1、深静脉置管术,增城区人民医院刘长波,长期通路 病人舒适,易于插入 良好的血流条件 扭结 感染,股静脉（紧急通路）,锁骨下静脉,颈静脉,易于插入 狭窄扭结,中心静脉置管,中心静脉插管的途径,1、右颈内静脉,2、股静脉,3、锁骨下静脉,4、颈外静脉,股静脉 锁骨下静脉 颈内静脉 保留时间 2周 ? (数周) 6周 活动受限 受限 不受限 不受限 透析地点 住院 可门诊 可门诊 技术难度 易 难 中等 并发症 轻、少 严重、血气胸、 较轻、血气胸 静脉狭窄 感染率 高 低 低 血流量 低 较高 高,股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较,临时血管通路置管适应症,有透析指证的急性肾损伤,急性药物或毒物中
2、毒需透析治疗,有可逆因素的慢性肾衰竭基础上肾功能急性加重,内瘘成熟前需要透析的患者,1.,2.,3.,4.,内瘘栓塞或感染需临时通路过渡,腹透、肾移植患者因病情需要的临时透析,其他原因需临时血液净化治疗,5.,6.,7.,术前评估,血管选择,患者状况,选择体位穿刺部位,超声定位或超声引导穿刺,手术场所,术者,操作方法Seldinger技术1. 皮肤消毒2. 局部麻醉 3. 肩部垫枕，仰卧，头偏向对侧 4. 静脉穿刺5. 插入导引导丝6. 拔出套管针7. 扩张组织（扩张器）8. 插入导管9. 抽出导引导丝10. 动脉血流检查11. 导管冲洗和加入肝素锁12. 把导管缝合到皮肤上,操作方法,颈内或
3、锁骨下静脉插管虽各有不同进路，但插管技术基本上是一致的。,1患者去枕仰卧位，最好头低1530（Trendelenburg体位），以保持静脉充盈和减少空气栓塞的危险性，头转向对侧。若病人存在肺动脉高压或充血性心力衰竭则可保持水平卧位穿刺。,2肩背部略垫高，头转向对侧，使颈伸展。经锁骨上穿刺锁骨下静脉还要使肩胛下移，挺露锁骨上窝。,3颈部皮肤消毒，术者穿无菌手术衣及手套，铺无菌单，显露胸骨上切迹、锁骨、胸锁乳突肌侧缘和下颌骨下缘。,4触摸胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头以及与锁骨所形成的三角，确认三角形的顶部作为皮肤定点。清醒病人遇有胸锁乳突肌触摸不清，可嘱病人抬头并深吸气，常可显露胸锁乳突肌的轮廓。,
4、5.用细针连接盛有局麻药液的注射器，在皮肤定点处作皮丘，并作皮下浸润麻醉。然后针干与中线平行。与皮肤呈3045角指向尾端进针。在进针过程中保持注射器内轻度持续负压，使能及时判断针尖是否已进入静脉。一经成功，认准方向、 角度和进针深度后拔出试探针。,6按试穿针的角度、方向及深度用18G穿刺针进行穿刺，边进针边回抽血，抽到静脉血表示针尖位于颈内静脉。,7.穿入较深，针尖已穿破颈内静脉，则可慢慢 退出,边退针边回抽，抽到静脉血后，减少穿刺针 与额面的角度，当血液回抽和 注入十分通畅时，注意固定好 穿刺针位置，不可移动，否则 极易滑出颈内静脉。,8用套管针者可将外套管插入颈内静脉。用钢丝导引者可从18
5、G穿刺针内插入导引钢丝，插入时不能遇到阻力，有阻力时应调整穿刺针位置，包括角度、斜面方向和深浅 等，或再接上注射器回抽血 液直至通畅为止。,9.再插入导引钢丝后退出穿刺针，压迫穿刺点，同时擦净钢丝上的血迹。,10.绷紧皮肤，沿引导丝插入扩张管，轻轻旋转扩张管扩张皮肤、皮下组织直至静脉。,11将导管套在导引钢丝外面，导管尖端接近穿刺点，导引钢丝必须伸出导管尾端, 用手拿住, 右手将导管与钢丝一起 部分插入，待导管进入 颈内静脉后，边退钢丝， 边插导管。,12.一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房开口处约 12cm左右，退出钢丝，回抽血液通畅。,13.用肝素生理盐水注射器与导管各腔末端连接进行试抽，在
6、抽出回血后，向导管内注入23ml肝素生理盐水，取下注射器，拧上肝素帽。,14.将导管固定处与皮肤缝合固定。连接三通，用敷料覆盖。,颈内静脉,颈外静脉,锁骨下静脉,静脉角,前路法,中路法,后路法,穿刺路径,导管末端的位置,颈静脉 / 锁骨下静脉,操作时患者体位,体位：患者仰卧位，屈膝、大腿外旋外 展穿刺点：腹股沟韧带下23cm，股动脉 内侧0.51cm处,锁骨下静脉穿刺路径,锁骨下径路 锁骨上径路,锁骨下静脉通路,导管的插入点,导管末端,锁骨下径路穿刺,锁骨上径路穿刺,留置导管的并发症和处理,即刻并发症出血深静脉压力一般较低，10mmHg-30mmHg，穿刺不会造成大出血。动脉压力大，误穿时出血
7、量较大。外出血相对安全，内部出血严重者血胸或纵隔积血，病情凶险，死亡率高。,动脉损伤,颈动脉搏动相对比较弥散，穿刺有一定盲目性，可能发生率稍高。动脉压力大，误穿时可有明显喷血应拔除穿刺针，压迫局部10-15分钟可继续穿刺同侧，一般不穿刺对侧如果判断不及时，将导管插入动脉，后果严重，应注意。,误入颈动脉，可以拔除导管，局部压迫30分钟以上。如有凝血机制异常或做溶栓治疗后，则应压迫60分钟以上。要注意皮下和局部组织可能淤积大量淤血。误入锁骨下动脉，一般不宜立即拔除，应在胸外医生在场时操作。,正确判断动静脉，颜色与压力穿刺针刺入动脉尚无防碍，可拔出后压迫导管鞘或导管进入动脉，切不可贸然拔管，否则可能
