围手术期课件.ppt

,,感染是最常见的手术后并发症。正确预防性应用抗生素有助于减少手术部位感染。 一、手术部位感染(surgical sitei infection，SSI)的定义及诊断标准 SSI是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。SSI约占全部医院感染的15％，占外科病人医院感染的35％－40％。SSI的概念比“伤口感染"要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手术后感染"的概念要窄而且具体，因为它不包括那些发生在手术后不同时期，但与手术操作没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等。 手术部位感染的诊断标准如下： 1．切口浅部感染：术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：(1)切口浅层有脓性分泌物；(2)切口浅层分泌物,培养出致病菌；(3)具有下列症状之一：疼痛或压痛，局部红、肿、热，医师将切口开放；(4)外科医师诊断为切口浅部感染。 缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为手术部位感染。 2．切口深部感染：术后30天内(如有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等则术后1年内)发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：(1)从切口深部流出脓液；(2)切口深部白行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳性且具备下列症状体征之一：体温>38℃，局部疼痛或压痛；(3)临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿：(4)外科医师诊断为切口深部感染。 感染同时累及切口浅部及深部者，应诊断为深部感染,3．器官／腔隙感染：术后30天内(如有人工植入物则术后1年内)、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：(1)放置于器官／腔隙的引流管有脓性引流物；(2)器官／腔隙的液体或组织培养有致病菌；(3)经手术或病理组织学或影像学诊断器官／腔隙有脓肿；(4)外科医师诊断为器官／腔隙感染。,容易导致手术部位感染的危险因素: 1.病人因素 高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症 2.术前处理 术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防,3.手术情况 手术时间长 术中发生明显污染 置入人工材料 组织创伤大 止血不彻底 局部积血积液 存在死腔和/或失活组织 留置引流 术中低血压 大量输血 刷手不彻底 消毒液使用不良 器械敷料灭菌不彻底,二、手术切口的分类 SSI的发生与手术野所受污染的程度有关。既往将手术切口分为三类：I类清洁切口、II类可能污染的切口及III类污染切口。在实践中发现这种分类方法不够完善。为了更好地评估手术切口的污染情况，目前普遍将切口分为4类(其中II+III类相当于原来的II类)， 表1 手术切口分类 类别 标准 I类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸道、消化道及泌尿生殖 道以及闭合性创伤手术符合上述条件者 II类（清洁－污染）切口 手术进入呼吸道、消化道及泌尿生殖道但无明显污染， 例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽 部手术 III类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术：手术进入急性炎症但未化脓区 域；胃肠道内容物有明显溢出污染；无菌技术有明显缺 陷（如紧急开胸心脏按压）者 IV类（严重污染－污染）切口 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔 的手术,按上述方法分类，不同切口的感染率有显著不同：据Cruse统计，清洁切口感染发生率为1％，清洁～污染切口为7％，污染切口为20％，严重污染－感染切口为40％。确切分类一般在手术后作出，但外科医生在术前应进行预测，作为决定是否须要预防性使用抗生素的重要依据。 三、手术部位感染的细菌学 最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)，其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。