1、神经外科,neurosurgery,颅内压增高 Increased intrcranial pressure,第一节 概述（overview）,颅内压增高的概念 颅内压增高（Increased intracranil pressure） 神经外科常见临床病理综合征。由于颅脑损伤、颅内肿瘤、颅内出血、脑积水和颅内炎症等疾病导致颅内压持续超过2.0KPa（200mmH2O)以上，从而引起的相应的综合征。,颅内压(ICP-intracranial pressure)的形成与正常值 形成 颅腔内容物对颅腔壁所产生的恒定的压力。 通常用CSF的静水压来表示。 正常值 （侧卧位腰穿或脑室穿刺测量） 成人：
2、70200mmH2O(0.72.0KPa) 儿童：50100mmH2O(0.51.0KPa),调节与代偿（regulation&compensation）1/3颅内颅腔 Brain + C.B.F + CSF1400ml1500ml 11501350ml 50ml/100g/m 100160ml 2/3颅外 代偿能力为8%10%,(一)脑脊液的调节作用1、ICP70mmH2O时，CSF分泌下降，吸收增加。2、ICP70mmH2O时，CSF分泌增加，吸收下降。3、ICP瞬息升高 部分CSF被挤入脊髓蛛网膜下腔 。（Transient state） (二)颅内血液的调节作用 ICP升高 颅内静脉血
3、被排挤倒颅外。（三）代偿能力 颅腔容积的8%10%,调节与代偿,病因（cause of a disease） 颅腔 Brain + C.B.F + CSF+ Spaceoccupying,病因（cause of a disease）,（一）.脑组织体积增大脑水肿：损伤、缺氧、中毒、炎症等。（二）.脑脊液循环和（或）吸收障碍所致梗阻性和交通性脑积水。（三）.脑血流过度灌注或静脉回流受阻，减压脑肿胀、静脉窦血栓等。,脑积水（Hydrocephalus）,动静脉畸形（AVM arterior-venous malformation）,病因,（四）颅内占位性病变 ： 颅内血肿、肿瘤、脓肿、肉芽肿、异物
4、 等。 （五）颅腔容积变小： 先天性：狭颅症、颅底凹陷症等。 后天性：颅脑损伤导致大面积颅骨凹陷骨折等。,颅内占位性病变（intracranial spaceoccupying lesion）,血肿(haematoma),颅内占位性病变（intracranial spaceoccupying lesion）,肿瘤(Tumor),颅内占位性病变（intracranial spaceoccupying lesion）,脑脓肿(Brain abscess),狭颅症（craniostenosis）,病理生理（Pathophysiology）,(一)影响颅内压增高的因素 1.年龄 : 婴幼儿及小儿 颅缝
5、未闭,颅缝裂开, 可增加颅腔容积. 老年人 脑萎缩,代偿空间多, 病程长. 2.病变扩张程度与速度 体积压力反应: V.P.R(Volume Pressure Response),体积压力反应:V.P.R(Volume Pressure Response),3.病变部位（diseased region ）: （1）颅脑中线或后颅窝病变，易阻塞CSF循环, 发生梗阻性脑积水，可早期出现ICP增高。 （2）大静脉窦附近病变，可引起血液回流障碍及CSF吸收障碍，早期出现ICP增高。,病理生理/影响因素,4、伴发脑水肿程度： 颅内恶性肿瘤、颅内血肿伴严重脑挫裂伤、脑寄生虫、脑脓肿、脑结核、脑肉芽肿等，
