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病例介绍,汪永魁，22床，男，67岁，于1月前无明显诱因出现左上肢握持无力，每次发作持续2-3分钟能缓解，无头晕头痛，无耳鸣，无听力下降，无意识不清，无肢体麻木，无行走不稳。2014-7-3至2014-7-15在我科住院治疗，症状好转后出院。近3日来患者感左侧上下肢体无力，呈进行性加重，左手持物不稳，左下肢不能独自站立，需人搀扶才能行走。入我院诊治，门诊拟“脑梗死”收入我科。起病以来，患者精神、睡眠、饮食差。,,,既往史
2006年及2011年有“左侧脑梗死”病史
2006年患有“高血压、2型糖尿病”病史
有“上消化道出血、痛风”病史
有“血小板增多”病史,,,体格、专科检查,T：36.4℃
P：80次/分
R：20次/分
BP：140/80 mmHg,神志清楚，发育正常，营养良好，自动体位，推入病房，体检合作。一般情况良好。
两眼球运动自如，各向运动充分。双瞳孔等大等圆，直径3mm，双侧直接、间接对光反射灵敏。右侧肢体肌力5级，左上肢近端肌力4-级，远端肌力2级，左下肢肌力4-级。左侧肢体肌张力稍高。Romberg征未能配合完成。双侧腹壁反射对称引出。四肢腱反射对称正常，双侧Hoffmann征阳性，Chaddock征阳性，Gordon征阴性，Oppenham征阴性。颈软，Kernig征阴性，Bruziski征阴性。,,,辅助检查,2014-7-30本院 头颅CT显示：双侧外囊区脑腔梗
2014-7-30本院 MRI+MRA：1、右侧大脑半球多 发急性腔梗；
2、脑萎缩，脑白质疏松，脑内多发缺血灶，多发陈旧性腔梗；
3、脑动脉硬化,,,入院诊断,1、脑梗死
2、脑梗塞后遗症
3、高血压
4、2型糖尿病,,,主要护理诊断,1、躯体活动障碍 与运动中枢损害致肢体瘫痪有关
2、有受伤的危险 与左侧肢体无力、低血糖发作或高血压病有关
3、营养失调：低于机体需要量 与食欲差，摄入量少有关
4、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关,,,目标：能掌握肢体功能锻炼的方法并主动配合。躯体活动能力逐步增强。
措施：1、生活护理：保持床单位整洁；抬高患肢并协助被动运动；预防压疮；保持皮肤清洁；注意口腔卫生，保持口腔清洁；增进舒适感和满足病人基本生活需求。
2、运动训练：结合病情，选择合适的运动方法。
3、安全护理：防止坠床和跌倒，确保安全。
4、心理护理：关心、尊重病人，鼓励患者表达自己的感受，提供有关疾病、治疗、预后的可靠信息。,,躯体活动障碍 与运动中枢损害致肢体瘫痪有关,,,,目标：患者住院期间无受伤。
措施：1、安全护理：定时测量血压并记录；有头晕时卧床休息；仰头或头部运动应缓慢且幅度不宜太大；防止取物时跌倒。
2、用药护理：遵医嘱正确用药，不可自行调整、更换或停用药物，告知所用药物的机制和不良反应。
3、直立性低血压的预防和处理：告知直立性低血压的表现为乏力、头晕、心悸、出汗等；指导预防方法，改变姿势，特别是从卧位、坐位起立时动作宜缓慢；避免过热的水洗澡。,有受伤的危险 与左侧肢体无力、低血糖发作或高血压病有关,,,目标：了解饮食的重要性，体重无明显变化
措施：饮食护理：1、食物组成：高碳水化合物、低盐、低脂肪、适量蛋白质和高纤维的膳食。保持能量供需平衡。
2、主食的分配：定时定量，根据患者生活习惯、病情和配合药物治疗的需要进行安排。
3、其他注意事项：少食动物内脏、蟹黄等含胆固醇高的食物。戒烟限酒；每天食盐少于6g；严格限制甜食；监测体重变化。,营养失调：低于机体需要量 与食欲差，摄入量少有关,,,目标：住院期间无皮肤破损，压疮的发生
措施：1、健康教育：说明皮肤破损的诱发因素及预防发生的重要意义
2、加强预防，去除诱因
（1）保持床单位整洁无渣屑
（2）保持皮肤清洁干燥
（3）避免局部长期受压，每1-2h翻身一次
（4）防止摩擦力和剪切力损伤皮肤
（5）鼓励患者活动
（6）改善机体营养状况,有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关,
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