,专业知识
专业实践能力,心力衰竭（略） •心包炎
心律失常 （略） •主动脉夹层
心脏骤停和心脏性猝死
先天性心血管病
高血压病（略）
冠状动脉粥样硬化性心脏病 （略）
心脏瓣膜病（略）
感染性心内膜炎
心肌疾病 （略）,2,心脏骤停和心脏性猝死,3,一、概述,心脏骤停：
定义：指心脏射血功能的突然终止。导致心脏骤停的病理生理机制最常见为快速型室性心律失常（室颤和室速），其次为缓慢性心律失常或心室停顿，较少见的为无脉性电活动。
心脏骤停后果：心脏骤停发生后，由于脑血流突然中断，10秒左右患者即可出现意识丧失，经及时救治可获存活，否则将发生生物学死亡，罕见自发逆转者。心脏骤停常是心脏性猝死的直接原因。,4,概述,心脏性猝死：
定义：指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。无论是否有心脏病，死亡的时间和形式未能预料。,5,二、病因,绝大多数心脏性猝死发生在有器质性心脏病的患者。在西方国家，心脏性猝死中约80%由冠心病及其并发症引起，其中约75%有心肌梗死病史。
各种心肌病引起的心脏性猝死约占5%～15%，是冠心病易患年龄前（<35岁）心脏性猝死的主要原因，如肥厚梗阻型心肌病、致心律失常型右室心肌病。
此外还有离子通道病，如长QT综合征、Brugada综合征等。,6,三、病理生理,心脏性猝死主要为致命性快速心律失常所致，它们的发生是冠状动脉血管事件（ACS）、心肌损伤、心肌代谢异常和（或）自主神经张力改变等因素相互作用引起的一系列病理生理异常的结果。
心脏性猝死的另一重要原因是严重缓慢性心律失常和心室停顿。
非心律失常性心脏性猝死所占比例较少，常由心脏破裂、心脏流入和流出道的急性阻塞、急性心脏压塞等导致。
无脉性电活动（电-机械分离）(electromechanical dissociation，EMD)是引起心脏性猝死的相对少见的原因。,7,四、临床表现和诊断,心脏性猝死的临床经过可分为四个时期：前驱期、终末事件期、心脏骤停与生物学死亡。不同患者各期表现有明显差异。,8,临床表现和诊断,前驱期：猝死前数天至数月，部分患者可出现胸痛、气促、疲乏、心悸等非特异性症状。但多数患者无前驱表现，为突发性心脏骤停。
终末事件期：指心血管状态出现急剧变化到心脏骤停发生前的一段时间，自瞬间至持续1小时不等。由于猝死原因不同，终末事件期的临床表现也各异。
典型的表现包括：严重胸痛，急性呼吸困难，突发心悸或眩晕等。若心脏骤停瞬间发生，事先无预兆，则绝大部分是心源性。,9,临床表现和诊断,心脏骤停：心脏骤停后脑血流量急剧减少，可导致意识突然丧失，伴有局部或全身性抽搐。呼吸断续，呈叹息样或短促痉挛性呼吸，随后呼吸停止。皮肤苍白或发绀，瞳孔散大，二便失禁。
生物学死亡：从心脏骤停至发生生物学死亡时间的长短取决于原发病的性质，以及心脏骤停至复苏开始的时间。心脏骤停发生后，大部分患者将在4～6分钟内开始发生不可逆脑损害，随后经数分钟过渡到生物学死亡。心脏骤停发生后立即实施心肺复苏和尽早除颤，是避免发生生物学死亡的关键。,10,心脏骤停的判断标准,过去判断心脏骤停的方法是去摸脉搏、听心音，而现在是看反应、看呼吸。因为这种人多表现为突然意识丧失，昏倒在地，面色苍白，继而紫绀，部分患者可有短暂而缓慢叹气样或抽气样呼吸或有短暂抽搐。病人此时颈动脉搏动消失，心音消失。,11,在判断的同时应畅通呼吸道，可一手置于前额使头部后仰，另一手的食指和中指置于下颌骨近下颏或下颌角处，抬起下颌，使下颏尖、耳垂与平地垂直，以畅通气道。,12,五、心脏骤停的处理：心肺脑复苏,心脏骤停的生存率很低，根据不同的情况，其生存率在5%～60%之间。抢救成功的关键是尽早进行心肺复苏和尽早进行复律治疗。
心肺复苏分为：初级心肺复苏和高级心肺复苏。,13,心肺复苏和心血管急救指南生存链的变化,从“四早”：早期识别求救、早期CPR、早期除颤、早期紧急救治。
改为“五个链环”：
1、尽早识别心脏骤停和启动EMSS；
2、尽早实施CPR、更强调高质量的胸外按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR；
3、快速除颤；
4、有效的高级生命支持（ALS）；
5、综合的心脏骤停后救治。,14,心脏骤停的处理,（一）识别心脏骤停
如判断患者无反应时，应立即开始初级心肺复苏，并以最短时间判断有无脉搏（10秒钟内完成）。确立心脏骤停的诊断。
（二）呼救
