1、德国医疗保险费用控制对我们的启示摘要：1988 年我国国务院发布的关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 ，标志着医疗保险制度改革的开始，改革的重点是控制持续上涨的不合理医疗保险费用。由于我国医疗保险涉及的主体之间利益很难一致，导致医疗保险费用不断上涨。本文以德国医疗保险费用的控制为研究对象，结合我国实际，通过供方、需方、医疗保险经办机构以及政府共同努力来控制医疗保险费用的过快上涨。 关键词：医保改革；医疗费用控制；总额预付 1 研究概况 近年来国内对医疗保险费用增长的原因分析很多，总结起来大概有那么几点：政府投入减少，医院医生诱导导致医疗费用上涨。道德风险导致医疗保险费用快速增长，医生的道德
2、风险主要有开大处方、分解住院、过度检查。医疗技术水平的进步对医疗保险费用的上涨有很大的推动作用，医疗技术的使用增加了医疗费用支出。人口老龄化导致医疗保险费用增长，随着人口年龄增长，患病概率增大，医疗费用也随之增加。医疗保险费用过快增长的原因是医疗保险经办机构信息系统建设滞后。总得来说医疗机构市场化导致医护人员群体商业化，从而导致医疗费用的不断上涨。德国作为社会保险制度比较完善的国家，医疗保险相关制度在控制医疗保险费用过快增长的过程中发挥了重要作用，各个国家的国情不尽相同，但他国制度制定的合理性对我们也有一定的借鉴作用。 2 德国医疗保险费用控制方式 德国是世界上较早建立医疗保险制度的国家之一，
3、是医疗保险模式的典型代表，颁布了疾病保险法 。德国医疗保险基金来源于国家、雇主和雇员的医疗保险缴费。参保人员的医疗待遇都是平等的，缴费多少跟本人的收入有关，另外，收入在规定数额以下的参保人的家庭成员也可以享受医疗待遇。德国医疗保险药品费用增长比较缓慢，药品费用支出占医疗保险费用支出的比例比较合理，德国在控制医疗费用上涨方面采取了一系列措施。 2.1 门诊、住院分开核算制度 参保患者住院需要得到门诊医生的同意，否则患者住院期间的医疗费用不予报销。门诊和住院医疗采取了不同的支付方式，门诊医疗费用是通过总额预付制下按项目付费的方式来支付的，超出总额预算的医疗费用，由医院承担，住院医疗费用是通过总额预
4、付制下按平均床日付费与按病种付费相结合来支付的。 2.2 实行参考定价制度 参考定价制度是德国为控制药品费用增长建立的主要制度，德国社会法典第五部第三十五条规定：根据药品的化学成分、治疗效果等将药品分为三个类别，每一类又有若干个组，当参保患者选择价格高于参考价格时，超出价格部分的费用由参保患者自己承担，这一规定将促使参保患者倾向于选择价格低于参考价格的药品。参考定价制度同时促使了药品生产企业降低药品生产成本。 2.3 实行医药分开制度 德国的医院里面没有设立药房，患者到医院开处方后可以拿着处方到任何一家药店购买药品。德国卫生部有规定，医生不得建议患者去某个药店购买药品，或暗示患者购买某个品牌厂
5、家的药品。这消除了医生开大处方、开昂贵药品的动机，切断了医生、医院与药品生产商之间的经济利益联系。 2.4 医疗保险费用分担机制 德国通过增加患者医疗费用的自付比例来防止道德风险的发生，而在一年内没有发生医疗费用的参保人可以获得医疗保险机构返还一定的保险费。德国医疗保险费用分担机制也规定了医生的责任，对药品的负担比例有严格的规定，对超出预算额度的药品费用，从医生的工资中扣除。 2.5 第三方控制机制 德国将医疗保险经办机构作为第三方，引入了第三方购买机制。参保人可以选择自己满意的医疗保险经办机构作为自己的代理人，而且在一定时期内可以更换，重新选择医疗服务的代理人。医疗保险经办机构将医疗服务的内
6、容、药品等医疗费用的支付方式、医疗行为监管、医疗服务的价格与医疗服务机构进行协商，为参保人购买价格低、品质高的医疗服务。 3 德国医疗保险费用控制对我国的启示 3.1 控制药品费用对控制医疗费用增长十分重要 德国对药品实行参考定价制度和医药分开机制，切断了医疗机构与药品生产经营者的利益联系以及药品销售与医生收入的联系，在医院里主要是价廉质优的药品，药品费用占医疗费用的比例得到了有效的控制。我国应该实行医药分开，取消药品加成机制，增加政府财政投入来弥补医疗机构的收入。我们应借鉴德国的参考定价的经验，药品价格由政府直接控制，根据同类药品的平均价格制定参考价格。 3.2 加强第三方控制医疗费用的意识
7、 德国在医疗保险经办机构之间引入了竞争机制，参保人可以自由选择自己满意的医疗保险经办机构为自己服务，这样可以加强医疗保险经办机构之间的竞争使得医疗费用得到控制。我国医疗保险经办机构都属于政府部门处于垄断地位，结合我国国情，在市级统筹区建立医疗保险经办机构的竞争机制，参保人员在市级统筹区以内可以自由选择自己满意的医疗保险经办机构作为自己购买医疗保险的代理人，在一定时间内可以更换代理人。通过医疗保险经办机构的市场竞争来控制医疗费用的上涨问题。 3.3?取合理的医疗保险费用支付方式 德国实施的是比较合理的医疗保险费支付方式，而我国大部分地区实行的是后付制的支付方式，所以医疗保险费用没有得到有效的控制
8、。由于我们实行的是第三方付费，患者在医院看病，患者先行垫付然后在拿到相关部门报销，医院和患者对医疗费用没有控制的意识，所以我们要通过选择合理的支付方式。为避免单个支付方式的弊端，我们应该综合运用多种支付方式，以某种支付方式为主，其他支付方式为辅。 3.4 门诊、住院分开核算制度 门诊住院分开管理，门诊医生严格把关，实行严格的住院准入制度，否则患者住院期间的医疗费用不予报销。门诊和住院治疗采取不同的支付方式，门诊治疗费用通过总额预付制下按项目付费的方式来支付的，超出总额预算的医疗费用，由医疗机构承担，住院医疗费用是通过总额预付制下按平均床日付费与按病种付费相结合来支付的。对一段时期内没有发生医疗
9、费用的参保人或者发生费用较低的参保人员返还一定的保险费的金额。 我国医疗保险费用控制作为社会保险制度改革的重要一环，是医疗保险制度正常运营的保证，控制医疗保险费用的不合理上涨，不仅可以减少医疗保险基金的支出，缓解“看病贵“的社会问题，还可以为社会医疗保险制度的可持续发展提供经济来源。我国目前的医疗保险费用控制机制并不完善，因此有必要借鉴他国的实践经验再结合我国的实际情况，构建医疗保险费用控制的长效机制。 参考文献： 1林俊荣：基本医疗保险中的道德风险及其控制J.辽宁工程技术大学学报，2006， （7）. 2王锦锦：论社会医疗保险中的道德风险及其制度消解J.人口与经济，2007， （3）. 3李纬、李博：我国医药医疗费用治理问题研究J.基于利益集团理论的分析，2009， （5）. 4靳勇：中国社会医疗保险费用控制研究J.平原大学学报，2007（1）：456-458. 编辑/苏明哲
