资源描述
主要内容,一、概述
二、人工气道导管的固定
三、人工气道气囊的管理
四、气道内吸引
五、人工气道的湿化
六、气管切开伤口换药
七、气管切开套管内套管更换及清洗,一、概述,正常气道的解剖生理
呼吸系统由呼吸道（也称气道）和肺两部分组成。呼吸道又可分为上呼吸道与下呼吸道。临床上将口、鼻、咽、喉部称为“上呼吸道”；将气管、支气管及其肺内分支支气管称为“下呼吸道”。其中口鼻咽部也是呼吸系统与消化系统的共同通道。
自然气道有发音、湿润、防止误吸、咳嗽以及维护气管的功能。,自然气道,正常情况下，咽、喉、声带、
气道及隆突通过生理反射（主要
为迷走神经反射）对呼吸道发挥
保护作用。依次存在咽反射（恶
心和吞咽反射）、喉反射（声门
关闭及会厌覆盖声门）、气管反
射（异物或分泌物刺激气道引起
咳嗽）及隆突反射（隆突受到刺
激而引发的强烈咳嗽）。,人工气道,人工气道概念：将导管经上呼吸道（口、鼻）置入气管或直接置入气管所建立的气体通道(ETT)。
气管切开 喉罩 气管插管,金属气管切开套管,,人工气道对患者有哪些不良影响,1.破坏呼吸道的的正常防御机制
2.抑制正常咳嗽反射
3.影响患者的语言交流
4.患者的自尊受到影响,建立人工气道的目的,保证呼吸道通畅，预防误吸
便于呼吸道分泌物的清除
为机械通气提供封闭通道,人工气道应用过程中存在各种问题,1、套囊漏气
2、位置不正确
3、痰/血堵塞
4、湿化问题
5、气管食管瘘
6、呼吸机相关肺炎,7、鼻窦炎
8、口腔溃疡
9、气道出血
10、局部黏膜坏死
11、意外脱管
12、院内交叉感染,人工气道管理的重要性,所以，在危重患者的治疗中，人工
气道的管理是极其重要的。
人工气道的管理包括：
人工气道的建立 ----与医生相关
人工气道的维护 ----与护士相关,气管插管导管的固定
气管切开套管的固定,,二、人工气道的固定,操作要点
1、检查气管导管深度和外露长度。成人经口：22±2cm（左右支气管分叉即隆突上1-2㎝），经鼻：27±2cm。
2、吸净气管及口腔内分泌物。
3、固定气管导管，将牙垫放置在导管的一侧嘱患者咬住，防止气管导管左右偏移（可在导管两侧都放置牙垫）
4、采用蝶形交叉固定法，先固定气管导管和牙垫，再交叉固定气管导管，胶布或盘带末端固定于面颊部，避免皮肤损伤；或者固定器,,人工气道的固定,操作要点
5、气管切开导管固定时，在颈部一侧打一死结或手术结，松紧程度以能放一指为宜，可用棉垫保护颈部皮肤。防止颈部皮肤受压或气管套管脱出。
6、翻身时最好由2人合作，保持头颈部与气管导管活动的一致性，注意对气管导管的压力减小到最低。,,人工气道的固定,三、人工气道气囊的管理,主要内容
1、气囊的作用
2、气管导管气囊压力监测
3、气管导管气囊上滞留物清除,人工气道气囊的作用,1、机械通气时，保证潮气量；
2、防止口腔分泌物及胃内容物误吸；
3、协助气管导管的固定。,人工气道气囊监测的意义,气囊压力是决定气囊是否损伤气管黏膜的重要因素
监测意义：充气过多，压力过大高，会造成气管黏膜毛细血管血流减少或中断而出现黏膜坏死；压力过低则不能有效封闭气囊与气管间的间隙，出现误吸和漏气。因此，必须严密监测套囊压力。,气囊充气及压力监测方法,1、手指捏感法
2、固定注气法
3、专用测气囊压力装置
4、血压计床旁测定
5、最小漏气技术(MLT)
6、最小闭合容积（MOV)
一般气囊压力维持在20-35cmH2O,气囊应该充气多少,经常采用最小闭合容量技术（minimal occluding volume technique，MOV）
方法：将听诊器置于患者气管处向气囊内注气，直到听不到漏气声为止，抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声，再注气，直到再吸气时听不到漏声为止
优点：可减小气囊对气管壁的损伤，不易发生误吸，不影响潮气量。,气管导管气囊压力监测,传统的方法：气囊定时充气－放气
目前的方法：如果没有指征，通常不常规气囊放气，因为气囊放气并没有明显影响气管壁的压力，相反却增加分泌物吸入和诱发低氧血症的危险。,气管导管气囊上滞留物清除,在气管插管给予通气治疗的整个过程中，气囊上的滞留物存在于声门与气囊之间的这一死腔内，是微生物繁殖的良好培养基，且多为抗生素筛选的耐药菌。气囊放气后，含有细菌的滞留物容易流至下呼吸道导致呛咳、窒息及感染。,气管导管气囊上滞留物清除,操作要点：