在不延缓实施心肺复苏的同时，应设法通知急救医疗系统。
（三）初级心肺复苏：
即基础生命活动的支持(basic life support，BLS)，一旦确立心脏骤停的诊断，应立即进行。其主要措施包括开通气道、人工呼吸和人工胸外按压，被简称为ABC (airway，breathing，circulation)三步曲。,15,心肺复苏流程： 从“A-B-C”到“C-A-B”,基础生命支持（BLS）的顺序从“A-B-C”（开放气道、人工呼吸、胸外按压）变成了“C-A-B” （胸外按压、开放气道、人工呼吸），以减少从识别心脏骤停患者到初次按压的时间。而对于新生儿，心脏骤停最可能的原因为呼吸因素导致，复苏程序仍应当为“A-B-C”顺序，除非已知是心脏原因导致的。,16,初级心肺复苏：,1.开通气道：保持呼吸道通畅是成功复苏的重要一步，可采用仰头抬颏法开放气道。
2.人工呼吸：开放气道后，若确定患者无呼吸，应立即实施人工通气，判断及评价时间不应超过10秒。
首先进行两次人工呼吸，每次持续吹气时间1秒以上，保证足够的潮气量使胸廓起伏。无论是否有胸廓起伏，两次人工通气后应该立即胸外按压。
气管内插管是建立人工通气的最好方法。当时间或条件不允许时，可以采用口对口、口对鼻或口对通气防护装置呼吸。无论是单人还是双人进行心肺复苏时，按压和通气的比例为30∶2，交替进行。,17,人工呼吸,每次要吹入一定量的气体，要强调效果，同时强调持续有效胸外接压，除新生儿以外，对所有心脏停搏者给予至少100次/分钟的有力按压，每次按压允许胸壁弹性回缩到正常位置，保持按压和解除按压两阶段时间相等，而且尽量减少按压中断。,18,如果进行单人急救时，除新生儿外，对所有年龄段患者给予的按压通气比例为30: 2，并且所有吹气（人工呼吸）1秒以上，施救者应该避免给予多次吹气或吹入气过大，口对口呼吸只是临时性措施，应马上争取气管内插管，纠正低氧血症。,19,初级心肺复苏：,3.胸外按压：是建立人工循环的主要方法，胸外按压时，血流产生的原理主要是基于胸泵机制和心泵机制。通过胸外按压可以使胸内压力升高和直接按压心脏而维持一定的血液流动，配合人工呼吸可为心脏和脑等重要器官提供一定含氧的血流，为进一步复苏创造条件。,20,胸外按压：,强调高质量的心肺复苏：
成年人胸骨下陷至少5cm，婴儿、儿童胸骨下陷至少为胸部前后径的1/3（分别约为4cm和5cm），按压后使胸廓恢复原来位置，按压和放松的时间大致相等。按压速率至少100次/分。在胸外按压中应努力减少中断，尽量不超过10秒钟，除外一些特殊操作，如建立人工气道或者进行除颤。,21,胸外按压：,胸外按压的并发症：肋骨骨折、心包积血或心脏压塞、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤和脂肪栓塞。
不推荐进行胸前叩击，有可能使心律恶化，如使VT加快，VT转为VF，或转为完全性心脏阻滞，或引起心脏停搏。,22,胸内心脏按压,胸内心脏按压：近年来胸内心脏按压术又重新被重视，通过胸内心脏按压与胸外按压的对照研究表明，前者效果确切，心排血量增加程度和心、脑血液灌注量均优于后者，且较少遗留神经系统后遗症。但胸内心脏按压需要一定的设备和条件，需要开胸手术器械，只能在医院内施行。如胸外按压无效或不宜行闭式胸外按压，应立即开胸施行胸内心脏按压。主要指征：
①因胸骨或脊柱畸形影响胸外心脏按压效果：如漏斗胸、鸡胸;
②心脏病理情况需要做胸内按压：如心脏骤停伴有严重心肌损伤、心室疝、心室壁瘤、急性心肌梗死合并心脏破裂、心脏穿透伤、心房黏液瘤、严重二尖瓣狭窄、心包压塞、肺动脉栓塞等;
③严重肺气肿、张力性气胸等。,23,胸内心脏按压,优点：可直接观察心脏情况，且按压效果比较确切。
缺点：是对心肌有一定损伤，且常因无菌操作不严格并发感染，亦可能引起胸腔出血。,24,初级心肺复苏：,4.除颤：心脏体外电除颤是利用除颤仪在瞬间释放高压电流经胸壁到心脏，使得心肌细胞在瞬间同时除极，终止导致心律失常的异常折返或异位兴奋灶，从而恢复窦性心律。,25,除颤,除颤仪：
便携式自动除颤仪
普通型心脏监护除颤仪
全自动心脏监护除颤仪
单相波除颤仪。
双相波除颤仪，≤200焦耳双相波除颤是安全的，中止室颤的有效性与高能量的单相波相比等效或更有效，推荐使用。,26,早期电除颤,早期电除颤的重要性：
心脏骤停最常见和最初发生的心律失常为VF；
电除颤是终止VF最有效的办法；
短时间内VF既可恶化导致心脏停搏；
