资源描述
外伤多发的原因,人口众多
目前汽车的生产和使用量世界第一
酒驾
自然灾害：地震 泥石流
大量在建建筑
劳动保护措施不完善
民众缺乏基本的急救知识,创伤死亡率和致残率都很高。创伤给病人留下的残疾是长久的。处理不当，给家庭和社会造成的影响是巨大的。,创伤的治疗，是由多科室，多系统，多环节结合而成。包括院外急救，急诊科的处理，决定进手术室后麻醉科需要如何准备。手术中麻醉医生的管理，血库，检验科的配合。
手术科室中，包括普外，脑外，胸外，泌外，整形，颌面外科等。,我院收治的创伤病人中，多是酒后驾车等交通意外，但也有很多是工伤，生活意外等。
对于麻醉医生来说，无论什么病人，收治方法是一样的，以抢救为目的，时间就是生命。,初步评估，包括 A，B，C，D，E。
A是指气道和颈椎评估（AIRWAY）
B指呼吸和氧和(BREATHING)
C循环情况（血压、心率、心律、出血）(CIRCULATION)
D是指神经系统损伤(DISABILITY)
E是指暴露。(EXPOSURE),气道评估,MP分级，甲骸间距，后仰程度
明显的外伤
肿胀、瘢痕、出血
气肿
气管偏移
颈部疼痛、压痛
所有外伤都要注意颈椎的问题,气道评估，大家都较熟悉。要特别注意的是，病人气道本身损伤的程度，避免医源性损伤加重。
颅底骨折禁止经鼻插管、吸痰和插胃管！,呼吸评估,手术室内对呼吸的初步评估很简单：氧饱和度。
进一步评估：
发绀、辅助呼吸肌的运动、连枷胸等
有无皮下气肿、气管移位、肋骨骨折
双肺呼吸音是否正常、减弱、消失
对于有呼吸窘迫的患者，要高度怀疑张力性气胸和血胸,循环评估,心动过速、低血压、脉搏细弱、脸色苍白、四肢发绀或者湿冷均是循环不足的表现。
改善微循环的首要措施是控制出血，其次是补足血容量。
急性失血时红细胞比容和血红蛋白往往不能作为准确的判断指标。,伤残,对麻醉医生来说主要指意识水平的评估
包括清醒、对语言刺激有反应、对疼痛刺激有反应、完全无反应,暴露,为了查体和操作的方便，需要将患者的衣服脱掉。脱掉衣服后，更应该重视保温。,急诊复合伤病人涉及各科问题:,1.脑外：颅内出血以及颅骨骨折与脑干损伤?
2.胸外：心肺创伤出血与气胸,以及大气管损伤问题?
3.普外：实质脏器出血空腔脏器破裂?出血?
4.泌外：肾脏出血与输尿管膀胱损伤?
5.骨科：颈椎和胸腰骶椎盆腔与脊髓损伤?
6.颌面外科须考虑颌面部骨折等问题.,复合伤的处理,先处理可危及生命的脏器系统功能问题;
继之处理其他涉及的脏器系统功能问题.
必要时多部位多科室同时手术
对麻醉医生来说，急诊外伤病人最重要的两个问题是：循环和呼吸。任何一处外伤的诊断和治疗不当都会导致呼吸和循环的问题，因此，必须对相关外伤的诊断和处理全面的掌握。,麻醉诱导,创伤病人，绝大部分需要气管插管：一保护气道，二保持血气稳定，三创造良好手术条件
所有创伤病人，一律按饱胃处理。 大量胃内容物误吸的死亡率相当高
饱胃病人快速诱导，环甲膜加压,全麻前放置胃管？困难、不可靠、危险
有胃管者用吸引器吸胃管，尽量多吸。
吸引器一定要处于备用状态
上肢不要固定过紧，最好不固定。反流时可能要让患者侧卧以减少误吸量,诱导药物：镇静药、镇痛药、肌松药
镇静药：诱导时静脉麻醉药物依托咪酯比丙泊酚安全，因为对循环影响最小。
其次是咪达唑仑、氯胺酮。
镇痛药：芬太尼
诱导的原则是简单、快速、循环尽量不恶化
少量多次给药对循环影响更小,为了保证病人氧供、避免误吸、尽快开始手术，应迅速控制气道。
为了迅速控制气道，需要使用肌松药，肌松药可以提高插管成功率。
司可林起效最快，肌松效果佳，消失也最快。在气道不确定，但需要短暂极度肌松的情况下的首选。,司可林,适应症：
饱胃
快速诱导
禁忌症：
肾功能衰竭
高血钾
烧伤24小时以上
瘫痪 等,有致颅内压，眼内压，胃内压增高危险，但插管不成功，缺氧，低血压，呛咳，是更危险的死敌。
司可林有禁忌时可用罗库。,诱导,任何麻醉药物都会导致血压下降，因此最好缓慢多次给药。对于已经深昏迷的病人，如果有必要，可不给麻醉药，直接给肌松药。,所有外伤，除非经临床证实，要怀疑颈椎损伤
对于清醒病人：
无神经损害
无颈部疼痛
无颈部压痛
颈部自主活动不受限,对于昏迷病人,体检不可靠、不满意，按照颈椎损伤处理
CT 检查是首选，极高的敏感性和特异性
颈部平片，不能看到韧带损伤。
插管时，助手中线固定颈部，往后牵引头部，尽量不后仰。
手术不需要等待颈部损伤排除以后再实施,怀疑和证实颈椎损伤者,第一次插管成功率90%
第二次插管成功率90%
喉罩等其他插管措施使用后挽救成功率90%
不到1%的病人需要气管切开,咯血的病人，应该用双腔管进行肺隔离。
