化疗静脉的管理.ppt

化疗静脉的管理,肿瘤内科,2018-09-11,主要内容,静脉的解剖结构 合理选择静脉 静脉治疗常见的并发症 化学性静脉炎的护理 化疗药物外渗的处理,,一、静脉的解剖结构,1、概述,,分布在身体浅处 平时容纳全身70%的血液 静脉管壁薄，平滑静脉多肌和弹力纤维均较少 缺乏收缩性和弹性，管腔断面较扁 管腔大，血流速度缓慢 静脉中有瓣膜，即静脉瓣，防止血液倒流,2、静脉的分类,浅静脉 上肢静脉 下肢静脉 颈外静脉 深静脉 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉,3、静脉血管的结构,中膜,内膜,外膜,三层膜常无明显的界限,4、静脉血管长度和直径,长度 管径--------------------------------上腔静脉 7cm 20mm 无名静脉 2.5cm 19mm锁骨下静脉 6cm 19mm 腋静脉 13cm 16mm  贵要静脉 24cm 8mm  头静脉 38cm 6mm 肘正中静脉 6cm 6mm,5、静脉血管血流量,手背及前臂静脉 < 95ml/分钟 肘部及上臂静脉 100-300 ml/分钟 锁骨下静脉 1 - 1.5 L/分钟 上腔静脉 2 - 2.5 L/分钟,二、合理选择静脉,1、静脉的评估,当患者入院时我们对每一位患者进行静脉评估，并了解既往化疗史和既往静脉使用的情况，将评估结果推荐给医生，根据治疗方案制定适宜的静脉使用方案。 评估的方法可以参考表1。,表1 静脉评估表,病程：化疗疗程（ ） 化疗药物使用的既往史（ ） 每一次化疗静脉使用：外周静脉（ ）次; 中心静脉（ ）次 目前外周静脉情况 ： 充盈 一般 不充盈 弹性好 一般 弹性差 粗 一般 细 通畅﹢ 正常 不通畅 颜色﹢ 正常 异常,,,最佳静脉的条件:,有完整、弹性的皮肤支持 血管柔软、粗直，富有弹性 易于触及，充盈良好且不易滑动,2、静脉选择的原则,持续静脉给药 某些化疗药物建议选择中心静脉，如氟尿嘧啶连续滴注６小时以上时(如图) 静脉给药的条件是需要有可靠的、安全的、可以长期给药的血管通路。,,图1,图2,2、静脉选择的原则,对外周静脉刺激性大的药物 建议选择中心静脉给药。 刺激性大的药物有去甲长春碱ＰＨ3.5、表柔比星ＰＨ3、阿 霉素ＰＨ4.0～4.5。 临床上试用的新药　 一期临床实验表明，对外周静脉有刺激性的药物建议选择中心静脉给药。,3、提高穿刺成功率,提高“一针见血”率,如弹性差、管壁脆者,穿刺的手法要轻、果断,进针时不要移动。 对于滑动的血管,上端有止血带固定,下端由操作者用手拇指固定,从中间直接向静脉穿刺。 对较薄的静脉应缓缓刺入,轻轻放置。 对于皮肤较涩,难以刺入者角度要大。进入皮肤后再改变角度进血管。 输液中滴入停止时要认真了解阻塞的原因及时排除,减少重新穿刺。,三、静脉治疗常见的并发症,1、静脉治疗常见的并发症,,化学性静脉炎 药物外渗 血栓形成,2、静脉治疗引起并发症的原因,污染因素：局部皮肤消毒不严、输液器、针头污染、消毒液浓度不足、加药针管污染等； 药物因素： 刺激性强的药物 化疗药物属细胞类药物在杀伤肿瘤细胞的同时对正常组 织细胞具有直接损伤作用如：氮介易损伤血管内皮细胞。,药物因素,PH值 血液pH值为7.35-7.45，（见表2）药物pH值超过此范围均会损伤静脉内膜；一旦出现化学性静脉炎就有可能导致静脉硬化、渗漏和血栓形成。 pH值不同的两种药液混合静脉给药容易发生静脉炎。 pH 8.0时 使内膜粗糙后，可能形成血栓；,表２　常用药物的ＰＨ,药物名称　　　　　　　　　　　　ＰＨ 去甲长春碱（简称NVB）　　　　　　 3.5 表柔比星（简称Epi-ADM）　　　 3.0 　阿霉素（简称ADM）　　　　　　 4.0～4.5 氟尿嘧啶（简称5-FU）　　　　　 9.2 　　阿糖胞苷　　　　　　　　　　　 5.0 环丙沙星（Cipro） 3.3～ 4.6 氨苄西林（Ampicillin） 10.0,,,,药物因素,渗透压 血浆渗透压为280-310 mOsm/L；研究证明渗透压>600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎； （见表3） 渗透压越高，静脉刺激越大,表3　临床常用药物的渗透压,药物　　　　　　 渗透压(mOsm/L) 5-FU 650 环磷酰胺 352 长春新碱 610 TPN 1400 　　　3%NaCL　　　 1030 　　 20%甘露醇 1100 　　 5%碳酸氢钠 1190 10%CaCL 2102 50%葡萄糖 2526 药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值,,,,2、静脉治疗引起并发症的原因,微粒因素：一般指加药时混入的玻璃屑、橡皮屑、金属屑及各种结晶物质。 