,各类手术最易引起SSI的病原菌 手术名称 最可能的病原菌 心脏手术 金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌 神经外科手术 金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌 血管外科手术 金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌 乳房手术 金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌 头颈外科手术 金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌,经口咽部粘膜切口 金黄色葡萄球菌，链球菌、口咽部厌氧菌 的大手术 （如消化链球菌） 腹外疝 金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌 应用植入物或假体的手术 金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌 矫形外科手术(包括用螺钉、 金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌 钢板、金属关节置换) 革兰阴性杆菌 胸外科手术（食管、肺） 金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌 肺炎链球菌，革兰阴性杆菌,胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌、口咽部厌氧菌(如消化链 球菌) 胆道手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 (如脆弱类杆菌） 阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 (如脆弱类杆菌） 结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 (如脆弱类杆菌） 泌尿外科手术 革兰阴性杆菌 妇产科手术 革兰阴性杆菌，肠球菌B族链球菌，厌氧菌 注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起,四、预防性应用抗生素的适应证 抗生素对SSI的预防作用无可置疑，但并非所有手术都需要。 一般的I类即清洁切口手术，如头、颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素。2011年颁布的《抗菌药物临床应用管理办法》明确规定清洁手术预防使用抗菌药物百分率不超过30%。 预防应用抗生素主要适用于II类即清洁－染切口及部分污染较轻的III类切口手术。已有严重污染的多数III类切口及IV类切口手术(如陈旧开放创伤、消化道穿孔等)，以及术前已存在细菌性感染，例如化脓性腹膜炎、气性坏疽截肢术等，应根据需要在手术前后应用抗菌药物进行治疗，不属于预防用药范畴。,预防性应用抗生素的具体适应证是：(1)II类清洁－污染切口及部分III类(污染)切口手术，主要是进入胃肠道(从口咽部开始)、呼吸道、女性生殖道的手术；(2)使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝大块人工材料修补术；(3)清洁大手术，手术时间长，创伤较大，或涉及重要器官、一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等；(4)病人有感染高危因素如高龄(>70岁)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等。 此外，经监测认定在病区内某种致病菌所致SSI发病率异常增高时，除追究原因外应针对性预防用药。,五、预防用抗生素的选择 选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱，效果肯定，(杀菌剂而非抑菌剂)、安全及价格相对低廉的抗菌药物。头孢菌素是最符合上述条件的。心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛，复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮／舒巴坦，或哌拉西林。氨基糖苷类抗生素具有耳、肾毒性，不是理想的预防药物，但因其价廉易得，,在我国耐药情况不严重的基层医院，在密切监控防止不良反应的情况下，仍有一定的实用价值。喹诺酮类在国内滥用造成恶果，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效。下消化道手术除术中预防用药外，术前一日要分次口服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物(如新霉素、庆大霉素、红霉素)，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日。 下表中所列药物可供选药时参考，但不同地区和医院SSI病原菌的分布及其耐药状况存在差异，选择预防药物时应充分考虑各自的特点。,六、预防应用抗生素的方法 给药的时机极为关键，应在切开皮肤(黏膜)前30min(麻醉诱导时)开始给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度(>MIC 90)。