医疗护理文件记录.ppt

2014.4.13,第十七章  医疗护理文件记录,一、体温单,二、医嘱单,三、护理记录单,第二节 护理相关文件的书写,四、病室报告,五、护理病历,,案例,李某，男，56岁，因“阵发性心前区闷痛1天”入院，查体：T：36.8℃，P：92次/分，R：21次/分，BP：152/94mmHg。入院诊断为：不稳定性心绞痛。医嘱：消心痛5mg 舌下含服 st，心肌酶谱测定，心电图，肠溶阿司匹林100mg 口服1次/日，5%葡萄糖溶液 250ml＋复方丹参10ml静脉滴注1次/日，吸氧等。 问题： 1.医生所开医嘱中分为哪些类型？ 2.在执行上述医嘱过程中应遵循哪些原则？ 3.哪些医嘱需要立即执行？哪些医嘱需要转抄到不同的执行单中？,二、医嘱单,概念： 医嘱是医生根据患者病情需要拟定的治疗、检查等计划的书面嘱咐，由医护人员共同执行。 医嘱单是供医生直接开写医嘱所用，是护士执 行诊疗、核查的依据 医嘱分为长期医嘱和临时医嘱,,,,（一）医嘱的内容,医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、方法）等、各种检查、治疗、术前准备和医生、护士签名等。,（二）医嘱的种类 长期医嘱 有效期在24小时以上，医生注明停止时间后方才失效。,临时医嘱 有效期在24小时以内，只执行一次。,,备用医嘱 （1）长期备用医嘱（prn） 有效时间在24h以上，必要时使用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止时间方可失效。 （2）临时备用医嘱（sos） 仅在12h内有效，必要时使用，只执行一次，过期尚未执行则自动失效。,（三）医嘱的处理,1. 医嘱处理原则 （1）先急后缓 （2）先临时后长期 （3）先执行，再签名，医嘱执行者应在医嘱单上签全名,2. 医嘱处理方法：长期医嘱,,转抄至服药单、静脉输液单、注射单等,,,转抄后在医嘱单上签全名,,,,停止医嘱签名后，在执行单或各种卡片上注销相应项目,临时医嘱单,姓名 柯莲 病区 内科 床号 18床 住院号20100796,时 间,日 期,孟华,李想,X线胸片,,,心电图,,,,,,,,,,,,,,,,,,血常规,,,,,,,,,,,,,,费金,,,,哌替啶 50mg im st,,,,10:35,,,青霉素皮试（）,10:30,2010-6-8,执行者,执行时间,护士签名,医师签名,医 嘱 内 容,开 始,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,护士在执行后，必须写上执行时间并签全名。,10:30,2010-6-8,10:30,2010-6-8,10:30,2010-6-8,10:30,2010-6-8,孟华,李想,孟华,李想,孟华,李想,孟华,李想,备用医嘱 长期备用医嘱：医生开写在长期医嘱单上，按长期医嘱处理。每次执行后，在临时医嘱单上记录执行时间并签全名。 临时备用医嘱：医生开写在临时医嘱单上，待患者需要时执行，执行后按临时医嘱处理。过时未执行，护士应用红笔在该项医嘱栏内写“未用”两字。,3. 医嘱处理的注意事项 （1）医嘱需经医生签名后才视为有效，一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，但事后需及时由医生补写医嘱。 （2）抄写及处理医嘱时，注意力要集中，做到认真、细致、准确、及时。要求字迹清楚，护士不得任意涂改。 （3）严格执行查对制度，发现有疑问，必须核对清楚后方可执行。医嘱须每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名。 （4）凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。 （5）凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝笔签全名。,记录主要内容为患者的生命体征、出入液量、用药、病情动态、给予的各种检查、治疗和护理措施及抢救后效果等。,三、护理记录单,四、病室报告,,交班顺序： 先出后入再重点,,,,书写内容（交班内容） 1．出院、转出、死亡患者 2．新入院或转入的患者 3．危重患者 4．手术后患者 5．准备手术 6．产妇 7．老年、小儿和生活不能自理的患者 8．病情突然有变化的患者,五、护理病历,（一）入院评估单 （二）护理计划单 （三）护理记录单 （四）出院评估单,,,,,,自测题,一、单项选择题 1、病人出院后病案应保管于（ ）　 A．出院处　　B．住院处　　C．医务处　　D．护理部　　E．病案室　 2、护理文件的书写原则不包括（ ）　　 A．客观、真实、准确、及时、完整　 　B．文字生动、形象　　C．内容简明扼要　 　D．应用医学术语　　E．记录者签全名　 3、因抢救危急病人，未能及时书写护理记录，应在抢救结束后（ ）小时据实补记。　 　A．2　　B．3　　C．4　　D．6　E．8,,4、医嘱的内容不包括（ ）　 A．护理常规　　B．饮食种类　　C．体位　　D．给药途径　　E．药物批号　 5、对医嘱种类不正确的描述是（ ）　 　A．临时医嘱一般只执行一次　　B．长期医嘱有效时间在24小时以上　　C．长期医嘱在医生写明停止时间后失效　　D．临时备用医嘱有效时间在24小时以内　 E．长期备用医嘱须由医生写明停止时间后方为失效,6、属于临时医嘱的是（ ）　 　A．低盐饮食　　B．氧气吸入　　C．病重通知　　D．大便常规　　E．维生素C0.2 tid　　 7.临时备用医嘱的有效时间是（ ）　 　A．6小时　　B．12小时　　C．24小时　　D．48小时　　E．72小时 8、执行口头医嘱不妥的是（ ）　 　A．一般情况下不执行口头医嘱　　B．在抢救或手术过程中可以执行　　C．护士必须向医生复述一遍　　D．确认无误后方可执行　　E．事后及时补写在抢救记录单上,,9、排出量主要为（ ）　 　A．尿量　　 B．大便量　　C．呕吐量　　D．呕血量 　　E．引流量　 10、书写病室交班报告应先书写（ ）　 　A．危重病人　　B．新入院病人　C．手术病人　　D．转入病人　　E．出院病人,1.简述长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱的概念。 2.长期备用医嘱和临时备用医嘱的区别？ 3.护理交班报告的书写顺序,总结,2014.4.13,,,