8、因迅速的失血休克、血胸而死亡。应在备行胸外手术的情况下缓慢拔除,静脉血判断,根据颜色与压力 动脉血色较鲜，静脉血偏暗 动脉压力较大，静脉压力较低注意特殊情况 呼吸衰竭病人动脉血可能也较暗 肾性贫血病人静脉血可能并不暗 心肺复苏病人压力判断常常无效 肝素盐水过多可能会干扰颜色判断,气胸,穿刺中损伤胸膜所致进针过深、角度过大时易发生肺气肿患者更易发生表现为呼吸困难，呼吸音减低，肺压缩X线可有典型表现应及时引流排气，并卧床休息,空气栓塞,症状：胸痛，胸闷，气短未及时封堵导管，病人深呼吸或机械通气处于吸气状态时，局部负压形成。预防：进入血管后应屏息或减小呼吸动度拔针时迅速封堵导丝、扩皮针、导管出入，应
9、尽量在呼气时进行。使用机械通气的，可暂停通气。,其它少见并发症,心包填塞纵隔积血/液臂丛神经损伤动脉栓塞导管断裂、打结心肌穿孔,穿刺后观察 导管固定是否牢靠 局部有无渗血、血肿 管路是否通畅，血流量是否满意,置管注意事项,中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免空气栓塞的可能。用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套管口的裂开而造成穿刺失败。 导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交
10、界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔。 硅管固定要牢固，以防脱出。,中心静脉穿刺置管后的观察与护理,滴速的观察 液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。 液体泄漏的观察 当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，
11、应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。,中心静脉穿刺置管后的并发症与处理,中心静脉插管的并发症，一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的经验成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中心静脉插管术，都需要很好的了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行，以减少这一类并发症的发生。另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、后均应严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发症的重要措施。,1）插管时并发症,肺与胸膜损伤 气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸。插管后常规X线检查，可及时发
12、现有无气胸存在。少量气胸一般无明显临床症状，气压小于20%可不做处理，但应每日做胸部X线检查，如气胸进一步发展，则应及时放置胸腔闭式引流。如患者于插管后迅速出现呼吸困难、胸痛或发绀，应警惕张力性气胸之可能。一旦明确诊断，即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流管。如气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常，则无须拔除导管。血胸往往是由于穿刺针太深误伤动脉并穿破胸膜所引起。血胸严重时必须开胸止血。 穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可形成液胸。胸腔内输入高渗液体后，可引起胸痛、呼吸困难甚至休克。其表现为：测量中心静脉压时出现负值。输液通路通畅但抽不出回血。出现此现象时应立即拔出置管，必要
13、时行胸穿抽液。,1）插管时并发症,动脉及静脉损伤 锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血，应立即拔除导针或导管，局部加压515min。如果血肿较大，必要时要行血肿清除术。如导管质地较硬可穿破静脉及胸膜头端进入胸膜腔。为保证安全输注，也可于置管完成时，降低装有等渗液体的输液瓶至下腔静脉水平以下，观察有无静脉血反流，如有静脉血反流至导管，则可证实导管确实在静脉内，此时可开始输注高渗液体。,1）插管时并发症,神经损伤 常见臂从神经损伤，患者可出现同侧桡神经、尺神经或正中神经刺激症状，患者主诉有放射到同侧手臂的电感或麻刺感，此时应立即退出穿刺针或导管。 胸导管损伤 左侧锁骨下静脉插管可损伤胸