随着时间推移除颤成功率迅速下降。
院前早期除颤：5分钟内完成
院内早期除颤：3分钟内完成,27,早期除颤；
熟练掌握除颤仪性能及操作程序；
除颤板放置位置及导电糊的应用；
给予适当压力使除颤板与胸壁密切接触；
病人不接触导电物体，操作者不直接接触病人；
同步电复律时检查及使用同步性能。,电除颤注意事项,28,心脏骤停的处理,（四）高级心肺复苏
即高级生命支持，是在基础生命支持的基础上，应用辅助设备、特殊技术等建立更为有效的通气和血运循环，主要措施包括气管插管建立通气、除颤转复心律成为血流动力学稳定的心律、建立静脉通路并应用必要的药物维持已恢复的循环。心电图、血压、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压测定等必须持续监测，必要时还需要进行有创血流动力学监测。,29,高级心肺复苏,1.通气与氧供：如果患者自主呼吸没有恢复应尽早行气管插管，充分通气的目的是纠正低氧血症，予吸入氧浓度100%。院外患者通常用面罩、简易球囊维持通气，医院内的患者常用呼吸机，潮气量为6～7ml/kg或500～600ml，然后根据血气分析结果进行调整。,30,高级心肺复苏,2.电除颤、复律与起搏治疗：心脏骤停时最常见的心律失常是心室颤动。终止室颤最有效的方法是电除颤，时间是治疗室颤的关键，每延迟除颤1分钟，复苏成功率下降7%～10%。
心脏停搏与无脉电活动电除颤均无益。,31,除颤电极的放置。
电击能量：如采用双相波电除颤可以选择150～200J，如使用单相波电除颤应选择360J。一次电击无效应继续胸外按压和人工通气，5个周期的CRP后（约2分钟）再次分析心律，必要时再次除颤。
心脏骤停后电除颤的时间是心肺复苏成功最重要的决定因素，有条件应越早进行越好。,32,室 颤 处 理 步 骤,33,,起搏治疗：对心搏停止患者不推荐使用起搏治疗，而对有症状心动过缓患者则考虑起搏治疗。如果患者出现严重症状，尤其是当高度房室传导阻滞发生在希氏束以下时，则应该立即施行起搏治疗。如果患者对经皮起搏没有反应，则需要进行经静脉起搏治疗。,34,高级心肺复苏,3.药物治疗：心脏骤停患者在进行心肺复苏时应尽早开建立静脉通道。周围静脉通常选用肘前静脉或颈外静脉。中心静脉可选用颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。如果静脉穿刺无法完成，某些复苏药物可经气管给予。
肾上腺素是CPR的首选药物。可用于电击无效的室颤及无脉室速、心脏停搏或无脉性电生理活动。常规给药方法是静脉推注1mg，每3～5分钟重复1次，可逐渐增加剂量至5mg。血管升压素与肾上腺素作用相同，也可以作为一线药物，只推荐使用一次40U静脉注射。严重低血压可以给予去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺。
其他药物的应用：纠正酸中毒、抗心律失常药等。,35,,缓慢性心律失常、心室停顿的处理不同于室颤。给予基础生命支持后，应尽力设法稳定自主心律，或设法起搏心脏。常用药物为肾上腺素每隔3～5分钟静注1mg及阿托品1～2mg静脉注射。,36,心室 停顿 或严 重心 动过 缓的 处理,37,六、心肺脑复苏的有效指标和失败原因,心肺脑复苏的有效指标：
1、能扪及大动脉搏动，血压收缩压维持在60mmHg以上
2 、末梢循环改善，口唇、颜面、皮肤、指端由苍白转为红润，肢体转温
3、瞳孔缩小，并出现对光反射
4、恢复自主呼吸
5、昏迷减轻，出现反射、挣扎或躁动,38,,心肺脑复苏的失败原因：
心肺复苏开始太迟，没有及早使用除颤器、气管插管。
心肺复苏操作不到位。
没有合理使用复苏药物。,39,七、心肺复苏后的监护,心肺复苏后的处理原则和措施：包括维持有效的循环和呼吸功能，特别是脑灌注，预防再次心脏骤停，维持水、电解质和酸碱平衡，防治脑水肿、急性肾衰竭和继发感染等，其中重点是脑复苏，开始有关提高长期生存和神经功能恢复治疗。,40,心肺复苏后的监护,（一）维持有效循环。
（二）维持呼吸。
（三）防治脑缺氧和脑水肿：
主要措施包括：①降温；②脱水；③防治抽搐；④高压氧治疗；⑤促进早期脑血流灌注。
（四）防治急性肾衰竭。
（五）其他：及时发现和纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，防治继发感染。对于肠鸣音消失和机械通气伴有意识障碍患者，应该留置胃管，并尽早地应用胃肠道营养。,41,八、心脏骤停的预后,心脏骤停复苏成功的患者，及时地评估左心室的功能非常重要。左心室功能减退的患者心脏骤停复发的可能性较大，对抗心律失常药物的反应较差，死亡率较高。