6、可引起明显脑水肿，早期出现ICP升高。5、全身性疾病： 尿毒症、肝昏迷、毒血症、肺部感染、酸 减平衡失调及水电解质代谢紊乱、高热等。,病理生理/影响因素,（二）、颅内压增高的后果 1、脑血流(CBF)降低 脑缺血，甚至 脑死亡。 平均动脉压（MAP）颅内压（ICP） CBF= 脑血管阻力（CVR） 脑灌注压（CPP） = CVR CPP=9.312KPa(7090mmHg) 当CPP5.3KPa(40mmHg)时，脑血管自动调节失效 CBF下降 脑缺血缺氧 脑水肿 ICP升高 恶性循环,病理生理/后果,2、脑移位和脑疝 最严重的后果3、脑水肿（encephaledema）恶性循环 血管源性脑水
7、肿 细胞毒性脑水肿4、库欣（Cushing）反应 颅内压增高的典型表现 当ICP 动脉舒张压时 初起：血压升高、心率和脉搏下降、脉压增大； 继之：潮式呼吸、血压下降、脉博细数 呼吸停止 心跳停止。,病理生理/后果,5、胃肠功能紊乱及消化道出血： ICP升高 下丘脑植物神经中枢缺血 功能紊乱；消化道粘膜血管收缩 缺血、糜烂 溃疡、出血。6、神经源性肺水肿（neurogenic pulmonary edema）： 急性ICP升高时，发生率5%-10%。下丘脑、延髓受压，-肾上腺素能神经活性增强，血压反应性升高，左心室负荷过重，左心房及肺静脉压升高，肺毛细血管压力升高，液体外渗，引起肺水肿。 表现：
8、呼吸急促，痰鸣，并有大量血性泡沫状痰液。,病理生理/后果,第二节,颅内压增高,类型（categories）,按病因分类： 1、弥漫性颅内压增高。 2、局限性颅内压增高。 按发展速度分类：1、急性颅内压增高 2、亚急性颅内压增高 3、慢性颅内压增高,引起颅内压增高的常见疾病,1、颅脑损伤:血肿、脑挫裂伤、tSAH2、颅内肿瘤:与其大小、部位、性质、生长速度有关3、颅内感染 ：脑脓肿、脑炎、结脑等 4、脑血管疾病：A-V-M、颅内动脉瘤、 脑血栓等5、脑寄生虫病：脑囊虫病、脑包虫病,6、颅脑先天性疾病：导水管发育畸形、颅底凹陷、 Chiari畸形、狭颅症,7、良性颅内压升高 ：蛛网膜炎、静 脉窦血
9、栓 形成、代谢性疾病、VitA 摄入过多、药物过敏、 病毒感染,8、脑缺氧：缺氧、呼吸障碍、癫痫、肺性 脑病,引起颅内压增高的常见疾病,颅内压增高“三主征”头痛 呕吐 视乳头水肿,临床表现（clinical situation）,临 床 表 现,1、头痛（headache）：头痛是颅内压增高最常见的症状，但颅内压增高不是头痛最常见的原因。 性质：胀痛、撕裂痛，晨/晚较重 部位：多在额部、颞部，可从颈枕向前放射至眼眶 诱因：咳嗽、用力等2、呕吐（vomiting）：呈喷射性 易发生于饭后 可导致水电解质紊乱,3、视神经乳头水肿（papilledema)重要客观体征 表现：视乳头充血、边缘模糊不清
10、、中央凹消失、视盘隆起、静脉怒张。长期存在可出现视神经萎缩。右眼眼底左眼眼底,临 床 表 现,4、意识障碍和生命体征变化5、其他症状和体征： 外展不全、 头晕、猝倒、头皮静脉怒张。 小儿：头颅增大、颅缝增宽/裂开、前囟饱满隆起，头皮和额眶部浅静脉扩张。 “破罐感” “落日征”。,临 床 表 现,诊断(Diagnosis),1、病史2、神经系统检查3、辅助检查： CT：颅内占位性病变首选。既能定位， 又可定性。 MRI： DSA：用于疑有脑血管畸形或动脉瘤等 X线片：主要诊断骨折、垂体瘤所致蝶鞍扩大、听神经瘤引起的内听道扩大。 腰穿：有诱发脑疝的危险，要慎重。 颅内压监测：持续监测，指导治疗。,
