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神经外科见习理论,徐州医科大学第二附属医院 神经外科,见习目的,掌握常见颅脑损伤（脑震荡、颅内血肿、头皮损伤、颅骨骨折、脑挫裂伤）病人的临床表现和护理要点，说出降低颅内压的护理措施
熟悉常见颅脑损伤处理原则和观测方法
了解冬眠低温疗法在临床的应用,我院神经外科始建于1979年，1980年被定为院重点科室，2007年成为国家矿山救护中心江苏省分中心指定颅脑外伤救护科室，2009年成为徐州医学院硕士研究生培养基地。2016年成为徐州市重点专科。,神经外科简介,病区设置床位46张。现有医护人员28人，在岗医师10人，其中主任医师2人、副主任医师4人、博士3人、硕士3人；护理人员18人，其中护理学硕士1人，本科17人，主管护师9人。年收治病人1200人次，年手术量400多台次，其中三级及四级手术占50%以上 。,特色医疗,颅脑外伤 国家矿山救护中心的指定科室，治疗各种重型复杂的颅脑损伤如脑干损伤、弥漫性脑肿胀、硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫裂伤、脑内血肿等，成功率在95%以上。
脑出血微创血肿引流 行微创置管血肿引流术，创伤小、费用低、并发症少、恢复快。
颅神经微血管减压手术（MVD） 通过显微技术根治三叉神经痛及面肌痉挛等颅神经疾病。
经鼻腔垂体瘤切除术 术中损伤较小，恢复快。
颈动脉内膜剥脱技术（CEA）及颅内外搭桥技术（STA-MAC BY PASS） 治疗脑梗塞等脑缺血疾病
动脉瘤夹闭治疗,神经外科护理特点,急,危,重,神经外科病人的病情观察内容,意识状态
瞳孔
生命体征
神经系统体征
其他,Glasgow昏迷评分法,GCS量表总分范围为3-15分，最高15分，最低3分。
分数越低表示意识障碍程度越重
15分正常；
14～12分为轻度意识障碍；
11～9分为中度意识障碍；
8分～3分为重度意识障碍；
8分以下为昏迷。,正常瞳孔大小约为3~4mm。
瞳孔扩大：瞳孔直径＞5mm
瞳孔缩小：瞳孔直径＜2mm
瞳孔异常指瞳孔大小、位置、形态和对光反射等异常。,瞳孔,药物引起瞳孔异常,导致瞳孔缩小：拟副交感药物、卡巴胆碱、阿片制剂。
（吗啡、水合氯醛、有机磷、氯丙嗪）
导致瞳孔扩大：抗胆碱能药物、三环类抗郁药、 非甾体类抗炎药、
抗组胺药等
（阿托品、毛果芸香碱、麻黄素）,肌力分级及意义
其他疾患：低血钾肌无力，进行性肌营养不良。 肌体肌力减弱或丧失，不一定都是运动神经的机能障碍，应鉴别机能性、器质性 。,注意保暖，预防感冒
适当使用缓泻剂，保持大便通畅
使用脱水剂，以减轻脑水肿
床头抬高15～30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿
充分给氧改善脑缺氧，是脑血管收缩，降低脑血流量
控制液体入量1000～2000ml/d
高热者立即降温，防止机体代谢增高，降低脑血流量,降低颅内压措施,概念：
应用药物和物理方法降低病人体温，以降低脑耗氧量和脑代谢率，减少脑血流量，改善细胞膜通透性，增加脑对缺血缺氧的耐受性。
适应症：
中枢性高热、原发性脑干损伤或严重脑挫裂伤的病人。
脑血管病变所致的脑缺氧以及鞍区和脑室内手术后高热及自主神经功能紊乱的病人。