急性心肌梗死早期的原发性心室颤动，为非血流动力学异常引起者，经及时除颤易获复律成功。急性下壁心肌梗死并发的缓慢性心律失常或心室停顿所致的心脏骤停，预后良好。相反急性广泛前壁心肌梗死合并房室或室内阻滞引起的心脏骤停，预后往往不良。
继发于急性大面积心肌梗死及血流动力学异常的心脏骤停，即时死亡率高达59%～89%，心脏复苏往往不易成功。即使复苏成功，亦难以维持稳定的血流动力学状态。,42,九、心脏骤停的预防,心脏性猝死的预防，关键是识别出高危人群。
抗心律失常药物治疗：胺碘酮。
抗心律失常的外科手术治疗：电生理标测下的室壁瘤切除术、心室心内膜切除术及冷冻消融技术 。
射频消融治疗。
埋藏式心脏复律除颤器(ICD)：能改善一些有高度猝死危险患者的预后。,43,典型例题,1、A. 观察瞳孔是否散大 B. 触摸大动脉搏动 C. 人工呼吸，胸部按压 D. 同步直流电除颤 E. 非同步直流电除颤 （1）判断心脏骤停迅速简便的方法是（B） （2）确定心脏骤停后首先采取的措施是（C） （3）对于室颤病人首选治疗措施是（E）
2、心脏骤停是指心脏（D） A. 传导功能降低 B. 自律功能增强 C. 收缩功能减弱
D. 射血功能突然终止 E. 心室充盈障碍 3、心脏骤停的病理生理机制最常见的是（E）
A. 阵发性室上性心动过速 B. 心房颤动 C. 三度房室传导阻滞 D. 左束支传导阻滞 E. 心室颤动,44,典型例题,4. 患者男性，75岁，突发意识丧失 （1）证实心脏骤停可根据（A） A. 大动脉搏动消失 B. 呼吸停止 C. 血压下降 D. 瞳孔散大 E. 发绀 （2）捶击复律可用于下列情况（D） A. 室速 B. 心动过速 C. 心动过缓 D. 室颤 E. 意识未消失者 （3）预防猝死的方法不包括（B） A. β受体阻滞剂 B. 硝酸甘油 C. 埋藏式心脏复律除颤器 D. PTCA支架术 E. 冠状动脉搭桥手术
5.心脏骤停的体征是（ABCDE） A. 颈、股动脉搏动消失 B. 意识丧失 C. 心音消失 D. 呼吸停止 E. 皮肤苍白或明显发绀 6. 对于心脏复苏，以下哪些是正确的（DE） A. 房颤是心跳骤停的一种类型 B. 心脏复苏时，首选心内注射给药 C. 心脏复苏用药，首选去甲肾上腺素 D. 一旦确诊为心脏骤停，首先立即尝试捶击复律，其次清理呼吸道 E. 电除颤是治疗室颤最有效的方法 7. 导致心脏骤停的病理生理机制最常见的有（ABCD） A. 心室颤动 B. 心室停顿 C. 持续性室速
D. 无脉搏性电活动 E. 心房颤动 8.心脏性猝死的时间定义为（A）
A.症状出现1小时内发生心脏骤停 B.症状出现6小时内发生心脏骤停
C.症状出现12小时内发生心脏骤停
D.症状出现24小时内发生心脏骤停 E.症状出现48小时内发生心脏骤停
9.一旦确定为心脏骤停，应立即进行（D）
A.胸外按压 B.人工呼吸 C.电复律 D.捶击复律 E.利多卡因静注,45,先天性心血管病,46,先天性心脏病致病因素,1.遗传因素
2.环境因素
宫内感染
药物
放射线
代谢性疾病
其它（宫内缺氧，孕母缺乏叶酸）
基因和环境共同作用,47,先天性心脏病分类,48,一、房间隔缺损（ASD）,房间隔缺损小儿最常见的先天性心脏病
发病率占先天性心脏病总数的5% -10%。为1/1500个活产婴儿。
女性多见，男女比例1：2。,49,ASD分类,原发孔型
约占15%，也称部分性
心内膜垫型
继发孔型
最常见，约占75%，也
称中央型
静脉窦型
约占5%
冠状静脉窦型
约占2%,50,胎心房缺,51,ASD血液循环途径,肺循环 左房 左室
肺动脉 主动脉
房缺
右室 体循环
三尖瓣 右房 腔静脉,,,,,,,,,,,,,,,,,,52,ASD临床表现,临床症状：
轻者可无症状
肺循环充血：易感冒、反复肺部感染，心力衰竭
体循环缺血表现：消瘦、乏力、多汗、活动后气促
感染性心内膜炎少见,53,ASD临床表现,体征
望诊：心前区饱满
触诊：心尖搏动抬举感
叩诊：心脏浊音界扩大
听诊：见下页,54,ASD听诊特点,1.S1亢进， P2增强
2.P2固定分裂
3.胸骨左缘2、3肋间可及Ⅱ-Ⅲ 级 收缩期喷射状杂音
4.胸骨左缘4-5肋舒张期隆隆样杂音,55,ASD X线表现,右心影增大
