预防接种反应的应急处置陈小红.ppt

预防接种反应的应急处置,,主要内容,预防接种的概况 预防接种的不良反应 疫苗接种的相关问题 预防接种与过敏 预防接种反应的处置,法定传染病,甲类2种：鼠疫、霍乱 乙类26种：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染致病性禽流感、甲型H1N1流感、麻疹、流行性出雪热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、碳疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜、百日咳、白喉、新生破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、钩端螺旋体病、雪吸虫病、疟疾　　 丙类11种：流行性感冒（简称流感）、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑诊伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病,疫苗分类,第一类疫苗,是指政府免费向公民提供，公民应当依照政府的规定受种的疫苗，包括国家免疫规划确定的疫苗，省、自治区、直辖市人民政府在执行国家免疫规划时增加的疫苗，以及县级以上人民政府或者其卫生主管部门组织的应急接种或者群体性预防接种所使用的疫苗。,第二类疫苗,第一类疫苗之外 已被证明其预防疾病效果良好 自费 自愿受种,表1. 第一类疫苗计划免疫程序,续上表. 第一类疫苗计划免疫程序,表2. 第二类疫苗计划免疫程序,主要内容,预防接种的概况 预防接种的不良反应 疫苗接种的相关问题 预防接种与过敏 预防接种反应的处置,一、概念,疑似预防接种异常反应（Adverse Event Following Immunization，简称AEFI）：是指在预防接种后发生的怀疑与预防接种有关的反应或事件。 AEFI包括不良反应（一般反应和异常反应）、疫苗质量事故、接种事故、偶合症和心因性反应。 病例定义是监测用的不是异常反应诊断定义。,《全国疑似预防接种异常反应监测方案》,二、AEFI分类（按发生原因）,过敏反应,临床类型 过敏性皮疹 荨麻疹 大疱型多形红斑 麻疹/猩红热样皮疹 过敏性休克 过敏性紫癜 血小板减少性紫癜 阿瑟氏反应 血管性水肿,处置原则 停用可疑、相似疫苗 多喝水或输液，促进致敏物质排出 抗过敏药或解毒药 预防和控制继发感染 支持疗法,过敏性皮疹－荨麻疹,接种后数h－数d发生 皮肤瘙痒→水肿性红斑、风疹团 皮疹大小不等，色淡红或深红，周围苍白色，压之褪色，边缘不整 反复或成批出现，此起彼伏，速起速退，不留痕迹 重者融合成片，奇痒,寻常型荨麻疹,丘疹性荨麻疹,过敏性皮疹－麻疹/猩红热样皮疹,接种后3～7d 斑丘疹，隆起皮肤表面，色鲜红或暗红 耳后、面部、四肢或躯干 多少不均，散在或融合成片,过敏性皮疹－大疱型多形红斑,接种后6～8h或24h内 注射局部及附近皮肤1～数个丘疹 伴发热 3～5d后疹处出现水疱 疱液淡黄、清晰,血管性水肿,接种不久或最迟1-2天内 急性局限性水肿 无痛性肿胀 皮肤紧张发亮、瘙痒、灼热 境界不明显，淡红色或较苍白，质地软 不可凹陷性水肿 逐渐扩大，可至整个上肢 眼睑、口唇、包皮、肢端等部位也常发生 常伴荨麻疹 出现急、消退快 不留永久损害，不留痕迹,卡介苗脓肿,皮内接种卡介苗者，绝大部分受种者于2周左右在局部出现红肿，以后化脓或形成溃疡，3～5周结痂，形成疤痕（卡疤）。,过敏性紫瘢,是一种常见的变态反应性出血性疾病，主要是 机体对某些致敏物质发生Ⅱ型变态反应，引起 毛细血管通透性和脆性增加，导致出血。 