1、协助患者取合适体位
2、吸净口、鼻腔及气管内分泌物
3、选择方法：气流冲击法
在气囊放气的同时，通过呼吸机或简易呼吸器经人工气道给予较大的潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压，将滞留的分泌物冲到口咽部，于呼气末将气囊充气，然后再立即清除口。鼻腔分泌物，从而达到清除气囊上分泌物。
持续声门下吸引 在声门与气囊间放一引流管，放置的背侧气囊上缘并固定，与气管套管并行引出体外，可接负压吸引装置持续吸引分泌物,四、气道内吸引,气道负压吸引的操作要点
吸痰的时机
吸痰管的选择
吸痰的方式和特点
有效吸痰的指征,气道内吸引的操作要点,1、吸痰前后，听患者双肺呼吸音，给予高浓度氧气吸入1-2分钟，观察血氧饱和度变化。
2、调节适宜负压，成人150-200mmhg，儿童不超过150mmhg。
3、给病人翻身拍背。
4、人工气道内吸痰：正确开放气道，迅速将吸痰管插入至适宜深度，边旋转边向上提拉，吸痰时间不超过15s。
5、吸痰管到达适宜深度前阻断负压，逐渐退出的过程中提供负压。
6、更换吸痰管，分别吸净口、鼻腔分泌物。
7、观察患者生命体征和血氧饱和度变化，听诊呼吸音，记录痰液的性状、量及颜色。,吸痰操作注意点,选择合适的吸痰管。
评估很重要！掌握吸引时机。
解释很重要！及时与患者进行沟通。
严格无菌操作 ：吸引气管内和口鼻腔的用物应分开，绝对禁止用吸口鼻腔的吸痰管再吸引气道。
掌握吸引技巧：插入吸痰管时不可使用负压，插入深度适当；吸痰管远端应能达到气管导管远端；边旋转边吸引，插入时遇有阻力，应分析原因。
吸引前后给高浓度氧。
根据痰液粘稠度进行湿化。
吸引时间应＜15s
吸引负压适当，防止损伤气道黏膜。
注意观察痰液性状及病情变化，一旦出现心律失常或呼吸窘迫等，应立即停止吸引，恢复通气和供氧。,吸痰时机的掌握,常规 VS
按需 ？
如何判断病人是否需要吸痰 ？,l,机械通气时需气道内吸痰的指征,评估气道内是否有分泌物积聚：
听诊呼吸音粗糙
容量控制通气时PIP增高
压力控制通气时VT减少
PaO2，SpO2降低
病人不能进行有效的自主咳嗽
气道内可见分泌物
急性呼吸窘迫
可疑胃内容物或上呼吸道分泌物的吸入
需要鼻饲的患者要鼻饲前翻身拍背，充分吸痰后给气囊内冲气3~5ml,再行鼻饲,吸痰管的选择,吸痰管的外径不超过气管插管内径的1/2，若过粗产生的负压过大，可造成肺内负压，使肺泡陷闭；若过细，则吸痰不畅。
吸痰管长度应在45-60cm，有1-2个侧空为宜。7mm的气管插管应选择12Fr，8mm的应选择14Fr。,吸痰的方式,,开放式吸痰
OPEN SUCTION,密闭式吸痰
CLOSED SUCTION,,,,2011/3/10,27,Song Yanbo,Jiangsu Province Hospital,,,,,,,,,,经口、鼻吸痰,,,,经气管插管吸痰,经气管切开吸痰,经纤支镜吸痰,,,大号注射器吸痰,,中心吸引装置,,吸 痰 的 方 式,电动吸引器法,吸 痰 的 方 式,2011/3/10,Song Yanbo,Jiangsu Province Hospital,29,应用密闭式吸痰管（Closed -Sunction System, CSS），可限制呼吸道分泌物中病原微生物通过空气和飞沫传播，保护了病人，减少了交叉感染。,负压控制钮,连接吸引器,T型套管,注水孔,吸痰管及薄膜防护套,冲水孔,接呼吸机,接人工气道,密闭式吸痰的优越性,有利于感染的控制
减 少 肺 容 量 的下 降
维 持 较 好 的 氧 合状 态
保持血流动力学相对稳定
提 高 了 工 作 效 率,开放式吸痰与密闭式吸痰各方面的比较,纤维支气管镜吸痰,有效吸痰的指征,1、听诊：呼吸音改善
2、气道峰值压力降低
3、潮气量增加
4、血气改善，SpO2增高
5、气道分泌物吸出,如何做到安全有效吸痰？,吸痰操作前、中、后护士要有：
专业的评估能力
敏锐的观察能力
系统的分析能力
准确的判断能力
将上述能力与熟练、规范的吸痰操作技能结合
做到及时、安全、有效地吸痰,吸 痰 并 发 症,缺氧、肺不张,误吸,气道粘膜损伤,继发感染,支气管痉挛,心律失常和低血压,记录与量化,分泌物性状的量化
Ⅰ度（稀痰）：痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留