各种原因引起的严重脑水肿导致颅内高压居高不下降时,降低颅内压措施,冬眠低温疗法,药物使用：
根据医嘱首先给予足量冬眠药物，如冬眠Ⅰ号合剂（包括氯丙嗪、异丙嗪、及派替啶）或冬眠Ⅱ号合剂（派替啶、异丙嗪、双氯麦角碱），待自主神经被充分阻滞，病人御寒反应消失，进入昏睡状态后，方可加用物理降温措施
物理降温：
采用头部戴冰帽，在颈动脉、腋动脉、肱动脉、股动脉等主干动脉表浅部放置冰袋，此外，还可采用降低室温、减少被盖、体表覆盖冰毯或冰水浴巾等方法。降温速度以每小时1℃为宜，体温降至肛温33℃～34℃，腋温31℃～33℃较为理想。,降低颅内压措施,冬眠低温疗法,严密观察病情：
在治疗前应观察并记录生命体征、意识状态、瞳孔、和神经系统病征，作为治疗后观察对比的基础。冬眠低温期间，若脉搏超过100次/分，收缩压低于100mmHg，呼吸次数减少或不规则时，应及时通知医师停止冬眠疗法或更换冬眠药物。
预防并发症：
肺部并发症：保持呼吸道通畅，加强肺部护理。
低血压：搬动病人或翻身时，动作要缓慢、轻稳，以防发生体位性低血压。
冻伤：观察手指、脚趾、耳廓等处的血循环情况，定时局部按摩，以防冻伤。
其他：加强皮肤护理，防止压疮的发生。注意眼的保护。,降低颅内压措施,冬眠低温疗法,严密观察病情：
在治疗前应观察并记录生命体征、意识状态、瞳孔、和神经系统病征，作为治疗后观察对比的基础。冬眠低温期间，若脉搏超过100次/分，收缩压低于100mmHg，呼吸次数减少或不规则时，应及时通知医师停止冬眠疗法或更换冬眠药物。
预防并发症：
肺部并发症：保持呼吸道通畅，加强肺部护理。
低血压：搬动病人或翻身时，动作要缓慢、轻稳，以防发生体位性低血压。
冻伤：观察手指、脚趾、耳廓等处的血循环情况，定时局部按摩，以防冻伤。
其他：加强皮肤护理，防止压疮的发生。注意眼的保护。,降低颅内压措施,冬眠低温疗法,复温：
冬眠低温治疗一般为3~5天。停用时，应先停物理降温，再逐步减少药物剂量或延长相同剂量的药物维持时间直至停用；为病人加盖被毯，让体温自然回升，必要时加用电热毯或热水袋复温，温度应适宜，严防烫伤，复温不可过快，以免出现颅内压“反跳”、体温过高或酸中毒等。,颅骨骨折,闭合性颅脑损伤中颅骨骨折发生率15%～20%。
颅骨骨折的重要性常常并不在于骨折本身，而在于是否同时并发脑损伤。,颅骨骨折,颅骨骨折,正常脑脊液是无色透明水样液体，腰穿脑脊液细胞总数5~10×106/L
腰穿脑脊液：蛋白200~400mg/l 糖2.5~4.4mmol/l
氯化物120~130mmol/l
鉴别脑脊液外漏的方法：,液体滴在纱布上，有黄色浸渍圈
收集观察，不宜凝固为脑脊液
漏出液血糖测定，阳性者为脑脊液
腰穿注入靛胭脂2ml，有染色,颅底骨折合并脑脊液漏的治疗
多数可自愈；少数长时间不愈者手术治疗
脑脊液漏护理口诀：
四禁：禁从鼻腔吸痰、放置胃管；禁耳鼻滴药；禁做腰穿；禁冲洗
三不：不堵塞；不挖鼻、抠耳；不用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕
二要：要清洁外耳道每日2次；必要时使用抗生素
一注意：有无颅内感染迹象,颅骨骨折,颅内血肿,分类
按血肿所在部位：
硬膜外血肿 血肿在头脑损伤部位颅骨与硬膜之间
硬膜下血肿 血肿在硬脑膜与蛛网膜之间