14、导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗出。此时应拔除导管，如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管。 纵隔损伤 纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，严重者可造成上腔静脉压迫，此时，应拔除导管并行急诊手术，清除血肿，解除上腔静脉梗阻。,1）插管时并发症,空气栓塞 空气栓塞常发生于放置导管时，在移去导针上的注射器，将要由导针放入导管的瞬间发生。预防的方法为：嘱患者屏气，以防深吸气造成胸腔内负压增加，中心静脉压低于大气压，空气即可由穿刺针进入血管。导管栓子 导管栓子是由于回拔导管时导针未同时退出，致使导管断裂，导管断端滞留于静脉内形成的。导管栓子一般需在透视下定位，由带金属套圈的取栓器械经静脉取出。,导管栓子,1）
15、插管时并发症,导管位置异常 最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。置管后应常规行X线导管定位检查。发现导管异位后，即应在透视下重新调整导管位置，如不能得到纠正，则应将导管拔除，再在对侧重新穿刺置管。心脏并发症 如导管插入过深，进入右心房或右心室内，可发生心律失常，如导管质地较硬，还可造成心肌穿孔，引起心包积液，甚至发生急性心脏压塞（心包填塞），因此，应避免导管插入过深。,插管时并发症,股静脉穿刺误入腹腔内、膀胱内。股静脉穿刺腹腔、腹膜后出血，一旦出血难以控制、难以判断。,2）导管留置期并发症,静脉血栓形成 锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时，常继发于异位导管所
16、致的静脉血栓或血栓性静脉炎。这一并发症常需由导管注入造影剂后方可明确诊断。一旦诊断明确，即应拔除导管，并进行溶栓治疗。此外，静脉血栓形成与导管的材料组成有关，近年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形成的发生率。持续或间断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形成的作用尚不肯定。,2）导管留置期并发症,空气栓塞 除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空，输液管接头脱落未及时发现，也可造成空气栓塞。因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。在应用缺乏气泡自动报警装置的输液泵时更应注意，如有条件最好使用输液管终端具有阻挡空气通过的输液滤器，这样即使少量气泡也不致通过滤器进入
17、静脉。另外，在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进皮点至少20min，然后严密包扎24h。,2）导管留置期并发症,折管多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管根部折断。因此劣质导管一律不用，要妥善固定好导管，且针体应留在皮肤外23cm，并用胶布加固。股静脉穿刺最易发生 ！导管阻塞防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。特别在股静脉穿刺最易发生 ！,3）导管感染后败血症,导管败血症是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出现临床败血症，而全身各组织器官又
18、未能发现明确的感染源，且败血症的症状和体征，在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。导管头端培养及血培养阳性可作为诊断的依据。导管败血症的发生率据文献报道为1%30%不等，由于接受人工胃肠支持、长期液体治疗的患者，多为严重消化道功能衰竭，严重营养不良，严重肝、肾功能损害或由于患恶性肿瘤而而行放疗、化疗等，这类患者的免疫功能明显衰弱，因而易于遭受病原菌的侵袭。另外，导管本身作为一种异物长期保留在静脉内，可因组织反应而使导管周围形成纤维素袖套，病原菌可迅速在导管头端的纤维素套内繁殖，当大量细菌入血后即可引起严重的导管败血症。,3）导管感染后败血症,病原菌进入血液在导管头端的纤维素套内繁殖的途径有以下3
19、条：穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内或导管头端；营养液在配制过程中被病原菌污染或输液管道的连接处密封不严使病原菌进入；全身其他部位的感染灶将病原菌释放入血，病原菌则可附着于导管头端并在此繁殖。导管败血症的病原菌常见为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，此外，真菌（特别是念珠菌）败血症近年来也得到重视。导管败血症的临床表现包括发热、寒战、低血压，精神淡漠等。当接受高渗液体治疗的患者出现不明原因的发热时，首先应考虑导管败血症的可能，立即停止高渗液体的输入，换以等渗葡萄糖溶液，仔细询问病史，并做详细的体格检查，取所输溶液及患者的血、痰、尿标本做细菌培养。,3）导管感染后败血症,经上述步骤明确发热系溶液及导管以外的原因（如尿路感染、肺炎等）时，则可恢复高渗液体治疗。如发热系热源反应，一般更换等渗溶液后，体温会很快下降。 如体温不降超过612h，而物理检查又不能找到原因，就应考虑感染源来自导管的可能，此时需以无菌操作方式拔除导管，并剪下头端1cm做细菌培养，同时由外周静脉输入等渗葡萄糖溶液。,谢谢,