不应在病房应召给药，而应在手术室给药。 应静脉给药，30min内滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度 血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程。常用的头孢菌素血清半衰期为1～2h，因此，如手术延长到3h以上，或失血量超过1500m1，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。如果选用半衰期长达7～8h的头孢曲松，则无须追加剂量。,一般应短程使用，择期手术结束后不必再用。若病人有明显感染高危因素，或应用人工植入物，或术前已发生细菌污染(如开放性创伤)时，可再用一次或数次到24h，特殊情况可以延长到48h。连续用药多日甚至用到拆线是没有必要的，并不能进一步降低SSI发生率。手术中发现已存在细菌性感染，手术后应继续用药直至感染消除。 七、预防SSI的其他措施 尚有较多因素能影响SSI发生率，须采取综合预防措施： 尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于病人的机会 做好手术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等,传统的术前一日剃毛已证明是外科领域中的一个误区。剃毛后细菌会在表皮创面上定植，成倍地增加SSI的机会。在毛发稀疏部位无须剃毛。在毛发稠密区可以剪毛或用电动剃刀去毛。必须用剃刀剃毛时(如开颅手术)，应在手术开始前在手术室即时剃毛。 严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。 可放可不放的引流物尽量不放，能用密闭式引流的不用开放式引流，不起作用的引流物尽早拔除。长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指证。 局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，但抗生素溶液冲洗创腔或伤口并无确切预防效果，不予提倡。,普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则   第一章  总   则  第一条  为规范普外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物（下称预防用药）的管理，减少细菌耐药，降低医药费用，促进合理用药，依据《抗菌药物临床应用指导原则》（卫办医政发〔2004〕285号）和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）等规定，制定本细则。 第二条  Ⅰ类(清洁)切口手术的手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。普外科Ⅰ类(清洁)切口手术主要包括：颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入普外科Ⅰ类(清洁)切口手术管理。 第三条 本细则适用于普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药工作相关的医师、药师、护士、患者及其他相关人员。,临床上容易出现混淆的手术 1.易将Ⅱ类（清洁-污染）切口混淆为Ⅰ类（清洁）切口的手术：剖宫产、 宫颈锥切、子宫次全切、输卵管切开和结扎术、骨科开放骨折、断指再植术、泌 尿外科输尿管切开术、膀胱肿瘤切除、睾丸鞘膜切除、膀胱造口术、肾囊肿切开 、肾取石术、肾切除、包皮环切术、阴茎手术、胃癌根治术、总胆管切开取石、 肺切除术、阑尾切除、胆囊切除术。这些手术必须切开或离断与体表相通并有污 染可能的空腔脏器，应分为Ⅱ类。 另外，凡耳鼻喉、咽、消化道、呼吸道、泌尿道、阴道、阴囊、会阴部不易 彻底消毒皮肤的切口也是Ⅱ类。二期缝合、切开再止血的切口以及6h内清创缝合 的切口也是Ⅱ类。,连接 2、易将Ⅰ类切口混淆为Ⅱ类切口的手术：单纯甲状腺手术、乳腺部分切除术、内限手术（白内障）、单纯骨折切开复位术、疝修补、非创伤性路脑手术、未切开肠腔的肠粘连松解术、妇科剖腹探查术、卵巢手术、盆腔淋巴清扫术、圆韧带悬吊术。这类手术能做好无菌准备。可以做到无菌，应为Ⅰ类。 3、易将Ⅲ类切口混淆为Ⅱ类切口的手术：化脓性阑尾炎、窦道切除、肛瘘、与口腔相通的手术如扁桃体、唇、腭裂手术也属于Ⅲ类。,第四条  普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物的管理由医疗机构主管院长负责，药事管理委员会提供咨询与技术支持，医疗管理部门、药学部门、感染管理部门、护理部、普外科、感染科、麻醉科、检验科等共同参与，成立工作协作小组，负责本机构相关人员的培训、指导、管理等工作，确保本细则贯彻落实。第五条  普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药应当遵循安全、有效、经济的原则。