本病好发于儿童，中小腿、足背多数紫癜。 本病常有发热、头痛，偶然以腹绞痛或关节痛为主要表现。 多种抗原均可引起本病，如食物、药物、微生 物、虫咬等，免疫接种是常见的诱发因素之一。,过敏性紫癜,接种疫苗1～7d 起病急，接种部位紫癜病理改变 皮肤紫癜、消化道症状、关节炎及肾脏损害 皮肤紫癜 下肢、臀部多见 对称分布、分批出现 初为红色斑疹或荨麻疹样丘疹，大小不等，压之褪色 数h为深紫色红斑，中心点状出血或融成片状，稍凸出皮肤，压不褪色，可为出血性疱疹 1-4w自然消退，部分数d内甚至数年内反复出现 可伴头面部、手足皮肤血管性水肿,局部过敏性反应(Arthus反应),临床表现 重复多次注射 注射局部发生急性炎症 7-10天局部组织变硬 明显红肿，轻者直径5.0cm以上，重者扩展整个上臂 一般持续3-4d，不留痕迹 个别重者轻度坏死、深部组织变硬 最严重者局部组织、皮肤和肌肉坏死和溃烂,接种乙肝后第8天发生,接种卡介苗后的淋巴结炎,临床表现 接种后2-6个月 接种部位同侧或腋下 同侧局部淋巴结肿大超过1cm或发生脓疡破溃 淋巴结可一个或数个肿大 抗酸杆菌阳性，BCG株 淋巴结组织检查呈结核病变 治疗 淋巴结肿大 直径小于1CM1-2月消失 大于1CM,热敷3-4次每日，可自行消失 早期口服异烟肼 脓疡破溃趋势 及早切开，对氨基水杨酸油膏纱条或利福平纱条引流 脓疡自发破溃，用对氨基水杨酸软膏或利福平粉剂涂敷,BCG淋巴结炎,,主要内容,预防接种的概况 预防接种的不良反应 疫苗接种的相关问题 预防接种与过敏 预防接种反应的处置,疫苗接种相关问题,适应症、禁忌症（绝对/相对） 不良反应 不良事件 特殊人群或特殊疾病状态：原发性或继发性免疫缺陷病/过敏/基础性疾病（早产儿、遗传代谢病、先心病、营养不良）/长期接受免疫抑制治疗,PID患儿接种疫苗的一般原则,灭活疫苗基本是安全的 不推荐接种活疫苗。 目前常见的细菌活疫苗：卡介苗 常见的病毒活疫苗：减毒脊髓灰质炎疫苗（OPV）、麻疹疫苗、腮腺炎病毒疫苗、风疹病毒和水痘减毒活疫苗 对于正规接受IVIG替代治疗的PID患儿，一般不再需要接种疫苗，但卡介苗接种例外 免疫接种前建议咨询临床免疫学专家,表6. PID患儿接种疫苗的安全性和有效性,续上表. PID患儿接种疫苗的安全性和有效性,表7. 原发性免疫缺陷病与疫苗接种,HIV感染与疫苗接种,HIV主要侵犯CD4+T淋巴细胞，引起细胞免疫缺陷，因此不建议接种活疫苗 HIV感染患儿推荐使用特有的接种程序 无症状性HIV感染和症状性HIV感染（AIDS病）的疫苗接种禁忌症不同,接种原则,表？. HIV感染患儿疫苗接种程序,HIV Med. 2012 Jul;13(6):333-6; e1-14.,表？. HIV感染与疫苗接种,,,应用静脉免疫球蛋白后的疫苗接种,能抑制麻疹和风疹疫苗的免疫应答≥3个月 对腮腺炎和水痘疫苗免疫应答是否有抑制作用尚不清楚 IVIG使用不影响口服Ty21a伤寒疫苗、黄热病疫苗、减毒流感疫苗、带状疱疹、轮状病毒疫苗接种 IVIG应用于各类疾病与含麻疹-水痘疫苗接种应当有一定时间间隔,血制品：全血、单产红细胞、血浆等 含抗体的血制品：免疫球蛋白、高价免疫球蛋白、IVIG等,表？. IVIG-与含麻疹、水痘疫苗接种的间隔期,PID患儿接种与IVIG,规则接受IVIG的患者，由于输注的丙种球蛋白中含有常规接种的疫苗所产生的抗体，所以不需要接种 一些专家建议接种流感疫苗，但是由于患者自身产生抗体的能力有限，所以即使接种了该种疫苗，机体也很少产生抗体，所以建议不要接种 但是所有的家庭成员应该正规接种灭活疫苗，特别是每年的流感疫苗。,虽然接受HSCT后移植物可提供给受体免疫保护作用，但是这种保护作用是短暂的 一旦免疫系统重建后，仍需要重新进行疫苗接种 OPV、BCG不应接种,造血干细胞移植后预防接种,表？. 