肺纹理增多
肺动脉段突出
主动脉影缩小,56,ASD心电图表现,电轴右偏，不完全性右束支传导阻滞，右室肥厚,57,ASD超声心动图,右房、右室及右室流出道增大
房间隔缺损的位置及大小
Doppler见心房水平分流,58,ASD治疗,缺损直径8mm自然闭合率极小
分流量较大者（Qp/Qs>1.5）需手术治疗治疗
外科手术：3-5岁
介入性心导管术：Amplazer、cardia seal 等装置关闭缺损,59,二、室间隔缺损 （VSD）,1.室间隔缺损占我国先天性心脏
病的50%
2.小儿最常见的先天性心脏病
约25%单独存在，其余合并其
它畸形
3.按缺损位置分为：
膜周部缺损，占60%-70%
肌部缺损，占20%-30%,60,VSD分类,,按缺损大小分类：,61,Eisenmenger综合征,发生于左向右分流心脏病后期
机制：不可逆的肺动脉高压，右室收缩压超过左室收缩压，出现双向分流或右向左分流
临床表现：持续性青紫,62,VSD临床表现,临床症状
轻者可无症状
肺循环充血和体循环缺血表现
潜伏紫绀，声音嘶哑
并发症：支气管炎、充血性心力衰竭、感染性心内膜炎
VSD听诊
胸骨左缘3、4肋间可及Ⅲ -Ⅳ级全收缩期杂音，伴震颤，广泛传导
二尖瓣区舒张期杂音（二尖瓣相对性狭窄致）
肺动脉高压时P2亢进,63,VSD X线表现,左右心室增大，左室大为主
肺纹理增粗
肺动脉段凸出
主动脉弓影缩小,64,VSD心电图表现,左心室肥大或双心室肥大，偶有左房肥大，可伴心肌劳损。,65,VSD超声心动图,二维显示缺损直接征象
彩色多普勒显示心室水平分流
频谱多普勒估算跨隔压差和肺动脉压力
Qp/Qs=1 正常
Qp/Qs>1.5 中等分流
Qp/Qs>2 大量分流,66,VSD治疗,膜周部和肌部小梁部缺损有自然闭合可能
内科治疗：防治心衰
外科直视手术修补
心导管介入治疗,,,补片,直接缝合,67,三、动脉导管未闭（PDA）,动脉导管未闭 指动脉导管异常持续开放并导致的病理生理改变，占先天性心脏病的15%。,68,PDA病理生理,左向右分流的大小取决
于
导管的大小
主肺动脉压差
差异性紫绀
肺动脉压力超过主动脉时，右向左分流所致;
下半身青紫，左上肢轻度青紫，右上肢正常;,69,PDA临床表现,临床症状
轻者无症状
咳嗽、气急、喂养困难、发育落后等
并发症：感染性动脉炎、感染性心内膜炎、充血性心力衰竭
听诊
胸骨左缘连续性机器样杂音，持续全期
二尖瓣区舒张期杂音（二尖瓣相对性狭窄所致）
P2亢进
周围血管征：水冲脉、指甲床毛细血管搏动,70,PDA X线检查,心胸比例增大
左心房心室增大
肺血增多
肺动脉段凸出
主动脉弓正常或凸出,71,PDA心电图,左心室或双心室肥大，偶有左心房肥大,72,PDA超声心动图,二维可以直接探查到PDA
脉冲多普勒示典型的连续性
湍流频谱彩色多普勒见PA与DO分流,73,PDA治疗,内科治疗
防治心衰
对于早产儿，用消炎
痛可促使90%PDA关闭
外科手术
介入治疗
不同年龄不同大小的动脉导管均应予以关闭,74,四、法洛四联症,法洛四联症 约占先天性心脏病的10%，婴儿期后最常见的青紫型
先天性心脏病，包括四种畸形：
右室流出道梗阻：漏斗部狭窄多见，也可为肺动脉瓣狭窄
室间隔缺损
主动脉骑跨
右心室肥厚：继发性改变,75,病理生理改变
1. 右向左分流
肺动脉狭窄程度：青紫型
非青紫型
青紫原因：右向左分流
肺动脉狭窄
2. 动脉导管未闭前：青紫轻,76,TOF临床表现,症状
青紫：呈中央性，活动或气急时加重
蹲踞：多见于年长儿
杵状指（趾）
阵发性缺氧发作
发育落后
呼吸困难
并发症：脑血栓、脑脓肿、感染性心内膜炎,77,阵发性缺氧发作,常见于婴儿
诱因：吃奶、哭闹、贫血、情绪激动、感染等;
产生机制：肺动脉漏斗部一过性痉挛梗阻，
导致脑缺氧
表现：阵发性呼吸困难、晕厥、抽搐甚至死亡
处理： ①胸膝位
②吸氧
③新福林0.05mg/kg或心得安0.1mg/kg静注
④5%碳酸氢钠1.5～5.0ml/kg静注
⑤吗啡0.1～0.2mg/kg皮下注射
预防：心得安1～3mg/（kg·d）口服,78,TOF听诊,胸骨左缘2、3、4肋间
Ⅱ～Ⅲ级粗糙喷射性杂
音，由肺动脉狭窄所
致，无震颤
P2减弱
狭窄严重时杂音反而不
明显,79,血液检查,红细胞可达5.0-8.0×1012/L，血红蛋白170-200g/L，红细胞压积53-80%，血小板减低，凝血酶原时间延长。,80,TOF X线检查,心影不大