机械刺激损伤因素：如静脉反复穿刺、置管时间过长等 过敏反应：如博来霉素、顺铂、丝裂霉素等均易引起过敏反应。 与患者全身状况有关。,四、化学性静脉炎的护理,1、化学性静脉炎的表现,主要表现 局部静脉的红肿、疼痛。 触到条索状静脉或有硬结，有压痛，周围皮肤充血、红肿，一般持续1～2周左右，而后逐渐消退，疼痛缓解，色素沉着，呈树枝状、条索状改变，严重时发生静脉闭塞。,2、静脉炎的分型,红肿型:沿静脉走向区域发热、发红、肿胀及疼痛; 血栓型:沿静脉走向硬化成条索状,外观皮肤表面沿静脉走向色素沉着,似大理石纹理,血流不畅伴疼痛; 坏死型:静脉穿刺部位剧烈疼痛,皮肤发黑,组织坏死,形成溃疡,经久不愈。 红肿型和血栓型多见,静脉炎图片,3、化学性静脉炎的预防,输注化疗药物首选PICC，次选留置针，不宜使用钢针。 使用留置针输注化疗药物时，应选择粗直、有弹性的静脉，避开关节和静脉瓣，左右上肢交替使用，因下肢易形成血栓，除上腔静脉综合征患者，不宜从下肢化疗。,3、化学性静脉炎的预防,药物预防静脉炎 静脉用药：输注刺激性强的化疗药物(如长春瑞滨)前后应用０.9％氯化钠2０ｍｌ加地塞米松５ｍｇ静脉推注，输完化疗药物后用≥100ml的等渗液体冲洗管道。 药物外敷：在输注化疗药物前，将50％硫酸镁湿纱布沿静脉走行湿敷在注射的静脉上至化疗液体全部滴完，拔针后１～２分钟停止湿敷。 贴剂的应用：在化疗前将水胶体敷料贴于穿刺点上方静脉，对化疗所致静脉炎起到预防作用。,4、化学性静脉炎的护理,药物湿敷 临床上常用５０％硫酸镁湿敷，每次3０分钟，每天２次。通过镁离子的透入，改善组织间隙与细胞内的渗透压，以达到局部组织渗出液的吸收和消肿的目的。 采用如意金黄散湿敷治疗静脉炎，效果显著；,4、化学性静脉炎的护理,外敷水胶体敷料： 透明贴属于水胶体敷料，其优点是可以吸收局部的渗出液和有毒物质，有利于坏死组织的纤维蛋白的溶解，减轻疼痛，其表面的半透明膜可允许氧气和水蒸气的交换，它又具有对外界颗粒性异物的阻隔作用，可防止感染。,,透明贴治疗化学性静脉炎,应用透明贴,数小时后，红线消失，疼痛减轻,输注化疗药后引起局部反应,静脉炎发生6小时内使用效果最好 使用时不应裁剪，面积覆盖广，保护周围血管 贴敷时避免张力性水泡的产生,,,,,透明贴治疗静脉炎,治疗前 治疗后,五、化疗药物外渗的处理,化疗药物外渗的处理,紧急处理,,立即停止输入,保留针头尽量回抽,以尽可能去除残留液体,拔针并按压。 评估外渗范围并报告床位医生和护士长。 另选合适静脉穿刺输液。,局部封闭疗法,可给予生理盐水5～10ml +1%利多卡因2ml + 地塞米松5mg沿外渗边缘的周围由外向内多点注射封闭; 局部封闭注射可阻止药物与组织细胞结合；利多卡因可止痛;地塞米松可以抑制炎症细胞因子的合成,减少炎症因子的扩散,阻滞磷脂酶A2活性。,冷敷,局部间断冷敷或冰敷，时间为6～8小时，冰敷时注意防止冻疮发生。 草酸铂类药物外渗不可冷敷。 早期使用可使局部血管收缩,降低血管通透性,减少药物的吸收，从而减少局部组织的损害。,药物湿敷,用50%硫酸镁溶液局部湿敷外加保鲜膜包绕。 但50%硫酸镁不能用于甘露醇外渗,此时用硫酸镁湿敷, 组织中的晶体渗透压更高,使血管内的血浆及细胞内水分进入组织间隙增多,致皮下水疱。 水胶体敷料使用,拮抗剂的应用,对抗外渗药物的损伤效应,注射盐水稀释渗漏药物或应用特异性解毒剂。 常用的特异性解毒剂: 阿霉素：①50～200mg氢化可的松琥珀酸纳局部静注，1％氢化可的松霜外敷②8.4％碳酸氢钠5ml＋地塞米松4mg局部静注，渗漏部位多处皮下注射。 柔红霉素：8.4％碳酸氢钠5ml＋地塞米松4mg局部静注，渗漏部位多处皮下注射。,联合疗法,渗漏24h后，可行红外线、超短波等理疗，以促进组织修复。 药物外渗引起局部组织坏死者,采取局部用药,应按外科换药法换药，必要时行植皮手术。 抬高患肢，加强功能锻炼。,小 结,化疗是肿瘤治疗的重要方法之一，而化疗药物多数是通过静脉给药，不仅对静脉有严重的刺激，而且还可以产生其他毒副作用。护理人员对患者的静脉管理起着至关重要的作用。因此肿瘤专科护士必须熟悉专业知识，掌握化疗药物的正确使用方法，预防药物外渗，保护患者的血管，将损伤降到最低。,Page 43,,,谢,谢,