第六条  预防用药不能代替严格的无菌操作。 第二章  预防用药的适应证 第七条  普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药目的：预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。,第八条  一般情况下，普外科Ⅰ类(清洁)切口手术不需预防用药，仅在下列情况时考虑预防用药：（一）手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多；（二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等； （三）异物植入术，如腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等；（四）有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等；（五）经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高；,（六）经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者。 第三章  预防用药的选择 第九条  选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病原菌、患者病理生理状况、抗菌药物的抗菌谱、抗菌药物的药动学特点、抗菌药物的不良反应等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。 第十条  普外科Ⅰ类(清洁)切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），一般首选第一代头孢菌素作为预防用药。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术是进入腹腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，建议使用第二代头孢菌素。具体预防用药选择见附表，表中所列抗菌药物的剂量均为成人剂量。,第十一条  对β-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素（0.6～0.9克静脉给药）预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南（1～2克静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。 第十二条 在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高的医疗机构，如果进行人工材料植入手术，可选用万古霉素（0.5～1克静脉给药）或去甲万古霉素（0.4～0.8克静脉给药）预防感染。 第十三条 小儿剂量参照药品说明书或按公式（小儿剂量＝小儿体重×成人剂量/70千克）计算。 第十四条 普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药不宜联合用药。 第四章 预防用药的给药方法 第十五条  严格把握预防用药时机，应于切开皮肤(粘膜)前30分钟或麻醉诱导时开始给药，万古霉素或去甲万古霉素应在术前2小时给药，在麻醉诱导开始前给药完毕，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。,第十六条  预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般应30分钟给药完毕，以保证有效浓度。对万古霉素或去甲万古霉素、克林霉素另有规定，按药品说明书等有关规定执行。 第十七条 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。选择半 衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。 第十八条  一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24小时，特殊情况可延长至48小时。 第五章  预防手术部位感染的其他措施 第十九条  实施普外科Ⅰ类(清洁)切口手术应在符合国家规定的手术室进行。,第二十条  尽量缩短手术前住院时间，减少院内感染的机会。 第二十一条  做好术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病患者的血糖、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。 第二十二条  手术备皮：毛发稀疏部位无需剪毛；毛发稠密区可以剪毛，且应在进入手术室前即刻备皮。 第二十三条  严格遵守术中无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切，局部用温生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，不提倡用抗菌药物溶液冲洗创腔或伤口。 