造血干细胞移植后预防接种程序,使用糖皮质激素患者的疫苗接种,不属于病毒活疫苗接种禁忌症： 短期内使用（<14天） 小到中剂量激素使用[<20mg泼尼松/天（或等同于泼尼松剂量）] 维持生理量的替代治疗 皮肤、眼部、吸入、或通过关节腔/囊或肌腱注射途径使用激素,属于病毒活疫苗接种禁忌症： 体重>10kg，连续使用≥14天，剂量≥2mg／kg或者≥20mg强的松或相当于泼尼松剂量的患者来说，已经达到足够的免疫抑制，对其接种活病毒疫苗的安全性应该引起关注 大于生理剂量的激素也能够降低对疫苗的免疫反应 对于大剂量全身性应用激素治疗14天以上的人群，停用激素后至少推迟1月以上才能接种活病毒疫苗 有国内专家建议大剂量激素治疗超过2周时至少应停用激素3个月方可进行活病毒疫苗接种,使用其它免疫抑制剂患者的疫苗接种,（白血病、造血系统恶性病变、实体肿瘤或实体器官移植等接受化、放疗的患者）,至少3个月内应避免接种减毒活疫苗 在化疗前或化疗期间接种过的灭活疫苗，在化疗后免疫力恢复正常时应再次接种 ALL化疗后，建议补种儿童期常规疫苗，其它咨询血液肿瘤专家 在免疫抑制剂使用的间歇期和维持期可使用灭活疫苗 使用单克隆抗体，尤其是抗TNF抗体，可能导致潜在的结核病灶激活或增加其它机会感染风险，这些患者接种活疫苗需要谨慎,早产儿与疫苗接种,正常足月儿：胎龄满37~42周、体重﹥2500g、无畸形和疾病的活产婴儿 早产儿：胎龄＜37周的活产婴儿 低出生体重儿：体重＜2500g的活产婴儿,安全性与耐受性,绝大多数研究证实，早产儿疫苗接种不良反应是很少见的，与足月儿无明显差异 虽然许多回顾性研究提出12-30%早产儿疫苗接种会发生窒息，甚至严重的病例需要给予呼吸支持 但是近期前瞻性研究排除了疫苗接种直接导致呼吸道问题的可能性 因此对于大多数疫苗，不管早产儿的胎龄和出生体重如何，都可按足月儿的同样程序进行疫苗接种 卡介苗：待体重达2500g后才宜接种 乙肝疫苗：如出生体重＜2000g，首剂在1月龄时接种,表？. 早产儿免疫接种疫苗种类,主要内容,预防接种的概况 预防接种的不良反应 疫苗接种的相关问题 预防接种与过敏 预防接种反应的处置,预防接种与过敏,最常见的疫苗变应原是鸡蛋白，主要存在于流感疫苗和黄热病疫苗中 建议在接种流感疫苗和黄热病疫苗前，询问受种者平时能否接受鸡蛋或含鸡蛋成分的食物，有否过敏性休克史。如能在饮食中接受鸡蛋或含鸡蛋成分的食物，可以考虑接种这些疫苗,（疫苗抗原、残留动物蛋白、抗微生物制剂、保护剂、稳定剂和其它疫苗成分均可能产生过敏反应）,预防接种与过敏,即使有严重的鸡蛋过敏，仍可正常接种含麻疹和腮腺炎病毒的疫苗，而无需进行皮试 儿童出现严重的疫苗过敏反应，应请免疫学专家进行评估，以明确疫苗相关变应原，并对以后的疫苗接种进行安排和推荐,主要内容,预防接种的概况 预防接种的不良反应 疫苗接种的相关问题 预防接种与过敏 预防接种反应的处置,31例婴幼儿预防接种后死亡原因分析,重庆医科大学基础医学院法医学教研室、重庆市刑事侦查工程技术研究中心,对2002年1月-2011年4月涉及注射疫苗后8 d内死亡的31例婴幼儿尸体解剖资料进行回顾性分析。,重庆医科大学学报 2014，39（8）：1062-1064,常见AEFI的处置,一般反应——全身反应 发热反应分为轻度（37.1～37.5℃）、中度（37.6～38.5℃）和重度（≥38.6℃）。 接种后8～24小时，一般持续1～2天，很少超过3天；个别发热可能提前，2～4小时即有体温升高，6～12小时达高峰，持续1～2天。 减毒活疫苗的发热时间稍晚，个别在注射麻疹后6～10天内中度发热，类似轻型麻疹样症状。 