前列腺炎症及增生症.ppt

中国良性前列腺增生症诊治指南解读陕西省宝鸡市中心医院泌尿外科 罗晓辉,,主要内容,基本知识 良性前列腺增生的临床进展 良性前列腺增生的诊断 良性前列腺增生的治疗,前列腺是男性特有的腺体，前列腺位于膀胱下面，包绕着连接膀胱的近端尿道。 正常前列腺重量<20g，临床描述为“栗子大小”。,,前列腺的解剖,基本知识,是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大（BPE）、下尿路症状为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻。1,1-正常的前列腺腺体 2-增生的前列腺腺体 3-狭窄的尿道,基本知识,良性前列腺增生概念（ BPH ）,1.那彦群等，《中国泌尿外科疾病诊断和治疗指南》2006版第一卷,,,,进展性 高发性 影响生活质量,为什么要关注良性前列腺增生？,,进展性的定义,BPH是一种缓慢进展的良性疾病，随着年龄的增加而进行性加重，并出现相应并发症。,进展性内容包括：下尿路症状加重而导致患者生活质量下降、最大尿流率进行性下降、急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染以及肾功能损害等，接受外科治疗是疾病进展的最终表现形式。,,,良性前列腺增生的高发性,青春期至30岁，前列腺增长较快，可每年增长1.6g；31~90岁每年增长0.4g 50岁以上男性约有50%患BPH 80岁以上患病者达到80%至100%,良性前列腺增生是泌尿外科最常见的疾病之一,,良性前列腺增生影响患者生活质量,诊断依据总表,（重点介绍）,,,,,直肠指诊：在排空膀胱后检查，可触到增大的前列腺表面光滑、质韧，中央沟消失或隆起。 　（指诊为鉴别良恶性提供依据） 局部神经系统检查（包括运动和感觉）,体格检查,尿常规：可以确定下尿路感染患者是否有血尿、蛋白尿、脓尿、尿糖等。 血清PSA：前列腺癌、 BPH、前列腺炎都可能使血清PSA升高。并不是前列腺癌特有的。另外，泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置导尿、直肠指诊及前列腺按摩也可以影响血清PSA的值。 　 血清PSA值和前列腺体积相关，但血清PSA与BPH的相关性为0.3ng/ml,与前列腺癌为3.5ng/ml。 PSA可以作为前列腺穿刺活检的指征。一般临床分界点PSA≥４ng/ml。作为一项危险因素可以预测BPH的临床进展，从而指导治疗方法的选择。,化验检查,了解内容：前列腺的形态、大小、有无异常回声、突入膀胱的程度，以及残余尿量。 经直肠B超：可以精确测定前列腺体积。 经腹部B超：可以了解泌尿系统有无积水、扩张、结石或站位性病变。,B超检查,最大尿流率（Qmax）：更重要。但不能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低。因为存在很大的个体差异，且有容量依赖性，因而尿量在150-200ml时进行检查较准确。 平均尿流率(average flow rate, Qave),尿流率检查,诊断方法小结,凡50岁以上的男性有夜尿增多、尿频、进行性排尿困难、尿不尽等症状应考虑有前列腺增生可能。 既往史：是否伴有糖尿病、神经系统疾病；盆腔、尿道的手术与外伤。,近期有无应用影响膀胱功能的药物，如丁溴东茛菪碱等 直肠指诊是简单而有价值的诊断方法 尿常规,PSA（判断疾病进展、指导用药）及B超等 　　　　　　　总体依照前述评估步骤进行诊断。,急性尿潴留 泌尿系感染 膀胱憩室，膀胱结石 肾积水 血尿 肾功能衰竭 痔疮 疝气,缩小前列腺体积 缓解症状,减轻梗阻 预防远期合并症的发生,治疗目标,患者教育 生活方式指导 合并用药指导 随访是接受观察等待BPH患者的重要临床过程,症状较轻，前列腺体积较小者。