第二十四条  尽量不放引流装置，如需放置应使用闭合式引流装置，并尽早拔除。长时间放置引流装置不是持续预防用药的指证。,第二十五条  尽可能使用单股不吸收缝线缝闭切口皮肤，使用可吸收缝线缝闭切口皮肤以下各层组织。需出院后拆线的手术患者尽可能到病房由手术医生负责拆线。若发现切口感染，应及时进行相关抗感染治疗，有渗出或脓液的应及时取样做病原学检查。 第二十六条  需连台的普外科Ⅰ类(清洁)切口手术应安排在Ⅰ类(清洁)切口手术后。在污染或污秽切口手术后应关闭手术室进行消毒，符合要求方可实施连台手术。 第二十七条  术前患者和医护人员的准备、环境消毒、器械灭菌、术中通风、围手术期保温、术后伤口护理等均应严格参照中华医学会外科学分会制订的《外科手术部位感染预防指南》中相关规定执行。,第六章 用药管理 第二十八条  严格控制新上市的、限制性使用和特殊使用的抗菌药物预防性应用于普外科Ⅰ类(清洁)切口手术。 第二十九条  对于有特殊病理、生理状况的患者，预防用药应参照《抗菌药物临床应用指导原则》、药品说明书等规定执行。 第三十条  各医疗机构应加强抗菌药物临床应用与细菌耐药监测工作，定期进行细菌耐药分析，并根据本机构耐药病原菌的分布及其耐药状况，调整预防用药的种类，并及时通报。 第七章  附   则 第三十一条  本细则由卫生部负责解释。 第三十二条  本细则自发布之日起实施。,常见手术预防用抗菌药物表  颅脑手术：第一、二代头孢菌素；头孢曲松 颈部外科（含甲状腺）手术：第一代头孢菌素 经口咽部粘膜切口的大手术：第一代头孢菌素， 可加用甲硝唑 乳腺手术：第一代头孢菌素 周围血管外科手术：第一、二代头孢菌素 腹外疝手术：第一代头孢菌素 胃十二指肠手术：第一、二代头孢菌素 阑尾手术：第二代头孢菌素或头孢噻肟； 可加用甲硝唑 结、直肠手术：第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑,肝胆系统手术：第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦 胸外科手术(食管、肺)：第一、二代头孢菌素，头孢曲松 心脏大血管手术：第一、二代头孢菌 泌尿外科手术：第一、二代头孢菌素，环丙沙星 一般骨科手术：第一代头孢菌素 应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术) ：第一、二代头孢菌素，头孢曲松 妇科手术 ：第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加 用甲硝唑 剖宫产 ：第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）,注： 1.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。 2.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。 3. 对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。 4. 耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。,谢谢！,围手术期的处理,广州市中医医院 梁劲军,教学目的,了解术前准备的目的； 了解术后处理方法； 熟悉术前准备的具体方法和内容，以及术后处理的具体内容； 熟悉术后常见并发症。,教学重点,术前特殊准备； 术后常规处理； 常见并发症的处理。,围术期的概述及其重要性,围手术期（perioperative period） 指病人确定手术治疗时起，到与此次手术有关的治疗结束时止。 手术成功的因素除了手术决策和手术技巧，满意的麻醉外，围手术期的处理也是重要方面； 手术亦是创伤，对病人是“双刃剑”，良好的围手术期处理，可以优化治疗效果，限制损伤；,,围手术期处理,,,术前准备,术中处理,术后处理,,,,,手术前准备,定义：指病人入院到决定实施手术的这一阶段。包括医、患双方的准备。 目的：提高手术耐受力，减少并发症，尽快康复。,手术前准备的具体内容,,,明确诊断,对手术耐受力的估计,手术分类,术前病例讨论，完善手术方案,术前小结,,,,,,,,,,特殊准备,一般准备,决定,,,,急症手术,限期手术,择期手术,1.明确诊断： 包括手术时间、手术名称、麻醉方式、参加人员、术中可能出现的问题及预防处理措施,2.对手术耐受力的估计： 通过询问病史、查体及化验检查，了解患者一般情况、外科疾病对机体的影响、重要器官功能，判断病人对手术的耐受力 耐受力良好、耐受力不良，麻醉、手术的危险性。 (1).耐受力良好：做一般准备 (2).耐受力不良：除做一般准备以外，还要做特殊准备,3.手术分类 根据时限 急症手术、择期手术、限期手术，决定术前准备是否充分,4. 术前病例讨论，完善手术方案 包括手术时间，手术名称，麻醉方式，参加人员，术中可能出现的问题及预防处理措施。 5.术前小结 与患者及代理人交待病情，签手术意见书。,一般准备,包括心理准备 和 生理准备,心理准备,因疾病痛苦、对手术恐惧以及对疾病性质、发展、治疗方式选择、治疗效果、并 发症，预后不确定。 