“靴形”心，心尖上翘所致
肺动脉段凹陷
两肺纹理减少
偶见网状纹理
（侧支循环形成）
25%可见右位主动脉弓影,81,TOF心电图,电轴右偏
右室肥大，严
重者
可呈现心肌劳
损
右房肥大,82,TOF超声心动图,左室长轴切面见主动脉骑跨
大动脉短轴切面见右室流出道狭窄
彩色多普勒见室缺分流,83,TOF心导管检查和心血管造影,指征：
有其它可疑的伴随畸形
冠状动脉不清晰
评估：
右室流出道狭窄程度、肺动脉瓣及肺动脉分支情况
冠状动脉走行
为制定手术方案和估测预后提供必要信息,84,TOF治疗,防治缺氧发作及并发症
外科治疗：可大大降低本病死亡率
A.根治手术
B.姑息手术：改善肺血流量
I.锁骨下动脉-肺动脉吻合术
(Blalock-Taussing术）
II.上腔静脉右肺动脉吻合术
（Glenn术）,85,常见先天性心脏病鉴别诊断（重点）,,,,,,,,,,86,典型例题,1、以下哪种先天性心血管病的血流动力学障碍结果显示肺片纹理稀少（D） A. 房间隔缺损 B. 室间隔缺损 C. 动脉导管未闭 D. 肺动脉瓣狭窄 E. 法洛四联症 2、9岁，男性，胸骨左缘第三肋间Ⅲ／6级收缩期喷射性杂音，X线示肺血减少，肺动脉段突出，右室大。诊断（D） A. 室间隔缺损 B. 房间隔缺损 C. 动脉导管未闭 D. 肺动脉口狭窄 E. 冠状动静脉瘘 3、6岁，女性，胸骨左缘3～4肋间闻及Ⅳ/6级响亮粗糙的全收缩期杂音伴震颤，肺动脉瓣第二心音亢进、固定分裂（B） A. 动脉导管未闭 B. 室间隔缺损 C. 房间隔缺损 D. 肺动脉口狭窄
E. 二尖瓣关闭不全 4、12岁，男性，胸骨左缘第2肋间可闻及收缩期吹风样杂音，无震颤，肺动脉瓣第二心音亢进、固定分裂，心电图示右室肥大（A） A. 房间隔缺损 B. 肺动脉口狭窄 C. 动脉导管未闭 D. 室间隔缺损 E. 主动脉窦瘤破裂 5、患者女性，6岁，发现胸骨左缘第三、四肋间粗糙全收缩期杂音伴震颤，第二心音亢进分裂 （1）超声心动图最可能的发现（B） A. 右室右房肥大B. 左右心室肥大C. 左室左房扩大D. 室间隔肥厚 E. 心腔无变化 （2）最可能的诊断（B） A. 房间隔缺损B. 室间隔缺损C. 动脉导管未闭D. 肺动脉狭窄E. 肥厚型心肌病 （3）最佳手术时机（B） A. 3岁前 B. 学龄前 C. 12岁前 D. 出现右向左分流时E. 任何年龄段,87,典型例题,6、患者女性，2岁，发现胸骨左缘第二肋间连续性机器样杂音伴震颤 （1）应首选的器械检查（C） A. 胸部CT B. 肝肾B超 C. 超声心动图 D. 动态血压 E. 心脏核素检查 （2）如何治疗（C） A. 药物保守治疗 B. 抗生素 C. 尽早外科手术 D. 5岁后外科手术 E. 不处理 （3）最可能的诊断（C） A. 房间隔缺损 B. 室间隔缺损 C. 动脉导管未闭 D. 肥厚性心肌病 E. 扩张性心肌病 7、A. 房间隔缺损 B. 室间隔缺损 C. 动脉导管未闭 D. 肺动脉狭窄 E. 肥厚型心肌病 （1）患者女性，2岁，发现胸骨左缘第二肋间左锁骨下方连续性机器样杂音伴震颤。最可能的诊断（C） （2）患者男性，4岁，发现胸骨左缘第二肋间收缩期吹风样杂音，第二心音亢进分裂。最可能的诊断（A） （3）患者男性，6岁，活动后出现心悸、胸闷，胸部X线片肺血增多，肺门血管影搏动明显，肺动脉段凸起，左室增大。最可能的诊断（C） 8、可出现发绀的先天性心脏病有（ABCDE ） A. 室间隔缺损 B. 房间隔缺损 C. 肺动脉狭窄
D. 法洛四联症 E. 动脉导管未闭 9、室间隔缺损伴亚急性感染性心内膜炎时，其栓塞的部位发生在（D）
A.脑 B.肾 C.脾 D.肺 E.四肢,88,典型例题,女，25岁，原有室间隔缺损，两周来发热，持续38℃左右，胸闷，心悸，气急加重，左上腹痛，血尿，皮肤及眼结膜有出血点。
10、最可能的诊断是（B）
A.风湿活动 B.感染性心内膜炎 C.大叶性肺炎
D.SLE活动 E.活动性肺结核
11、作下列何种检查，对明确诊断最有帮助（D）
A.白细胞计数和分类 B.血沉 C.C反应蛋白测定
D.心脏彩超 E.尿培养
12、此时应首先采用何种治疗措施（A）
A.大剂量抗生素 B.利尿剂 C.洋地黄
D.血管紧张素转换酶抑制剂 E.输血
13、血培养报告有草绿色链球菌生长，对青霉素敏感，治疗后病人体温恢复正常，心力衰竭难以控制，此时宜采用何种措施（D）
A.体外反搏 B.主动脉内气囊反搏 C.安装心脏起搏器