11、治疗原则(Therapeutic Principle),（一）一般处理： 1、密切观察，注意意识、瞳孔、BP、R、P、T变化。 2、体位 3、保持呼吸道通畅 4、饮食 5、补液 量要以出入平衡为准，防止过多。 6、颅内压监测 7、吸氧 8、避免/缓解诱发因素,治 疗 原 则,（二）病因治疗：（三）脱水剂的应用 口服药物：氢氯噻嗪、乙酰唑胺、氨苯喋啶、 呋塞咪、50%甘油盐水。 静脉注射药物： 20%甘露醇、呋塞咪、甘油果糖、 20%白蛋白。 脱水剂联合应用,（四）激素： 改善或调整血脑屏障功能，降低毛细血管通透性 氟美松、氢化可的松、 强地松等。（五）冬眠低温疗法或亚低温疗法： 降低脑代谢，减
12、少脑耗氧，提高脑细胞对缺氧的耐受力，减少或避免诱发因素，防止脑水肿的发生、发展。（六）脑脊液外引流（七）巴比妥疗法： 大剂量异戊巴比妥钠或硫喷妥钠注射可 降低脑代谢，减少氧耗，增加脑对缺氧的耐受力，使颅内压降低。,治 疗 原 则,治 疗 原 则 （八）过度换气 排出大量CO2 PCO2 低碳酸血症 直接作用于血管壁肌层 脑阻力血管收缩 CBF ICP 吸气 胸腔负压增加 CVP 脑静脉血易回流至心脏（九）对症治疗： 镇静、止痛、抗癫痫、降温等。 忌用吗啡和哌替啶。,第三节 急性脑疝（brain hernia）,解剖学基础 （Anatomy）,当颅腔某分腔有占位性病变时，该分腔压力大于邻近分腔，
13、脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管、颅神经等重要结构受压移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，出现一系列严重的临床症状和体征。,概念（conception）：,病因分类,病因：1、颅脑损伤2、颅内出血、大面积脑梗死3、颅内肿瘤4、颅内脓肿颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变5、医源性因素分类:1、小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）2、枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）3、大脑镰下疝（扣带回疝）,病理（Pathology）,临 床 表 现,（一）小脑幕切迹疝（Transtentorial herniation） 1、颅内压增高症状加重 2、瞳孔改变： （1）同侧瞳孔散大，对光反射消失，上睑下垂，眼球外斜
14、； （2）双侧瞳孔散大，对光反射消失。濒死表现 3、运动障碍：对侧肢体肌力减弱肌张力高，病理征阳性。最后双侧麻痹，去脑强直。 4、意识改变： 脑干网状上行激活系统受累嗜睡、浅昏迷、深昏迷。 5、生命体征紊乱： 心率减慢、不规则，血压不稳，呼吸不规则，大汗淋漓或汗闭，面色潮红或苍白，体温高达41度以上或不升，最后呼吸循环衰竭而死亡。,（二）枕骨大孔疝（ Foramen megnum herniation） 剧烈头痛、频繁呕吐、颈项强直、强迫头位。 生命体征紊乱早，意识障碍出现较晚。因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小。 病人由于延髓呼吸中枢受损可早期突发呼吸骤停而死亡。,处理（handling）,1、一旦脑疝形成，首先立即快速应用脱水剂， 缓解病情，争取时间。2、确诊后 尽快行术前准备，手术去除病因（清 除血肿或切除肿瘤）3、难以确诊或病因无法去除，采取下列手术： 侧脑室体外引流术 脑脊液分流术、第三脑室底造瘘术 减压术,思考题,1.颅内压增高时机体自身调节的主力军是谁？2.哪一类颅内压增高导致脑疝？为什么？3.脑疝的实质是什么？4.抢救脑疝的最重要的原则是什么？5.试述医源性脑疝的原因？,