入院——手术——术后 不了解－恐惧－了解－配合治疗 医务人员给予关心、解释、帮助、恰当的心理支持,生理准备,（1）为适应手术后变化的适应性锻炼 （2）循环：补液纠正水、电、酸碱失调，备血。 （3）呼吸：保持呼吸道通畅，禁烟，防止呼吸道感染。 （4）预防感染：重要环节－－增强病人体质、无菌技术、操作轻柔、减少组织损伤、预防性应用抗生素。 （5）胃肠道准备：麻醉安全，术前禁食（12h）水(4h)。 （6）营养支持：热量、蛋白质和维生素 （7）其他——术前备皮、镇静、导尿、下胃管等。对术前准备检查。,特殊准备,针对耐受力不良患者 ，除做好一般术前准备外，还应对影响手术的伴随疾病进行处理，纠正重要脏器的功能不全 。,1.贫血与营养不良,可导致细胞代谢障碍及器官功能障碍，影响手术耐受力、伤口愈合、器官功能恢复。 处理：加强营养、白蛋白、血浆、输血等改善。,2.高血压,＜160/100mmHg(21.3/13.3kpa)者可不特殊准备， ＞ 160/100mmHg者手术中可导致脑血管意外和心衰。 处理：术前应药物降压，但不要求降到正常。,3.心脏疾病,手术危险性高，较心脏功能正常者高2～3倍 先心病、风心病心律正常、无心衰者耐受力良好。 ⑴心率失常 如快速房颤 ⑵冠心病 ⑶心肌梗死 6月内不做择期手术，6月以上无心绞痛，心电监护下 ⑷心衰 控制后3-4周后，监测心功能下。,4.呼吸系统疾病,有吸烟、慢支、支扩、哮喘、肺气肿等影响呼吸功能者。术前应做血气和肺功能检查。对肺功能不全并发感染者应采取措施。 准备： ⑴禁烟2周 ⑵鼓励深呼吸、咳嗽 ⑶麻黄素、安茶碱等支气管扩张剂的应用 ⑷抗感染治疗、超生雾化吸入等 ⑸哮喘者氟美松减轻黏膜水肿。 ⑹麻醉前用药 如阿托品慎用,5.肝脏疾病,有慢性肝炎、肝硬变患者 准备： ⑴肝功能检查 ⑵轻度损害不影响手术耐受力； ⑶严重损害者，应补充蛋白质、维生素，使血浆蛋白达到35g/L，纠正凝血酶原时间的延长。,6.肾脏疾病,慢性肾炎、肾盂肾炎、肾结核、糖尿病、高血压等引起肾功能不全者。 检查：有无水、电解质、酸碱失衡，贫血、血肌酐、尿素氮等。 准备：低蛋白高糖饮食、纠正水电失衡、控制感染，必要时透析。,7.肾上腺皮质功能不足,慢性肾上腺皮质功能不全、正在使用激素治疗和6～12月内曾用激素治疗1～2周者，其功能均有一定抑制。 准备：术前2日用氢化可的松，100mg/日，术日300mg/日,8.糖尿病,⑴糖尿病人手术耐受力差。 ⑵在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50％。 ⑶影响伤口愈合，感染并发症增多。 准备： ⑴术前应测定血糖、尿糖，可疑者应化验糖耐 量试验和餐后血糖，确定有无糖尿病。 ⑵术前停用口服降糖药和长效胰岛素，改为胰岛素皮下注射，控制血糖（9mmol/L）尿糖（+～ ± ） ⑶术日：禁食者避免出现酮症酸中毒，手术时间长， 给予糖和胰岛素5∶1 ⑷预防应用抗菌素。 ⑸术后依据尿糖调整胰岛素用量。（+）不用，（++）4单位。酮体（+）增加4单位。,手术后处理,大手术后，病人进入重症监护室（ICU）， 中、小手术后应观察病人，发现问题及时处理。,术后常规处理,,,一般监测,术后镇痛,一般处理,各种引流管的观察与管理,,,,,,,,缝 线 拆 除及伤口愈合情况,饮食与输液,各种不适的处理,1.一般监测,监测内容据手术大小、手术对机体影响大小及病人健康状况不同而异。 中、小手术 观察生命体征和伤口。 大手术、危重者 可进行有创性监测。 1.心电监测 特别是有心功能不全、心律失常或心脏手术者 2.中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压(PAWP) 对血容量不足、心血管手术后者 3.呼吸功能监测 节律、频率、血气 4.肾功能监测 尿量、尿Rt、尿素氮 5.体温监测,2.术后镇痛,有镇痛剂、止痛泵、神经阻滞、硬膜外麻醉等,3.一般 处 理,1.术后用具的准备： 2.术后医嘱 3.静脉输液 4.体位 麻醉未清醒按麻醉： 全麻未清醒——平卧位，头偏一侧，以利于引流 腰麻——去枕平卧或头低位，防止头痛。 全麻清醒或腰麻12小时后按手术部位： 颅脑手术无休克、昏迷者——取15~30°的头高脚低的斜坡卧位。 颈胸部手术——取高半坐卧位 腹部手术——低半坐卧位，以减低腹壁张力 脊柱或臀部手术——俯卧或仰卧 任何卧位应以病人舒适，利于内脏生理活动。 5.术后活动 活 动 原则：早期床上活动，争取短期内起床 活动。 活动量逐渐增加。 禁忌：休克、心衰、出血、极度虚弱、严重感染、特殊固定制动患者不宜早期活动,4.各种引流管的观察与管理,包括尿管、胃肠减压管、胸腹腔引流管、气管导管、各种造口管、静脉导管 锁骨下静脉、颈内静脉等 注意保持通畅，观察引流液的量、颜色，正确拔管,5.饮食与输液,1.非腹部手术，据手术大小、麻醉和病人的反应： 小手术随时进食 椎管内麻醉， 术后3～6小时少量进食 全麻清醒，无恶心呕吐，可进食 2.腹部手术，尤其胃肠道手术 24～48h禁食水 3～4天肠道功能恢复，肛门排气后，少量进食 5～6天进半流食 7～9天可恢复普食 禁食期间应静脉输液，供应水、电解质、营养。,6.