D.择期手术治疗 E.经皮肤瓣膜气囊扩张,89,感染性心内膜炎,90,定义,感染性心内膜炎：(IE)
心脏内膜面的微生物感染,伴赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜
根据病程分：
急性感染性心内膜炎
亚急性感染性心内膜炎
自体瓣膜心内膜炎
人工瓣膜心内膜炎
静脉药瘾者心内膜炎,91,自体瓣膜心内膜炎,病 因：
链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎病原微生物的65%和25%
急性者：
主要由金黄色葡萄球菌引起
亚急性者：
草绿色链球菌最常见,92,人工瓣膜心内膜炎,术后60天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎(葡萄球菌多见)。
术后60天以后者为晚期人工瓣膜心内膜炎（草绿色链球菌常见）
除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣,93,静脉药瘾者心内膜炎,多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。主要致病菌为金黄色葡萄球菌
大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上,94,自体瓣膜心内膜炎发病机制,一、亚急性：至少占据2/3的病例，发病与以下因素有关：
（一）血液动力因素：亚急性者主要发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室间隔缺损等（赘生物位置）
（二）非细菌性血栓心膜炎：血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，是细菌定居瓣膜表面的重要因素,95,自体瓣膜心内膜炎发病机制,（三）短暂性菌血症
各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤（如手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症
循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生,96,自体瓣膜心内膜炎发病机制,（四）细菌感染无菌性赘生物
①发生菌血症之频度和循环中细菌的数量
②细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。
③草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌,97,自体瓣膜心内膜炎发病机制,二、急性
发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜
病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力。主动脉瓣常受累,98,病 理,一、心内感染和局部扩散
二、赘生物碎片脱落致栓塞
三、血源性播散
四、免疫系统激活
①脾大②肾小球肾炎③关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎,99,临床表现,一、发热
发热是感染性心内膜炎最常见的症状
（驰张性低热、<39、午后和晚上高、头痛、肌肉关节痛、背痛）
二、心脏杂音
80％～85%的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致,100,临床表现,三、周围体征
①瘀点；
②指（趾）甲下线状出血；
③Roth斑，为视网膜的卵园形出血斑，
④Osler结节，为指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节；
⑤Janeway损害,为手掌和足底处直径1～4mm出血红斑引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微血栓,101,临床表现,四、动脉栓塞
赘生物引起动脉栓塞占20％～40％，尸检检出的亚临床型更多。栓塞可发生在机体的任何部位。脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为临床所见的体循环动脉栓塞部位,102,临床表现,五、感染的非特异性症状