总之，尽快控制气道，也就是尽快插管并把套囊充气。插好管后再多反流也不怕。
插管时病人最好达到一定的麻醉深度，术中知晓很麻烦。但和循环不稳和气道困难比较，有时候不得不放弃麻醉深度。,术中管理,无论在急诊室或手术室，循环和呼吸永远是最重要的。
对于外伤，麻醉诱导前，诱导后，不明原因的意外，如血压不稳定，或缺氧，或通气困难，都要考虑气胸的可能。,外伤，就意味着很有可能存在出血性休克。
即使外部看不见出血，胸腔、腹腔、盆腔或肢体内都可以集聚大量血液。
严重骨盆骨折未使用外支架固定时行开腹手术，可导致严重的腹膜后血肿。,,没有麻醉时，血压靠交感维持，表现为心率快，血压可正常或者稍低。
用了诱导药物，没有容量扩充，低血容量才能充分表现出来。表现为血压骤降。
由此，诱导前扩容很重要、使用对循环影响小的药物诱导很重要、术前血管活性药物的准备很重要,有创监测必不可少。抽血方便、测血压方便
在诱导前最好能有人穿好动脉测压。因为诱导后的低血压会使穿刺困难。
外周静脉的建立最好是双通道同时补液。
麻醉后可穿中心静脉补液和测压
有创监测不应延缓手术和液体复苏的进程。,主要休克原因是容量：胸腔、腹腔、盆腔、下肢都可容纳大量血液
容量补足，病人没有得到应有的改善，要考虑到心包填塞、其他活动性出血和胸部损伤。,单纯升压是有害的。外伤伤病人，心肌收缩力和外周阻力，在强大的交感作用下，都达到了极点。
这时候的主要任务是恢复容量，升压药只是短期的过渡性措施。
如果心率和血压都低，可用多巴胺、麻黄素、肾上腺素，如果心率已经很快，这三种药物不适用。当然有心包填塞时除外。,多巴胺？,增加心率：心率过快，影响心脏的充盈
导致心率失常
增加心肌氧耗
受体选择性低
治疗剂量时其肾脏保护作用已被证实是不存在的,如果病人补足血容量后使用升压药效果不明显，可考虑给予肾上腺皮质激素和考虑是否有心脏功能的问题。
对血管活性药物的使用有争议，不管用什么药物，只看效果。,对于合成胶体，要注意其过敏和抑制血小板功能作用 － 最好不超过1500毫升，不然会影响凝血功能。,在出血未控制以前，特别是血管伤和内脏锐器伤，单纯升压，只会加重恶性循环。对于锐器导致的穿透伤，过早过多给予液体，有可能反而使病情恶化。,休克的本质是微循环障碍，单纯升血压其实会加重微循环障碍。因此血压控制是容量为主，也就是补足血容量的情况下用升压药。如果单纯用升压药，其结果也许会更差。保持一个较低的血压有利于外科止血，当然也不能太低。,例外,对于脑组织和脊柱损伤，研究表明低血压（收缩压 < 90 mmHg）是有害的，要保持正常血压。,纠正贫血、凝血功能障碍、血小板减少，改善组织灌注和保温，是治疗休克的有力措施。,容量治疗的目标,维持一个可以让人接受的血压和心率
HCT在25%以上
PT APTT INR 正常范围（早输血浆）
血小板大于五万
钙离子浓度正常
体温大于36度
预防酸中毒：靠容量、血液、改善微循环
不靠碳酸氢钠,碳酸氢钠入血后，形成二氧化碳
二氧化碳可以进入细胞内，而碳酸氢根不进入细胞
给了碳酸氢钠，虽然血浆中过多酸得到中和，但却加重细胞内酸中毒
由此产生的二氧化碳，需要增大通气量排除。,对于酸中毒，尽可能针对病因进行治疗
碳酸氢钠的使用：插管后，在PH小于7时，可以缓慢给予碳酸氢钠，同时需要监测呼末二氧化碳浓度,输血是治疗外伤的重要环节
1/5 的外伤病人，有凝血功能障碍。且凝血功能障碍的程度，和休克严重程度成正比。低血压时间越长，凝血功能越差。,DIC,外科有效止血
液体+输血
尽早使用血浆、血小板,DIC,特别要注意患者的体温。
低温 ＝ 失血多 ＝ 输血多。
液体加温是最有效的加温措施。
先要有一个保温的意识,DIC,DIC的本质就是内环境的极度混乱，治疗方法
重建一个不那么混乱的内环境：红细胞、血浆、血小板、冷凝集和凝血因子等都要足量。,关于输血，如果确认患者有严重出血性休克，输红细胞5个单位后病人的循环仍然没有明显改善，那么血浆就要尽早的输入
目前，甚至有研究采用 红细胞：血浆：血小板＝ 1:1:1。采用高比例，可以减少红细胞使用量，减少 ICU 和住院天数，提高存活。新鲜温血，是最好的血液制品。
凝血因子和冷沉淀物也要及时跟上。,术后,术后能拔管就拔管，呼吸循环意识问题严重最好送ICU。,多发外伤，是青壮年患者的主要死因。
严重复合伤死亡率和致残率很高，外伤的死亡率和致残率最能反映一个医院的综合水平。
从整个外伤的救治过程看，麻醉医生从院前急救，到初诊的 ABCDE，到手术室中生命征的维持，血液制品的使用，内环境的控制，都起到了关键性作用。,谢谢大家,
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