各种不适的处理,包括发热，恶心、呕吐，腹胀，呃逆,发热： 术后3天内，体温升高1.0℃左右属正常 异常：如升高幅度过大，或正常后再发热，或持续不退，分析原因。 原因： ⑴术后24h内发热，可因代谢性或内分泌异常、肺不张和输血反应。 ⑵术后3～6天发热，多是感染,恶心呕吐 原因： ⑴麻醉反应 最常见的 ⑵颅内压升高 ⑶糖尿病酮症酸中毒 ⑷尿毒症 ⑸电解质紊乱 ⑹腹部手术可能是急性胃扩张或肠梗阻 针对原因处理,腹胀 原因： 麻醉、手术使胃肠功能处于抑制状态，手术创伤愈大，时间越长，胃肠功能恢复的时间越长。 一般2～3天恢复。 持续腹胀应分析原因，处理。如胃肠减压，抗感染、补钾等治疗 呃逆： 原因：多由于神经中枢或膈肌直接受刺激引起，多为暂时 处理：可采用压迫眶上缘、吸入CO2、抽出胃内积液积气、镇静、解痉等。 上腹部手术顽固性呃逆，警惕膈下感染。,7.缝 线 拆 除及伤口愈合情况,拆除时间：  一般术后3天检查伤口、换药。如无特殊情况，根据切口部位在术后不同时间拆线。 头面部： 4～5日 下腹部、会阴部： 6～7日 胸部、上腹部、背部、臀部： 7～9日 四肢： 10～12日 关节附近、减张缝合＞14日 可间断拆线，对年老、营养不良、糖尿病者延缓拆线。 拆线时记录切口愈合情况 切口分类（I、II、III） 愈合分级（甲、乙、丙） 如胃大部切除术伤口愈合良好——II／甲,术后并发症的防治,------处理的关键在于预防,术后主要并发症,,,术 后 出 血或DIC,术 后伤口感染,切口裂开,呼吸系统疾病 急性肺水肿 、ARDS 、呼吸衰竭 肺栓塞及肺部并发症,,,,,,,尿潴留与尿路感染,下肢深静脉血栓形成,1、术 后 出 血或DIC,出血多出现在手术伤口、空腔脏器、体腔内。 原因：①血管结扎不牢、脱落 ②创面止血不完善、渗血 ③痉挛的小动脉舒张 ④术前病人存在凝血障碍 表现：血压、心率、引流物、穿刺等 防治：止血严格，确诊 后，出血量小可保守治疗；出血量大需手术止血。 DIC DIC多出现在危重病人、大手术术后数小时至2天内，微循环障碍为主要特征。 表现：病情凶险、迅猛。有呼吸困难、紫绀及中重度休克，严重者有血尿、昏迷、抽搐、出血等 治疗：肝素抗凝治疗，同时控制感染、抗休克、纠正酸中毒等,2、术 后伤口感染,指清洁伤口（Ⅰ）或可能污染的伤口（Ⅱ）并发感染。发生率3～4% 表现：红肿热痛，体温升高，白细胞计数升高。 防治： ⑴严格无菌 ⑵操作、止血仔细，不留死腔 ⑶增强局部抗感染能力,3、切口裂开,主要发生于腹部及机体邻近关节的部位 原因：营养不良、切口缝合技术缺陷、腹压突然增高等。部分裂开或全层裂开。术后5-7天 治疗：部分裂开可用敷料包扎、胶布固定； 全层裂开者，全层缝合，良好麻醉、腹壁松弛情况下缝合。处理腹胀，咳嗽时平卧，加压包扎、胃肠减压。 预防：①术前改善营养 ②术中减张缝合 ③术后腹带包扎、防止腹压增高,4、呼吸系统疾病,急性肺水肿 、ARDS 、呼吸衰竭 肺栓塞及肺部并发症 （一）急性肺水肿 原因： 1.心源性因素 心脏病病人心动过速，血流增加；左心衰——肺水肿 2.补液不当 补液、输血量过大，速度快，右心负荷加重——肺水肿 3.呼吸道梗阻 缺氧——肺小动、静脉收缩——渗出 4.其他 吸入性肺炎、低蛋白血症等 表现：呼吸困难、咳痰、粉红泡沫性，罗音，X线下纹理增加、模糊 治疗：针对病因处理 1.吸氧 2.利尿 3.降低前后负荷 4.强心 预防：病因预防,（二）成人呼吸窘迫综合征（ARDS） 指非心源性肺水肿和急性呼吸功能障碍的弥漫性损伤。发生于创伤及大手术后。 表现：进行性呼吸困难、低氧血症、肺顺应性降低，X线下肺间质水肿。 原因：①肺直接损害 手术、损伤 ②肺间质损害 多伴有感染 一期：初期 表现不明显，呼吸加快（6h左右） 二期：相对稳定期 呼吸困难，胸部体征 三期：呼吸功能不全期 呼吸十分困难，两肺水肿 （术后24-48h） 四期：临终期 持续严重的低氧血症、CO2蓄积，体征明显。 诊断： ①明确创伤病因 ②呼吸窘迫，除外肺部疾患和左心衰 ③吸氧后，PaO2低于50mmHg ④肺间质、肺泡水肿 ⑤肺顺应性＜50% ⑥无效腔量/潮气量增高 ⑦ PaO2低，伴进行性缺氧 预防：①术前戒烟、治疗感染 ②麻醉防止误吸 ③防止输血错误 ④纠正水电失衡 ⑤保持气道通畅 治疗：①控制感染 ②气道通畅，纠正缺氧 ③维持循环稳定 ④消除肺水肿 ⑤利尿 ⑥皮质激素的应用,（三）呼吸功能衰竭 诱因： ①麻醉致通气不足 ②胸、腹部手术，使肺通气不足或肺不张 ③分泌物致支气管阻塞 ④手术中肺栓塞、肺水肿 治疗： ①深呼吸、咳嗽、排痰 ②雾化吸入、化痰 ③抗感染 ④纠正水电失调 ⑤纠正心衰 预防为主,（四）肺栓塞 空气、脂肪或血栓经静脉进入右心导致肺动脉阻塞，引起呼吸循环障碍。 表现：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、罗音、肺动脉瓣区第二心音亢进、奔马律 治疗：抗凝、溶栓或手术取栓。 （五）肺部并发症——肺炎、肺不张 原因：胸、腹部大手术后，尤其是吸烟、肺功能不良的老年人 表现：发热、呼吸急促、心率加快；查：叩诊、听诊、X线检查有相应表现。 防治： ⑴术前2周停止吸烟 ⑵锻炼深呼吸 ⑶鼓励深呼吸、咳嗽排痰 ⑷翻身、排背、变换体位 ⑸超声雾化，使痰液变稀,