轻度下尿路症状（ＩＰＳＳ评分≤７）的患者，以及中度以上症状（ＩＰＳＳ评分≥８）同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待。,等待观察≠放任自流,适应证,内容,（一）等待观察,5-还原酶抑制剂 受体阻滞剂,短期目标：缓解患者的下尿路症状。 长期目标：缓解疾病的临床进展，预防合并症的发生。 总体目标：在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量。,（二）药物治疗,作用　 受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部的平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。,受体阻滞剂概述,分类 选择性α1受体阻滞剂，如：特拉唑嗪 2mg/日 高选择性α1受体阻滞剂，如：盐酸坦索罗辛0.2mg/日 α-受体阻滞剂治疗后48小时后即可出现症状改善，但采用IPSS评 估症状改善应在用药4-6周后进行。连续使用α受体阻滞剂1个月 无明显症状改善则不应继续使用。,头晕 头痛 无力、困倦 体位性低血压（易发生于老年及高血压患者） 逆行射精,受体阻滞剂的副作用,作用　 5-还原酶抑制剂通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变，进而降低前列腺双氢睾酮的含量，达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的。 推荐意见：非那雄胺适用于治疗前列腺增大办下尿路症状的BPH患者。对于具有BPH临床进展高危性的患者，非那雄胺可用于防治BPH临床进展，如发生尿潴留应结接受手术治疗。 应告知患者如不接受治疗可能出现BPH临川进展的危险，同 时也应充分考虑非那雄胺治疗带来的副作用和较长的疗程。,5-还原酶抑制剂,定义：联合治疗适指联合应用α-受体阻滞剂和5-α还原酶抑制剂治疗BPH。 推荐意见：联合治疗适用于前列腺体积增大、有下尿路症状的BPH患者。BPH临床进展危险较大的患者更适合联合治疗。,联合治疗,对部分患者可以暂时缓解症状 作用机理尚不十分清楚 目前缺乏大型临床研究数据 各国（美国、欧洲、中国等）的诊治指南均不推荐 植物类药物：通尿灵、舍尼通、前列康、隆闭舒等,,植物药,BPH诊治指南中药物治疗手段的推荐意见,常规手术：包括经尿道前列腺电切术（TURP）（目前为治疗的“金标准”）、经尿道前列腺切开术、开放性前列腺摘除术。 激光治疗：通过组织气化或凝固性坏死后的迟发性组织脱落达到解除梗阻的目的。疗效肯定的方式有经尿道钬激光前列腺剜除术、经尿道前列腺激光气化术、经尿道前列腺激光凝固术等。 其它治疗：前列腺支架、经尿道微波热疗、经尿道针刺消融术等。,（三）外科治疗,前列腺炎诊疗现状与进展,导 言,前列腺炎，尤其慢性前列腺炎是泌尿外科门诊最为常见的疾病，约占泌尿外科门诊病人的25%（Lipsky,1989)。由于其病因复杂，症状变化多样，临床上对其病因诊断和治疗一直缺乏行之有效方案和方法，治疗效果不尽人意。,病因构成,前列腺炎尤其慢性前列腺炎（CP）一度被认为是一种单一的感染性疾病。现代研究显示，非感染性因素可能为前列腺炎更为重要的原因。,慢性前列腺炎病因构成,(据Brunner et al,1983),前列腺炎传统分类,,,,,急性细菌性前列腺炎 （acute bacterial prostatitis ,ABP）,前列腺炎 (Prostatitis),慢性细菌性前列腺炎 （chronic bacterial prostatitis,CBP ),,慢性非细菌性前列腺炎 （non or abacterial prostatitis,NBP),前列腺痛（prostatodynia,Pdy),NIH新分类系统,1995年，美国国家健康研究院（National Institute of Health, NIH)首先提出新的前列腺炎分类方法，即NIH分类系统。