏时，RPV 顶盖上硼积累成了可接受状态。与硼酸腐蚀控制有关的纠正行动几乎仅强调 CRDM 法兰的泄漏，而没有专门把 CRDM 接管开裂作为潜在的泄漏源。 2）安全壳大气辐射监测系统过滤器上存在铁锈颗粒原因未查出：过滤器存在铁锈颗粒被归因于稳压器卸压泄漏，以往过滤器因稳压器安全阀和卸压阀泄漏堵塞的经验，使电厂员工认为他们已经知道了原
4、因而不再考虑其他来源。3）反应堆冷却剂系统泄漏量增加原因未查出，安全壳空气冷却器设备结垢等。如果您是质保监督工程师或者质保体系人员，需要您负责此相关事件的综合分析和调查，请简述您的调查提纲或者思路。答对任何一点即通过。3）三哩岛事故美国三哩岛压水堆核电厂二号堆于 1979 年 3 月 28 日发生的堆芯失水而熔化和放射性物质外逸的重大事故。这次事故是由于二回路的水泵发生故障后，二回路的事故冷却系统自动投入，但因前些天工人检修后未将事故冷却系统的阀门打开，致使这一系统自动投入后，二回路的水仍断流。当堆内温度和压力在此情况下升高后，反应堆就自动停堆，卸压阀也自动打开，放出堆芯内的部分汽水混合物。同
5、时，当反应堆内压力下降至正常时，卸压阀由于故障未能自动回座，使堆芯冷却剂继续外流，压力降至正常值以下，于是应急堆芯冷却系统自动投入，但操作人员未判明卸压阀没有回座，反而关闭了应急堆芯冷却系统，停止了向堆芯内注水。这一系列的管理和操作上的失误与设备上的故障交织在一起，使一次小的故障急剧扩大，造成堆芯熔化的严重事故。请分析在该起事故中，有哪些人因失误？从质保体系方面，采取哪些补充的管理措施可以避免类似问题？您有什么思路？4）国内某核电站射线探伤事件11 月 11 日凌晨 0：05 时，某核电站在 W353 房间执行 D2APG003TY 射线探伤时，工作负责人在开工前按照 RP 人员的现场要求，安
6、排了一名工作人员在隔离区外进行值守，然后通知主控开始射线探伤。 在放射源进行曝光作业时，该名值守人员发现 C5 环境剂量测量仪在自己的手中，他想将 C5 送给工作负责人使用，由于房间噪音较大，未听清主控广播，他认为此时还未进行曝光作业（实际已在进行曝光作业） ，于是他手持 C5 从该房间内通过到达工作负责人处，工作负责人发现此情况后，立即将该名工作人员拉到安全地带，然后将放射源收回，并向相关人员汇报了此情况。请从质保体系方面对该事件进行分析，如果您是该区域工作的主管，您会提前采取什么措施避免该事件？5）工作负责人在未通知运行人员的情况下操作处于隔离状态的阀门2009 年 4 月 1 日 15:
7、22:58，国内某核电站二号机组主控室画面出现“KAA11AA115 XB86 Protec./status disc. coming”报警，而该阀门是处于断电隔离状态的（工作票 2PW04824） ，操纵员立刻广播通知 2KLG11AH006 的工作负责人，工作负责人承认操作了该阀门，目的是试充水查看漏点，但事先没有通知运行人员。您认为存在哪些问题，应该如何补救？6）：反应堆压力容器焊缝超标缺陷背景材料：某设备制造厂在某反应堆压力容器接管安全端的焊接过程中，有如下行动，造成相应的后果：1） 由于制造厂是首次使用该焊接工艺，在焊接工艺评定前，焊接工艺试验进行的不够充分，导致六个接管安全端焊缝（
8、其中进出口接管 4 个：A 、B 、C和 D，安注接管 2 个：E 和 F） ，除接管焊缝 B 外，其余 5 条焊缝均发现有严重的超标缺陷。2） 发现缺陷后，该制造厂的有关人员未按质保的要求申报不符合项，在无指令的情况下，私自进行缺陷的挖补工作，错标缺陷位置（标在 B 上） 、错挖。当发现焊缝 B 被错挖后，于是违规进行补焊，被买方监造人员发现。事后，对该事件进行了调查，制造厂因没有记录错挖 B 的过程，无法提供对焊缝B 挖补的长度、深度及部位，以及挖补是否伤及母材、是否进行过预热、所用焊材及焊接参数等信息，造成 B 焊缝的质量不能确认，给事件的后续处理带来极大的困难。问题：1） 分析导致上述