部分除体温上升外，可能伴有头痛、眩晕、恶寒、乏力和周身不适等，一般持续1～2天 个别可发生恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状，一般以接种当天多见，很少有持续2～3天者。,常见AEFI的处置,全身反应处置原则 发热≤37.5℃，应加强观察，适当休息，多饮水，防止继发其它疾病。 发热超过37.5℃，或37.5℃以下并伴有其它全身症状、异常哭闹等情况，应及时到医院诊治。,常见接种反应的处置原则,一般反应－局部反应 注射局部红肿浸润，根据纵横平均直径分为弱反应（≤2.5cm）、中反应（2.6～5.0cm）和强反应（＞5.0cm）。 大部分皮下接种的疫苗在注射后数小时至24小时或稍后，局部出现红肿浸润，并伴疼痛，红肿范围一般不大。有的伴有局部淋巴结肿大或淋巴结炎、疼痛。一般在24～48小时逐步消退。 接种含吸附剂疫苗，部分受种者会出现注射局部不易吸收，刺激结缔组织增生，形成硬结。,,直径≤15mm：一般不需处理 直径15～30mm：用干净的毛巾热敷，每日数次，每次10～15分钟。 直径＞30mm：及时到医院诊治。 BCG局部红肿 不能热敷或冷敷，主要是加强护理，不使破溃处化脓 感染，如局部破溃，也可外用消炎药预防感染。,局部反应处置原则,发生过敏性休克的处理,发病机理 Ⅰ型变态反应 过敏体质儿童 临床经过 接种后数min～30min (个别1～2h) 临床表现以出现周围循环衰竭为主要特征的症候群 出现胸闷、气急、面色潮红、皮肤发痒，局部或全身疹或荨麻疹、甚至由于喉头水肿、支气管平滑肌痉挛而导致呼吸困难、缺氧、紫绀，面色苍白，四肢冰冷，脉搏细而弱，血压下降，呈昏迷状。 救治不当，可致死亡,过敏性休克的治疗,处置原则：使病人平卧、头部放低、保持安静、保暖补充供氧 立即以1：1000的肾上腺素0.01mg/kg大腿中部外侧肌肉注射（儿童最大剂量不超过0.3mg），肾上腺素是首选的一线抢救处理药物，在疑似发生过敏性休克时可立即使用肾上腺素。 如体重不明，用量为：2岁以下0.0625ml（1/16支）；2～5岁0.125ml（1/8支）；5～11岁0.25ml（1/4支）；11岁以上0.33ml（1/3～1/2支）；最大量 0.33（1/3支）ml。,过敏性休克的治疗,如症状不缓解，可在每5－15分钟重复肌肉射 如经2次肌肉注射不能缓解休克，应当给予静脉注射肾上腺素 救治同时应请临床医生参与治疗或立即送附近医疗单位诊治；基层单位作上述处理后，待病情稍有好转立即转院以便进一步处理，或至少留观12小时，以防晚期过敏反应的出现,晕厥,晕厥是指在接种疫苗时，由于精神过度紧张和恐惧心里，造成的暂时性脑贫血引起的短时间失去知觉和行为能力的现象，俗称晕针 多见于年轻体弱的女性或小学生，婴幼儿较少见；常在接种时或接种后不长时间内，甚至在准备接种时发生,晕厥的临床特点,发病突然、持续时间短，恢复完全 临床表现多样，轻者有心慌、虚弱感，胃部不适伴轻度恶心、手足麻木等，一般短时间内可恢复正常。稍重者面色苍白、恶心、呕吐、出冷汗、四肢厥冷。严重者面色更显苍白、瞳孔缩小、呼吸缓慢、收缩压降低、舒张压无变化或略低、脉搏缓慢、心动徐缓、肌肉松弛，并失去知觉 数10秒钟至数分钟即可意识清楚，一般可在短时间内完全恢复或有1～2天头晕无力,发生晕厥后的处理,处置原则： 保持安静和空气新鲜，平卧，头部低下，肢抬高，同时松解衣扣，注意保暖 轻者一般不需要特殊处理，可给予喝热开水或热糖水，短时间内即可恢复 经过上述处置后不见好转，可按过敏性休克处理，在3～5分钟仍不见好转者，应立即送附近医疗单位抢救治疗,过敏反应的处理,抗组胺H1和H2受体药物是二线治疗药物：苯海拉明和雷尼替丁类，主要是缓解皮肤过敏症状 皮质类固醇类药物作用可能仅限于或类似于抗组胺类药物，在过敏性休克发生时无挽救生命作用,