脑内血肿 脑实质血管破裂
按出现颅高压时间
急性型 伤后3天以内出现症状
亚急性型 伤后3天～3周出现症状
慢性型 伤后3周以上出现症状,颅内血肿,硬膜外血肿,1.形成机制与发生部位,机制：,血液积聚于颅骨与硬脑膜之间,在硬脑膜与颅骨分离过程中,又可撕破一些小血管, 使血肿扩大,部位：,多见于颞部、额顶部和颞顶部,颅内血肿,硬膜外血肿,2.临床表现(重点掌握),意识障碍
与原发脑伤的轻重和血肿形成的速度有关
三种形式：清醒 昏迷
昏迷 中间清醒或好转 昏迷
昏迷进行性加重
颅内压增高
瞳孔改变 缩小->进行性扩大；
对光反射迟钝->消失
神经系统体征 进行性加重；去大脑强直为脑疝晚期表现,头颅X线摄片:可发现骨折线是否跨过脑膜中动脉沟、静脉窦
头颅CT：颅骨内板与脑表面之间双凸镜形/梭形密度增高影,3.影像学检查,左顶急性硬脑膜外血肿,颅内血肿,硬膜外血肿,4.治疗与预后,治疗：
手术：一经确诊即应手术
手术指征：有明显颅内压增高症状和体征的颅内血肿
CT扫描提示明显脑受压的颅内血肿，中线移位大于5mm
幕上血肿量>30ml、颞区血肿量>20ml、幕下血肿量>10ml
病人意识障碍进行性加重或出现昏迷
非手术：症状轻；量小；血肿占位轻者可密切观察病情，随访CT。
预后：在颅内血肿中预后最好。,——————————————,硬脑膜外血肿,颅内血肿,硬膜外血肿,急性硬脑膜下血肿
亚急性硬脑膜下血肿
慢性硬膜下血肿,硬脑膜下血肿,硬脑膜下血肿,硬脑膜下血肿是指出血积聚于硬脑膜下腔。是颅内血肿中最常见者，常呈多发性或与别种血肿合并发生。,1.定义,2.分类,硬膜下血肿,颅内血肿,3.临床特点,颅内血肿,硬膜下血肿,常发生于后仰跌倒，顶枕部着地的病例
是脑挫裂伤的并发症
血肿位于脑挫裂伤处
原发脑伤重,原发昏迷时间长
中间清醒期少见，而为中间意识好转期或意识进行性恶化所代替
预后较差,4.影像学检查,颅内血肿,硬膜下血肿,头颅CT
颅骨内板与脑表面之间高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影,右额顶急性硬膜下血肿,颅内血肿,硬膜下血肿&硬膜下血肿,颅内血肿,处理原则
手术治疗：一经确诊应行开颅血肿清除术并彻底止血。
非手术治疗：病人若无意识障碍和颅内压增高症状，可在严密观察病情之下采用脱水等非手术治疗。
术后并发症
感染；脑疝；再出血
压疮；颅内积气；低颅压；脑脊液漏,颅内血肿,卧位：去枕平卧，头偏向一侧，6h后抬高床头15°～30°。
病情观察：严密观察意识状态、生命体征、瞳孔、神经系统病症等变化，及时发现颅内压增高迹象。
引流管护理：引流袋应低于创腔30cm，保持引流管通畅，注意观察引流液的颜色、性质和量。
皮肤护理：昏迷、卧床患者做好皮肤护理。
功能锻炼：术后有肢体偏瘫或活动障碍者，要保持肢体于功能位置，急性期过后要尽早给患者进行功能锻炼，促进肢体功能恢复。
心理护理：与患者沟通，消除患者恐惧心理。,术后护理,常见护理诊断,颅内压增高
肺部感染
发热
有引流异常的可能
营养失调
腹泻
清理呼吸道低效
潜在并发症：皮肤完整性受损的可能
潜在并发症：下肢静脉血栓
自理能力缺陷
知识缺乏,
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