1、胸部损伤病人的护理,概 述,病因与分类 分类标准：胸膜腔是否与外界相通 开放性损伤 胸部损伤 闭合性损伤,闭合性损伤,致伤因素： 暴力挤压 暴力冲撞 钝器打击,损伤形式： 软组织挫伤 单纯肋骨骨折 多发肋骨骨折 血、气胸 连枷胸 创伤性窒息,轻,重,开放性损伤,致伤因素：利器、火器损伤形式：开放性血、气胸,临床表现,胸痛呼吸困难咯血休克,常见的胸部损伤,肋骨骨折气胸血胸,肋骨骨折(rib fracture),最常见易伤部位：47肋病因：外来暴力 直接暴力 间接暴力 病理因素 肿瘤侵犯 营养不良 咳嗽或喷嚏 老年人,肋骨骨折(rib fracture),分类：闭合性单根单处 闭合性多根多处 开放
2、性肋骨骨折病理生理：刺破肺 血气胸、皮下气肿 刺破肋间血管 血胸 多根多处肋骨骨折 连枷胸（反常呼吸运动）,临床表现,症状 局部疼痛、呼吸困难、咯血体征 畸形、骨擦感、局部压痛、胸廓挤压试验阳性、反常呼吸运动、血气胸的体征,辅助检查,X线检查可确诊肋骨骨折断裂线，断端错位可显示有无气胸、血胸的存在，但不能呈现前胸肋软骨折断的征象,处理原则,局部处理： 闭合性单根单处肋骨骨折：固定胸廓（多头胸带或胶布 ） 闭合性多根多处肋骨骨折： 无反常呼吸者胶布固定 有反常呼吸者可根据病情选择 a. 包扎固定 b. 牵引固定 c. 内固定,处理原则,开放性肋骨骨折：清创缝合加固定 胸膜穿破者行胸膜腔闭式引流术
3、全身处理：镇痛、预防感染、保持呼吸道通畅,气胸,胸膜腔内积气分类闭合性气胸开放性气胸张力性气胸,闭合性气胸,多为肋骨骨折的并发症空气漏入胸膜腔空气 胸膜腔 伤道闭合气体不再进入胸膜腔 伤侧肺部分萎陷,肺或胸壁的伤道,抵消胸膜腔内负压,症状和体征,小量气胸（肺萎缩30%以下）对呼吸功能影响较小 大量气胸，呼吸功能减退气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失,辅助检查,胸部X线检查 不同程度的肺萎陷和积气 有时伴有少量胸膜腔积液,处理原则,少量气胸可自行吸收（12周）中等量以上行胸膜腔穿刺抽气减轻肺萎陷必要时行胸腔闭式引流应用抗生素预防感染,开放性气胸,胸部穿透伤 胸膜腔与外界大气
4、相通 空气随呼吸自由出入胸膜腔,病理生理,患侧胸膜腔和大气直接相通 胸膜腔负压消失肺萎陷两侧胸膜腔压力不等纵隔移位 健侧肺受压吸气时 健侧胸膜腔负压 与伤侧压力差 纵隔向健侧进一步移位,病理生理,纵隔扑动(mediastinal flutter)：呼气时两侧胸膜腔压力差纵隔移回伤侧 纵隔位置随呼吸运动而左右摆动循环功能障碍 呼吸功能障碍,回心血量减少,临床表现和诊断要点,气促、发绀、呼吸困难、休克胸部检查:伤侧胸壁伤道 气管、心脏向健侧移位 胸部及颈部皮下可触及捻发音 听诊 空气进入胸膜腔伤口的响声 呼吸音减弱或消失 叩诊 鼓音,临床表现和诊断要点,胸部X线检查: 伤侧肺明显萎缩 气胸 气管和
5、心脏等纵隔器官明显移位,处理原则,紧急封闭伤口 抽气减压 清创、缝合, 胸膜腔闭式引流剖胸探查: 疑有胸腔内脏器损伤或活动性出血者 目的: 止血、修复损伤或清除异物吸氧、纠正休克、预防感染,张力性气胸,又称高压性气胸肺或支气管裂口形成活瓣 胸腔内气体只能进入而不能排出 胸膜腔内积气 压力 伤侧肺逐渐萎缩 纵隔推向健侧 挤压健侧肺呼吸和循环功能严重障碍胸膜腔内高压 积气入纵隔扩散至皮下组织 形成皮下气肿,临床表现和诊断要点,症状: 极度呼吸困难、大汗淋漓、紫绀、烦燥不安、昏迷、休克，窒息胸部检查: 气管向健侧偏移 伤侧胸部饱胀，呼吸幅度减小，明显皮下气肿 叩诊呈鼓音 听诊呼吸音消失,临床表现和诊