该方法于1998年获国际前列腺炎协作组（International Prostatitis Collaborative Network, IPCN)认可。,NIH前列腺炎分类系统,,CPPS, chronic pelvic pain syndrome; AIP, asymptomatic inflammatory prostatitis,评 价,90年代有关研究发现一些“前列腺炎”的症状可能与前列腺本身并无关系，进一步的神经生理学研究证实其实质为一组盆底神经激惹引起的以疼痛为主要表现的综合征，称之为盆腔疼痛综合征（CPPS）。这是NIH新分类方法最主要的贡献之一。,感染途径,尿液前列腺返流 尿道口上行感染 通过直肠淋巴播散和血行感染 前列腺液分泌功能异常 前列腺中锌的含量减低(锌具有强大的抗菌功能),一、急性细菌性前列腺炎（ABP）,为由血行感染或逆行感染引起的前列腺感染性急性炎症，主要致病菌常为淋球菌、金葡菌以及大肠杆菌等。,二、慢性细菌性前列腺炎,由前列腺慢性复发性细菌感染引起的前列腺慢性炎症，常有慢性尿路感染病史。常见致病菌为：大肠杆菌属、沙门氏菌属、克雷白菌属等。,值得注意的是：,临床EPS培养多检出为革兰氏阳性菌如葡萄球菌等，这类细菌多为尿道、生殖道正常寄生菌属。而大量的临床研究已证实真正的CBP致病菌多为革兰氏阴性菌属。,,1.大肠杆菌属，65%~80% 2..假单胞铜绿杆菌属、沙雷氏菌属、克雷白杆菌属 和产气大肠杆菌属，10%~15% 3.其它，5%~25%,(据Weidner et al,1991),三、慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征（CPPS）,ⅢA 炎症性CPPS 膀胱颈功能失调导致尿液返流至前列腺腺腔及腺泡，引起化学性炎症，尿流动力学常提示尿道闭合内压升高；,ⅢB 非炎性CPPS 可能与前列腺本身并无关系，缺乏E.P.S及尿流动力学改变，完全为一种盆壁、会阴神经肌肉功能紊乱。,,,肾上腺素能刺激增强,,功能性尿道梗阻,神经肌肉因素,疼痛及排尿困难等临床表现,无症状,慢性前列腺炎,尿道高张力,前列腺内尿液返流,化学性前列腺炎症,细菌感染,免疫反应,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,局部因素（如：炎症等）,,,,,,,,,,全身因素（如： 紧张、心理,因素、全身植物神经功能失调等）,,,,,,,慢性前列腺炎多因素发病机制图解,临床表现,一、急性细菌性前列腺炎（ABP）,局部症状明显，如排尿困难、尿频、会阴部疼痛、一般急性感染症状如发热、寒战、白细胞升高等；,DRE前列腺触痛明显；经直肠前列腺 B超（TRUS）可发现肿大的前列腺或前列 腺脓肿。总之，ABP由于临床表现较为典 型，诊断较易。,二、慢性前列腺炎,除了ABP以外，其它类型的前列腺炎（慢性前列腺炎）由于症状、体征较为近似、模糊，单凭临床症状难以将其分类或确诊。,慢性前列腺炎诊断分类,慢性前列腺炎综合征的存在 只能提示可能存在前列腺炎，但不能进行明确分类。若要进一步做到分类诊断，则须进行相关实验室检查。,1. E.P.S（expressed prostatic secretion) 镜检,高倍视野（ 400）下E.P.S中白细胞计数超过10个或15个，或可见多个吞噬有脂质小体的巨噬细胞存在常提示前列腺炎症的存在。常同时伴有脂质小体的减少。,评 价,近二十年来，该项检查的诊断标准（ >10个白细胞/HP）没有变化。在初段尿和中段尿无白细胞的情况下，其诊断特异性较强。