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高危急性胸痛及ACS早期症状识别,成都医学院第一附属医院心内科 蒋利成,胸痛的分类和病因,急性胸痛疾病的危险性分层,中 国 胸 痛 中 心,高危性胸痛：凡表现面色苍白、出汗、发绀、呼吸困难及生命体征异常，均属高危状态
--高危心源性胸痛
--高危非心源性胸痛
低危性胸痛,胸痛的临床症状与危险性评估,生命体征异常：
神志模糊和（或）意识丧失
面色苍白
大汗及四肢厥冷、
低血压（血压＜90/60mmHg）
呼吸急促或困难
低氧血症（SpO2＜90%）
对生命体征稳定的胸痛患者，详细的病史询问是病因诊断的基石。,,高
危,紧急处理
明确病因,对于无上述高危临床特征的胸痛患者，需警惕可能潜在的危险性,,急性胸痛疾病,急性冠脉综合征： 包括急性ST段抬高心肌梗死、非ST段抬高心肌梗死、不稳定型心绞痛和猝死
表现：胸骨后压迫样疼痛、向肩背部放射、出汗
诊断：心电图、心肌损伤标志物
治疗：STEMI急诊介入,急性胸痛疾病,主动脉夹层：主动脉内的血液通过动脉内膜的破口进入主
动脉壁中层，将动脉壁撕裂，形成夹层血肿
表现：突发胸骨后、背部剧烈撕裂样疼痛，
并可能向腹部及腰部延伸,四肢血压不一致
诊断：超声、主动脉CTA
治疗：镇静、有效地控制血压，尽早行外科手术治疗,急性胸痛疾病,急性肺栓塞：常并发于外科手术或外伤、下肢静脉血栓
表现：典型肺栓塞三联征--呼吸困难、胸痛、咯血
诊断：D二聚体检测、肺动脉CTA
治疗：在症状发作的48h内进行溶栓获益最大,急性胸痛疾病,张力性气胸：常有咳嗽、剧烈运动等诱因
表现：突发剧烈胸痛及呼吸困难，
可能有烦躁不安、大汗、血压下降等休克症状
诊断：听诊、胸片可以确诊。
治疗：中-大量气胸立即胸腔穿刺或闭式引流,对于胸痛患者时间就是生命，如何缩短救治时间，抢救患者生命？,——成立胸痛中心,胸痛临床评估与诊断流程,STEMI：ST段抬高型心肌梗死
NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征,,急性冠脉综合征（ACS）：是指冠状动脉粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹（不稳定），伴随着血小板聚集、血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞。
临床表现为不稳定性心绞痛、急性心肌梗死或心源性猝死。,,急性冠脉综合征早期症状识别,病理生理,,泡沫细胞,脂质条纹,中层受损,粥样斑块,纤维斑块,继发损伤/破裂,内皮损害,Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.,,,,急性ST段抬高性心肌梗死,不稳定型心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死,根据症状、ECG和心肌标志物鉴别ACS类型,陆再英, 等. 内科学（第7版）.人民卫生出版社. 267-302.,ACS早期症状识别,ACS的典型临床症状识别,ACS的标志是
心肌缺血性疼痛,部位：胸骨后、左侧胸部；放射至颈、左侧肩或臂、手的尺侧,持续时间：不稳定性心绞痛（UA）通常＜20分钟；心梗至少30分钟或更长,性质：压迫感、烧灼感、压榨感、沉重感等,缓解因素：部分UA休息或硝酸甘油可缓解，心梗患者常无效,诱因：运动、寒冷、情绪应激等导致心脏需氧量增加的情况；但在ACS常常不一定有特殊诱因,Théroux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 95-101.,伴随症状：呼吸困难、出汗、恶心、呕吐、心悸,ACS的不典型临床表现,,Théroux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 95-101.,ACS的体格检查,ACS患者的体检差异很大，取决于缺血程度、部位和个体差异
注意生命体征：特别要评估有无急性心力衰竭、心源性休克的表现
心脏检查：
心律：突然出现的室性期前收缩——反映左室节段性运动障碍
杂音：心尖区全收缩期杂音——反映二尖瓣结构移位,Théroux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 95-101.
Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014;130(25):e344-426.,对于STEMI患者的初步识别,所有胸部不适患者（类似心绞痛）或有STEMI其它症状的患者在到达急诊科后必须做12导联ECG，并迅速通知医师。
如果初始心电图不能诊断STEMI，患者仍有症状，而且临床上高度怀凝为STEMI时，应每隔5--10分钟做一次心电图（采用12导联心电图监测ST段变化以便监测到进展中的ST段抬高）。
对于下壁STEMI患者，应加做右胸导联心电图以便发现右心室心肌梗死。,NSTE-ACS心电图（ECG）表现,NST-ACS常常伴有ST段压低（≥0.5mm）或者T波倒置,姚崇华, 主编. 常见慢性病社区综合防治管理手册 冠心病管理分册. 人民卫生出版社. 5-13.
Jenkins RD, et al. ECG By Example (2nd edition). 122-125.,症状识别,呼叫120,入院后,导管室,入院前,,,心肌细胞丧失增加,PCI治疗时间的延迟,时间就是生命,时间就是心肌,新版指南在STEMI患者的“院前”救治部分，尤其强调“患者教育”问题。若患者有STEMI救治意识，就可及时就医并得到及时的救治，进而挽救其生命。,谢谢！,
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