9、五条焊缝产生超标缺陷的原因。2） 该制造厂的有关人员在上述一系列活动中，哪些方面违背了质量保证的要求？7）：反应堆压力容器焊丝质量问题背景材料： 某核承压设备制造厂，在某反应堆压力容器接管安全端异种金属焊接中，焊缝出现质量问题。经查，焊丝的质量是导致问题的原因之一。在焊丝 Inconel 690 的采购过程中，先后与国外两个供货厂家进行了接触，厂家 A 生产的Inconel 690 焊丝是国际上公认比较好的，且有成功的经验，而厂家 B 在国际上没有知名度，但价格厂家 A 比厂家 B 生产的焊丝每公斤贵 10 美元。经对两个供货厂家的比较，该制造厂选择了国外厂家 B。在验收过程中，该制造厂第一次
10、派了一名焊接技术人员进行了源地验收，发现强度性能不满足要求后拒绝验收。第二次由于签证等原因没有派人进行源地验收的试验见证，后期派一位普通采购人员到国外进行了文件记录确认，验收人员没有发现焊丝质量证明文件中存在不符合验收技术要求的问题，就签字认可。这批焊丝的使用最终导致该焊缝出现质量问题。问题：1）Inconel 690 焊丝在采购过程中存在的问题及教训是什么？2）在物项采购中如何避免上述问题的发生？8）：1# 辅助厂房 12312 房间牛腿与预埋件焊接仰焊位置有多处裂纹背景材料：2012 年 7 月 13 日，某核电厂进行 1#机组辅助厂房 12312 房间 117楼板牛腿与预埋板间焊缝进行
11、MT 检查时，发现牛腿下侧仰焊位置存在多处裂纹。随即停止该部位后续相关工作。经分析认为：在现场环境湿度较大、母材组合等条件下，当时使用的 E5016 焊条焊接匹配性不好，是引起角焊缝裂纹的主要因素。因此该批焊条在目前核岛现场潮湿环境下不适宜用于 12 厂房牛腿安装焊接。问题：请你提出针对该问题的纠正措施9）：违规、越点吊装钢梁事件背景材料：2012 年 4 月 28 日上午，A 公司租用 B 公司的 400 吨履带式吊车对海阳核电1核岛内部结构 51 平台钢梁（重 29 吨，长 22.832 米）进行吊装。由于方案中未明确吊车超起配重重量，导致钢梁无法准确吊放到位；在吊车负重的情况下，调整超起
12、配重数量，仍然不能吊放到位。经总承包单位 C 公司人员在现场制止后，停止吊装作业。在随后的事件调查过程中发现，钢梁现场安装前检查（监理选点为 H 点） ，在监理公司 D 未完成 H 点见证的情况下，A 公司越点组织了吊装。问题：请你分析上述案例中暴露了什么问题10）：1#CV 内高精度预埋件超差 背景材料：某电厂 1#CV 内部结构 11504 房间 981”和 11305 房间 10211-1/2”的不锈钢预埋件在复测后发现大多数埋件的平面位置和标高的偏差超过设计要求，标高偏差均为正偏差。原因分析认为：（1）技术准备不充分，方案制定不合理，在执行过程中因钢筋密集、管道多，致使预埋件固定支架与
13、钢筋、管道支架等相碰，埋件固定支架安装后多处切割，虽然采取一定措施进行补强，但其强度和刚度受到影响；（2）支架安装时未严格执行方案，主要是支架根部固定的膨胀螺栓未紧固，致使混凝土浇筑时产生微量上浮，造成标高正公差超标；（3）埋件安装人员不固定，操作人员技能不足；（4）对件安装精度要求存在偏差。11504 房间预埋件设计要求的偏差为：平面位置3.2mm，标高 0-6.4mm，但在埋件安装测量报告中显示 11504 房间执行的标准是：平面位置6.4mm，标高 06.4mm；11305 房间标高偏差设计要求为 0-6.4mm，在埋件安装测量报告中显示执行的是 06.4mm。问题：请你提出该问题的纠正措施。