Ⅱ度（中度粘痰）：痰较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净
Ⅲ度（重度粘痰）：痰粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易用水冲净
分泌物量的评价：
0：无痰；
1：一次吸净；
2：两次吸净；
3：三次吸净；
4：四次吸净。,五、人工气道的湿化,主要内容：
1、气道湿化的重要性
2、湿化的目的
3、气道湿化的方法及装置
4、湿化液的选择
5、湿化效果的判断,气道湿化的重要性,正常的上呼吸道粘膜有加温，加湿，滤过和清除呼吸道内异物的功能。呼吸道只有保持湿润，维持分泌物的适当粘度，才能保持呼吸道粘液-纤毛系统的正常生理功能和防御功能。建立人工气道后，呼吸道加温，加湿丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排除不畅。因此，人工气道必须充分湿化保持湿润，维持分泌物的适当黏度，才能维持气道黏液-纤毛系统正常的生理功能和防御功能，防止相关并发症的发生。
做好气道湿化是所有人工气道护理的关键。,气道湿化的目的,1、保持气道的温度和湿度，保持气道的生理功能；
2、稀释呼吸道内分泌物，易于咳出或吸引。,气道湿化的方法及装置,1、主动加温湿化器
将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器。,,气道湿化的方法及装置,2、湿热交换器（人工鼻）
通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此在一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道失水。,不适于痰多、粘或气道有出血的病人,气道湿化的方法及装置,3、雾化加湿
利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同于蒸汽，水蒸汽受到温度的限制，而雾滴则与温度无关，颗粒越多，密度越大。,气道湿化的方法及装置,4、超声雾化吸入
5、气道内直接滴注加湿：直接向气道内持续或间断滴入湿化液。
AARC临床实践指南：
建议意见5：气管内吸引前不应常规注入生理盐水。,气道内直接滴注加湿,1、持续气管内滴注法
采用输液器法、微量注射泵法湿化，湿化量应以200-250ml为宜，根据痰液情况，4-10ml/h。
2、间断气管内滴注法
间隔时间一般为1-2h，成年人每次3-5ml，婴儿每次1.5-2ml ,能有效的预防痰栓的形成。,湿化液选择,湿化液的种类有：
无菌注射用水：低渗，保持呼吸道粘膜纤毛功能，主要用于痰液极度粘稠、严重脱水、高热患者。
生理盐水：等渗，维持纤毛功能，较常用。但水份蒸发后在局部形成高盐环境，加重对局部的刺激和使气道粘膜失水，所以国外已不将作为常规滴药。
0.45％氯化钠：低渗，失水后接近等渗，局部刺激性小，现较常用。
1.25％碳酸氢钠：具有皂化功能，使局部形成弱碱性，可以软化痰痂，时痰液变稀薄，湿化效果可靠,湿化效果的判定：,湿化满意：痰液稀释，可顺利吸引或咳出；导管内无痰栓；呼吸通畅，患者安静，听诊气管内无大量痰鸣音
湿化过度：痰液过度稀薄，需不断吸引；听诊气道内痰鸣音多；患者频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性发绀、脉搏氧饱和度下降及心率、血压等改变。
湿化不足：痰液黏稠，不易吸引出或咳出；听诊气道内有干鸣音；导管内可形成痰痂；患者可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、发绀、血压升高及脉搏氧饱和度下降。,六、气管切开伤口换药,操作要点：
1、操作前，评估患者的病情及合作程度、气管切开伤口情况，套管有无脱出迹象，敷料污染情况，颈部皮肤情况。
2、协助患者取合适体位，暴露颈部。
3、充分吸痰，观察气道是否通畅，防止换药时痰液外溢污染。
4、操作前后检查气管切开套管位置，气囊压力及固定带松紧度，防止操作过程中因牵拉使导管脱出。
5、擦拭伤口顺序正确；无菌纱布敷料完全覆盖气管切开伤口。
6、每天换药至少1次，（3次），保持伤口敷料及固定带清洁、干燥。污染随时更换。,
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