1、 1 附件 1国 家 文 化 和 科 技 融 合 示 范 基 地（集聚类）申 报 表基地名称基地负责人推荐部门日 期国家文化和科技融合示范基地管理办公室二零一八年制 2 填表说明：一、本国家文化和科技融合示范基地申报表（集聚类）（以下简称申报表）为申报认定“国家文化和科技融合示范基地” 的重要文字依据，由申报单位（运营管理单位）负责填写相关内容，由各省、自治区、直辖市、计划单列市、新疆生产建设兵团科技行政管理部门和党委宣传部门填写初审推荐意见。二、 申报表可在科技部官网（http:/ 须对照国家文化和科技融合示范基地管理办法的相关要求，并按照本 申报表的格式如实填写，若无该项内容可直接填无。如
2、填表内容虚假，一经发现，将取消申报资格。四、本申报表须同时附以下材料：（1）申报书（包括基地区域边界范围图、空间和功能布局、发展沿革和现状、 产业基础、文化科技融合情况、效益分析、配套公共服务情况、核心竞争力、技术标准制定、技术转移、政策支持情况、管理机构情况及管理制度等）；（2）基地中长期发展战略规划（包括发展定位、主要目标、优势行业、重点任 务、具体举措、 预期效益、文化科技应用推广、相 应的年度推 进计划等）；（3）基地近 3 年来（成立不足 3 年的自成立之日起）所获国家级和省级奖励、荣誉和扶持情况。五、本申报表中所填写的数据需提供有效证明材料。 3 国家文化和科技融合示范基地申报表（
3、集聚类）申报单位名称基地成立时间基地运营机构名称 上级管理单位名 称基地负责人及职务 办 公电话/手机基地联系人及职务 办 公电话/手机通讯地址 邮政编码E-mail 传 真基地主要业态基地基本情况介绍（500 字以内）四至范围 配套公共服务项目使用面积（平方米）基础设施基地建筑面积（平方米）用地面积（平方米） 4 基地内文化科技企业收入总额（万元）基地内文化科技企业利润总额（万元）基地内文化科技企业纳税总额（万元）近三年经济效益（2015-2017）获得国家级荣誉称号/奖项数量获得省级荣誉称号/奖项数量公共服务平台数量近三年社会效益（2015-2017）政 府 设 立 基 地 发 展 专 项
4、 资 金额政府在资金、土地、人才、规划、审批等方面的政策支持数量近三年政策支持（2015-2017）基地内文化科技企业数量基地内从事文化科技相关工作的从业人员数量基地企业研发投入资金额基地企业获得自主知识产权数为文化行业提供技术服务的收入近三年文化和科技 类企业创新绩效（2015-2017）基地配套公共服务项目创业 孵化 融资推介 信息交流 人才培养市 场推广 管理咨询 知识产权保护 其他基地内文化科技企业未来三年营业收入年均增速基地企业未来三年研发投入资金额基地企业未来三年获得自主知识产权数基地企业未来三年为文化行业提供技术服务的收入目标计划文化科技企业增长数量 5 省级科技行政管理部门和党委宣传部门审核意见 （科技行政管理部门盖章） （党委宣传部门盖章）年 月 日 年 月 日