,2.Meares-Stamey 实验（四杯实验）,这个实验可较准确地区分CBP和NBP，曾被誉为诊断慢性细菌性前列腺炎的“金标准”。,VB1: 初段尿10ml; VB2:中段尿10ml;( 尿量达200ml时)； E.P.S：前列腺按摩液；VB3：前列腺按摩后最初10ml尿液。 Meares-Stamey 实验（四杯实验）,评 价,仅在E.P.S和VB3中发现白细胞或/和细菌培养呈阳性，可高度提示慢性细菌性前列腺炎，具有较为准确的定位诊断作用，可较好地区分CBP（Ⅱ）和NBP（Ⅲ）以及ⅢA和 ⅢB。,3.细菌培养,E.P.S或VB3中培养出致病菌（尤其革兰氏阴性菌）是诊断细菌性前列腺炎较为可靠的证据。,4.精液分析,在排除尿路感染（UTI）和膀胱炎症的情况下，精液中白细胞计数>106/ml或细菌培养103菌落/ml的情况下，常提示男性生殖道感染。,因缺乏定位诊断作用，其对于诊治慢性前列腺炎的作用主要在于：,A. 了解前列腺炎对精液质量的影响。,B.对于某些非炎性CPPS，除外前列腺以外的其他男性生殖附属腺炎的可能，如精囊炎。,5. 经直肠前列腺超声（transrectal ultrasound of the prostate ,TRUSP)在诊断慢性前列腺炎中的作用,TRUS 诊断前列腺疾病最为有效的超声手段。具有价廉、方便、迅速等优点。对比分辨率优于CT和MRI。可在TRUS引导下行前列腺穿刺或活检。,CPS的TRUS声像所见,治疗,前列腺炎诊治方面存在主要问题,前列腺炎组织病理上缺少与临床症状相关的特异性联系； 症状与前列腺炎症及感染程度相关性不大；白细胞数与症状程度并不符合； 前列腺炎特征性的症状很难定义； 实验室诊断方法缺乏可靠性； 不根据病情滥用抗生素的现象严重； 治疗效果不满意。,一、急性细菌性前列腺炎（Ⅰ）,在中段尿培养及药敏实验的基础上，选用针对敏感致病菌的抗生素治疗。若致病菌未明时，宜首选氟喹诺酮类（如诺氟沙星、氧氟沙星等）。,- 不要按摩前列腺- 止痛、多饮水、应用缓泻剂- 尿潴留时可以留置尿管- 应用抗菌素- 氨基糖甙类＋氨苄青霉素- 三代头孢菌素类- 口服药可以用甲氧苄氨嘧啶－磺胺甲异恶唑（TMP－SMX）- 氟喹诺酮类- 延期治疗 2-4 weeks    如果对治疗无效，怀疑前列腺脓肿形成，可行CT或超声检查   考虑引流,二、慢性前列腺炎（Ⅱ、Ⅲ）,1. 慢性细菌性前列腺炎（ Ⅱ） 选用针对敏感菌、且易穿透前列腺腺上皮脂膜的抗菌药物是治疗CBP的基础。磺胺类和氟喹诺酮类药物常作为首选。,治疗CBP抗生素应用规范举例,,其他还可应用一些缓解症状的药物，如镇痛剂、非甾体类抗炎药物如双氯灭痛（经直肠给药途径可取得更好的疗效，并可降低副作用）、α1-受体阻制剂(哈乐)、镇静剂等；也可用一些理疗方法，如前列腺按摩、前列腺微波治疗等。,2. 慢性非细菌性前列腺炎（ Ⅲ）,对于NBP，早期可短期试用抗生素治疗，若无明显疗效，可改用其他缓解症状的药物。不可过度依赖抗生素治疗。,炎性CPPS（ ⅢA）可选治疗药物及措施,α1-受体阻制剂/或合用抗菌药物 植物制剂 别嘌呤醇（降低尿酸水平，减少尿液返流的刺激） 非甾体类抗炎药物（双氯灭痛等） 镇静剂 理疗（前列腺按摩，经尿道微波治疗等） 心理治疗,3. 无症状细菌性前列腺炎,一般不需治疗，除非伴有男性不育，PSA增高或 准备进行腔内检查和操作。,非炎性CPPS（ ⅢB）可选治疗药物及措施,α1-受体阻制剂（改善排尿症状和疼痛） 肌松剂（安定，氯苯氨酸 ） 镇痛剂（避免长期使用） 缓解精神压力 生物反馈治疗 物理疗法,,非细菌性前列腺炎/前列腺痛的治疗,受体阻断剂 膀胱颈、 前列腺松弛 改善排尿功能紊乱 消除前列腺和射精管内尿液返流 改善或消除症状,,,George A.J. Urol.1998;159:883-887,,,,谢谢大家,