（一）脾大 见于15 % ～50%、病程>6周的患者，急性者少见
（二）贫血 较常见，尤其多见于亚急性者，多为轻、中度贫血，晚期患者可重度贫血。主要由于感染抑制骨髓所致
（三）杵状指（趾）,103,并发症,一、心脏
①心力衰竭为最常见并发症
②心肌脓肿常见于急性患者
③急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起
④化脓性心包炎，主要发生于急性患者
⑤心肌炎,104,并发症,二、细菌性动脉瘤 多见于亚急性患者
三、转移性脓肿 多见于急性患者（肝、脾、骨髓）
四、神经系统
①脑栓塞；②脑细菌性动脉瘤；③脑出血；④中毒性脑病；⑤脑脓肿；⑥化脓性脑膜炎
④、⑤、⑥三种情况主要见于急性患者，尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎,105,并发症,五、肾脏
大多数患者有肾损害，包括：
①肾动脉栓塞和肾梗死多见于急性患者
②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，常见于亚急性患者
③肾脓肿，不多见,106,实验室和其他检查,一、常规检验
（一）尿液：常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿显示肾梗死
（二）血液：亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高。大单核细胞（耳垂组织细胞），血沉均增快
二、免疫学检查
25%高免疫球蛋白血症，80%CIC阳性,107,实验室和其他检查,三、血培养
是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。抗生素治疗前先采血，间隔1小时采血1次共3次，每次采血10-20ml作需氧和厌氧培养，并且作药敏试验
已用过抗生素者，停药2～7天后采血
不同部位采血、动脉血、骨髓
血培养阳性率36.7%
应警惕真菌感染,108,实验室和其他检查,四、X线检查
肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。
左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征
主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽,109,实验室和其他检查,五、心电图
偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞
六、超声心动图
经胸超声检查可诊断出50%-75%的赘生物，经食管超声可检出<5mm的赘生物，敏感性高达95%以上。赘生物≥10mm时，易发生动脉栓塞
UCG还可明确基础心脏病和心内并发症,110,诊断标准,阳性血培养：
对本病诊断有重要价值。凡有提示细菌性心内膜炎的临床表现，如发热伴有心脏杂音，尤其是主动脉瓣关闭不全杂音，贫血，血尿，脾大，白细胞增高和伴或不伴栓塞时，血培养阳性，可诊断本病。
超声心动图：
检出赘生物对明确诊断有重要价值,111,诊断标准,Duke诊断标准
主要诊断标准
①两次血培养阳性
②超声心动图发现赘生物
次要诊断标准
①基础心脏病史
②发热
③血管现象
④免疫反应
⑤血培养阳性，但不符和主要诊断标准
⑥超声心动图发现符合感染性心内膜炎,112,治 疗,抗微生物药物治疗
用药原则：
①早期应用，送3-5次血培养后开始治疗；
②充分用药，足量足程；
③静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；
④病原微生物明确时，急性者：针对金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌等。亚急性者：针对大多数链球菌；
⑤分离出病原微生物时，应作药敏试验,113,治 疗,最小抑菌浓度（MIC）
以判定致病菌对某种抗微生物的敏感程度。分为敏感(S),
中介(I)
耐药（R）,指导临床用药。
例如 Penicillin
S(MIC<0.1ug/ml)
I(0.1ug/ml
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