十二指肠球部上壁溃疡穿孔护理查房解析.ppt

上消化道穿孔护理查房,2017-03-08,病例报告,728床，XXX，男，68岁，十二指肠球部上壁溃疡伴穿孔，患者因"上腹部剧痛8小时"于3月7日入院。入院后完善相关检查，急诊在20:00在全麻下行十二指肠球部溃疡穿孔修补术，术中探查腹腔内有约600ml含胆汁浑浊脓性液体，吸净探查见十二指肠球部上壁有一直径约0.5cm穿孔灶，遂行行十二指肠球部溃疡穿孔修补术，术毕安返病房，有深静脉置管、胃肠减压管，十二指肠旁、盆腔引流管，留置尿管各一根并予妥善固定，记24小时出量，予抗炎补液抑酸营养支持等对症治疗。现为术后第一天，胃肠减压管引出草绿色胃液100ml，深静脉置管一根，针眼处无红肿，贴膜边缘无翘起，左十二指肠旁引流管引出约40ml淡黄色液体，盆腔引流管引出约60ml淡血性液体，留置尿管引出淡黄色尿液750ml，患者10h总出量950ml，患者腹带在位外观干燥固定有效，测血糖Q6H维持在5.3-11.6mmol，昨日睡眠3-4h，晨测体温36.5℃，血压120/80mmhg，晨起未活动。予口腔护理，会阴护理，患者因聋哑人，沟通障碍，有拔管风险，予约束带约束双手，今日评分为：自理评分为20 分，压疮评分17分，疼痛评分3分，防跌倒2分，Autar 3分。 今复查血常规(五分类):白细胞数目 10.39 10^9/L↑、血红蛋白浓度 87.00 g/L↓、中性粒细胞百分比 94.50 ↑。生化二号(住院):白蛋白 31.6 g/L↓,术前治疗及护理,一级护理 饮食：禁饮食 急诊在处置室备皮、胃肠减压、 患者于3月7日20:00进手术室在全麻下行剖腹探查术，术中行十二指肠球上壁溃疡穿孔修补术，术后返回病房,术后治疗及护理,一般护理：调节适宜温湿度，口腔护理，2次/日，约束带约束双上肢，雾化吸入，机械辅助排痰，气压治疗预防下肢血栓 饮食：术后禁食，胃肠减压，给予肠外营养支持 鼻导管吸氧：3L/分，03-08 8:00停氧气吸入 胃肠减压管：每日更换负压器，引出草绿色胃液100ml 导尿管：每日会阴护理两次，保持导尿管通畅，避免扭曲、受压； 左十二指肠旁引流管：保持通畅，引出约40ml淡黄色液体 盆腔引流管：保持通畅，引出约60ml淡血性液体 用药：给予抗感染、抑酸、补液、纠正电解质紊乱、营养支持对症处理。,上消化道的定义,定义：从口腔、咽、食管、胃、十二指肠的一段消化管称为上消化道。,下消化道的定义是什么呢？,上消化道穿孔的定义,定义：消化道由于不同诱因导致内容物外溢至腹膜腔而引起化学性腹膜炎者，称为消化道穿孔。,十二指肠解剖图,十二指肠球部近幽门约2.5cm一段肠管，壁较薄，粘膜面较光 ，没有或甚少环状襞，所以是十二指肠穿孔的好发部位。,病因病理,溃疡穿孔是活动期胃十二指肠溃疡向深部侵蚀、穿破浆膜的结果。 十二指肠溃疡易发部位：十二指肠球部 胃溃疡穿孔易发部位：胃小弯 急性穿孔后——胃酸、胆汁、胰液和食物——腹腔——化学性腹膜炎——化脓性腹膜炎（6～8小时后）,,上消化道穿孔的原因,有长期慢性胃、十二指肠溃疡病史。 在饱餐、酗酒、进食刺激性食物或粗糙的饮食时。 剧烈的咳嗽，腹压增高后。 服用某些药物：利血平、激素等,临床表现,症状： 穿孔多发生于夜间空腹或饱食后。主要表现为突发性上腹部刀割样剧痛，并迅速波及全腹，但以上腹部为重。病人疼痛难忍，并有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷等表现。常伴有恶心呕吐，有时伴有肩部或肩胛部牵涉痛。 体征： 急性面容，表情痛苦，倦曲位、不愿移动，全腹有明显压痛、反跳痛，以上腹部明显，腹肌紧张呈“木板样”强直。,处理原则,非手术治疗 适应症： 1、一般情况良好，症状及体征较轻的空腹状态下溃疡穿孔。 2、穿孔超过24小时，腹膜炎已局限。 3、胃十二指肠造影证实穿孔已封闭 4、无出血、幽门梗阻及癌变等并发症。,溃疡大出血时要做哪些方面的病情观察？