6、断要点,胸部X线检查: 胸膜腔大量积气、肺萎缩，气管和心影偏移至健侧。胸膜腔穿刺: 有高压气体向外冲出，抽气后症状好转，但很快加重，如此反复有助诊断。,处理原则,立即排气，降低胸膜腔内压力胸膜腔闭式引流术剖胸探查预防感染,处理原则（排气）,血胸,胸部损伤引起胸膜腔积血血气胸： 血胸与气胸同时存在,病理生理,胸膜腔内积血 压力 肺萎陷纵隔推向健侧 严重影响呼吸和循环功能心、肺和膈肌的运动有去纤维蛋白的作用胸膜腔内的积血不易凝固短期内大量积血去纤维蛋白的作用不完善 凝固成血块,病理生理,血块机化后形成纤维组织 束缚肺和胸廓 限制呼吸运动和影响呼吸功能从伤口或肺破裂处进入的细菌 在积血中很快滋生繁殖
7、 并发感染 脓胸,临床表现,因出血速度、出血量和病人的体质不同，有很大差异小量血胸(成人0.5L以下)：可无明显症状，胸片示肋隔角消失中量出血(0.51L)和大量出血(1L以上)： 局部表现：气管移位、叩浊音、呼吸音减弱 全身表现：休克前期或休克期症状体征血胸并发感染： 高热、寒战、疲乏、出汗、白细胞计数升高,诊断要点,上述症状及体征胸部X线检查： 胸膜腔有大片积液阴影，纵隔可向健侧移位 合并气胸显示液平面胸膜腔穿刺抽出血液即可确诊,处理原则,非进行性血胸：抗菌、胸腔穿刺（小量）进行性血胸：防治休克 开胸探查止血 术后预防感染凝固性血胸：开胸手术，清除血凝块 术后抗感染,心脏破裂,病因：以锐器
8、伤为主，少数由暴力撞击致心腔破裂转归：心包裂口通畅，大出血迅速死亡心包裂口小而不通畅，血液在心包腔内存积，形成心脏压塞征右心室破裂最常见,临床表现,胸壁伤口出血（开放性损伤）心包无裂口或裂口较小不甚通畅者，心脏出血不易排出而积聚在心包腔内。心脏压塞征：心包积血，心包腔压力升高，心房及腔静脉受压，心室舒张受限，房室压力阶差下降，回心血量减少，心排出量降低，循环衰竭。,临床表现,表现： 面色苍白、心前区闷胀疼痛、呼吸困难、烦躁不安、少尿、无尿 颈静脉充盈或怒张 奇脉 Beck三联征： 静脉压1.47kPa (15cmH2O) 脉搏微弱，心音遥远 动脉压，甚至难以测出,诊断要点,受伤史 Beck三联
9、征 心包穿刺可确诊 两维超声心动图亦可确定心包积血,处理原则,紧急手术解除填塞修补心脏,护理诊断/问题,1、气体交换受损2、心输出量不足 3、疼痛 4、潜在并发症：肺部或胸腔感染、心脏压塞5、恐惧,护理措施,1、现场急救（1）连枷胸 厚敷料加压包扎 消除反常呼吸（2）开放性气胸 立即用敷料(最好为凡士林纱布)封闭胸壁伤口（3）积气量多的闭合性气胸或张力性气胸 立即行穿刺抽气或行胸膜腔引流,护理措施,2、维持呼吸功能 （1）保持呼吸道通畅（2）帮助排痰（3）半坐卧位（病情稳定者）（4）协助病人咳嗽，作深呼吸运动/h（5）吸氧（6）预防肺部并发症（7）气管切开，用呼吸机辅助呼吸（必要时）,护理措施
10、,3、病情观察 （1）严密观察生命体征，注意神志、瞳孔、胸部、腹部和肢体活动等情况（2）呼吸频率、节律、幅度及缺氧症状（3）气管移位，皮下气肿（4）必要时测定中心静脉压和尿量等，注意观察有无心脏压塞征象,护理措施,4、补充血容量，维持正常心输出量（1）建立静脉输液通路（2）监测中心静脉压，补充液体量（3）剖胸止血,护理措施,5、减轻疼痛与不适 肋骨骨折 ：胸带固定、1%普鲁卡因肋间神经封闭 连枷胸：悬吊牵引浮游离段肋骨、手术进行肋骨内固定 咳嗽或咳痰时：双手按压患侧胸壁 遵医嘱应用止痛剂,护理措施,6、预防感染（1）密切观察体温变化（2）注意无菌操作（3）鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、排痰（4）保持胸膜腔闭式引流管通畅（5）合理应用抗生素（6）开放性伤口者，注射破伤风抗毒素,健康教育,1、急救知识2、相关检查、治疗、护理知识3、出院指导,谢谢！,