,观察患者腹痛体征，关注患者出入总量，记录每小时尿量； 观察患者体温、心率、呼吸、血压，根据患者病情调整监测间隔时间； 观察神志变化； 了解呕血和黑便情况并记录，判断出血量； 观察皮肤颜色和温度； 注意有无周围循环衰竭症状，如头晕、心悸、口渴和晕厥等症状； 观察有无便意和肠鸣音亢进等便血先兆； 观察红细胞、血红蛋白和红细胞容积，血小板计数值的变化；,处理原则,手术治疗 1、单纯穿孔缝合术 2、彻底性溃疡切除术 治疗措施： 1、禁食持续胃肠减压，减少胃肠内容物继续外漏 2、输液和营养支持，维持水电解质平衡 3、控制感染：应用抗生素 4、应用抑酸药物,术后护理诊断,1，语言沟通障碍——患者为聋哑人且未受过教育 2，有拔管的危险——与术后不舒适及对疾病不了解有关 3，有引流失效的可能——与管道堵塞，折管有关 4，营养失调——低于机体需要量：与手术创伤和禁食有关 5，疼痛——与手术创伤有关 6，自理能力缺陷——予疼痛，约束带约束有关 7，有皮肤完整性受损可能——予约束带约束，活动减少有关 8，潜在并发症—— 出血，切口感染，压疮，深静脉血栓 9，舒适度的改变——与疼痛有关 10，焦虑——予手术有关 11，知识缺乏——予缺乏相关疾病知识，沟通障碍有关,有拔管的危险可能——与术后不舒适及对疾病不了解有关 有引流失效的可能：与病人依从性、与管道堵塞，折管有关有关 目标：患者引流期间保持通畅 措施：1、告知家属置管后防脱落的注意事项 2、妥善固定引流管 3、协助病人采取正确卧位及床上活动方式 4、加强巡视，约束带约束 5、病人下床活动期间将引流管固定于病人衣服上,营养失调-低于机体需要量：与疾病消耗、禁食等有关 目标：提供足够的水和营养物质的摄入，保证机体代谢 措施：1、遵医嘱补充各类液体，合理安排输液顺序，根据病人状况和液体性质调节滴数。 2、禁食期间采用全胃肠外营养。 3、恢复饮食后给予高热量、高蛋白、丰富维生素、低渣饮食。,疼痛：与手术创伤有关 目标：病人疼痛缓解直至消失 措施：1.禁食水，持续胃肠减压：减少胃肠内容物继续流入腹腔。 2.体位：术后麻醉清醒后取半卧位，减少切口缝合处张力，减轻疼痛和不适 3.采取有效措施分散病人的注意力，使其放松。 4.为病人创造良好的休息环境，保证病人充足的休息和睡眠。,有皮肤完整性受损的危险：予约束带约束，活动减少有关 目标：患者皮肤完好无损 措施：1、定时给予翻身、拍背，指导患者床上主 动翻身 2、保持床单元整洁干燥,舒适度的改变：与腹痛及约束带约束有关 目标：患者自感舒适。 措施：1 、给予舒适体位及环境。 2 、指导病人适当的活动促进胃肠蠕动。,有感染的危险：与消化道穿孔并发腹膜炎及留置导尿管有关 目标：患者无感染发生 措施：1、体位：全麻清醒后取半卧位，有利于引流及感 染局限 2、遵医嘱应用抗生素控制感染 3、保持腹腔内引流管通畅，妥善固定防止引流管脱 出，严格无菌操作。观察和记录引流液的量、颜色和性 质；如发现异常情况，应及时通知医生。,管道的护理,固定 通畅 无菌 观察 记录,Company Logo,胃肠减压管的护理,异常情况,绿色 胆汁反流 量多 胃肠道梗阻 鲜红色 胃内活动性出血 咖啡残渣样 胃内陈旧性出血,,,,,残渣样,,,,腹腔引流液的评估,正常情况： 黄色或淡血性 引流量 <500ml/24h 清亮或含有少量的絮状物,,异常需观察： 血性100ml/h 或 > 500ml/24h 时，应立即报告，进行止血处理 当引流液黏稠、易凝固、出现沉淀现象时也应报告医生,健康教育,术前健康教育：心理指导 、术前准备的教育 术后健康教育： 饮食指导：术后禁食，拔出胃管当日试饮水，如无不适次日进流食，逐步半流食，应注意饮食宜软烂、易消化，忌生冷油炸等刺激性食物，做到少量多餐，量少而精，同时保持大便通畅。 活动指导：术后初期先床上活动，勤翻身，待病情稳定后可早期下床活动，促进肠蠕动恢复，同时防止肺部感染的发生。 用药指导：遵医嘱合理用药，讲解药物的作用、副作用、注意事项。,出院指导,保持心情舒畅，生活规律， 注意劳逸结合，适量运动，提高机体免疫力 调理饮食，易低盐低脂、易消化饮食，避免服用对胃黏膜有损害的药物； 指导病人在院外定期监测血压，如有不适及时就诊 定期复查，出现不适及时来院就诊,小结,本次查房希望能够提高各班护士的专业知识，在工作中运用护理程序去解决问题，对每一个病人做到心中有数，学会如何观察病情，真正做到为病人提供精湛的技术和优质的服务。,谢谢！,