围手术期疼痛护理2016.ppt

人类对疼痛的认识与治疗的探索,►远古时期的人类对疼痛的认识是愚昧的 ►二千年前中医推出了《内经●举痛论》，三国时期的华佗发明了“麻沸散” ►19世纪初开始使用可卡因和普鲁卡因 ►1936年美国在纽约创办了专门治疗痛症的诊疗机构 ►1975年成立了国际疼痛学会，并在意大利弗罗伦萨召开了第一次国际疼痛会议 ►我国从80年代才开设了疼痛门诊和病房,,前言,1978年北美护理诊断协会(NANDA)： 个体经受或叙述有严重的不适或不舒适的感觉。 1986年国际疼痛研究协会(IASP)： 与存在或潜在的组织损伤有关所产生的一种不愉快感觉和情绪体验。 2000年世界卫生组织(WHO) “慢性疼痛是一类疾病” 2002年第十届国际疼痛大会 将疼痛列为第五生命体征,世界镇痛日,国际疼痛学会决定从2004年开始，将每年的10月11日定为“世界镇痛日”。 作为每个人一生中体验最早、最多的主观内在感觉———“疼痛”，是人类经常遇见的问题。但由于长期以来人们对疼痛的认识比较片面，认为疼痛只是疾病的症状，只要疾病治好，疼痛就会消失，所以至今还有众多患者正在忍受着疼痛的折磨。,目 录,疼痛的概念 疼痛的机制 疼痛的原因 疼痛评估 疼痛的护理,疼痛（pain）是伴随着现存的或潜在的组织损伤而产生的一种令人不快的感觉和情绪上的感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。,疼痛是个体在身心两方面同时经历的感受,身体疼痛：身体某一部位感觉不舒适。 如手指切割伤。 心理疼痛：精神方面的防御功能被破坏， 个体的情绪完整性受到伤害。 如失去亲人引起忧郁和伤心。,,疼痛的特征,疼痛提示个体的防御功能或人的整体性受到侵害; 疼痛是个体身心受到侵害的危险警告，常伴有生理、行为和情绪的反应; 疼痛是一种身心不舒适的感觉.,疼痛时病人可有下列表现 ①面部表情极度痛苦、皱眉咧嘴或咬牙、呻吟或呼叫、大汗淋漓等； ②常采取强迫体位； ③睡眠和休息受影响 ④胃肠功能紊乱，出现恶心、呕吐； ⑤常有焦虑、愤怒、恐惧等情绪反应； ⑥血压升高，呼吸和心率增快，体温升高面色苍白，严重者可致休克。,目 录,疼痛的概念 疼痛的机制 疼痛的原因 疼痛评估 疼痛的护理,疼痛的发生机制,冲动,传导途径,疼痛,,各种刺激（物理或化学性）,致痛物质,游离神经末梢,大脑皮质第一感觉区,,,,目 录,疼痛的概念 疼痛的机制 疼痛的原因 疼痛评估 疼痛的护理,过冷、过热,疼痛的原因,,,物理刺激,病理因素,酸碱作用,切割、针刺、碰撞、牵拉、挛缩,紧张、恐惧、悲痛等,目 录,疼痛的概念 疼痛的机制 疼痛的原因 疼痛评估 疼痛的护理,Wong-Banker面部表情量表法(FPS-R),用于急性疼痛病人、老人、小儿、文化程度较低病人的疼痛评估，但需要仔细辨识。,疼痛评估,长海痛尺:目前临床上应用较多的疼痛评估尺,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,,,,,,,,,,,,无痛,轻度疼痛 可忍受能 正常生活,中度疼痛 适当影响 睡眠需用 止痛药物,重度疼痛 影响睡眠 需用麻醉 止痛剂,剧烈疼痛 影响睡眠 较重伴有 其他症状,无法忍受 严重影响 睡眠伴其 症状或被 动体位,长海推荐的标准,对癌性疼痛止痛的目标是无痛 对手术后、创伤和其他非癌性疼痛，当疼痛程度≤5时，护士应该选择权限范围以内的方法止痛，并可以报告医生 当疼痛程度≥6时，护士应该报告医生使用有效止痛药。,世界卫生组织疼痛分级,0级 1级(轻度疼痛) 2级(中度疼痛) 3级(重度疼痛),无痛,有疼痛感 不严重 可忍受 睡眠不受 影响,疼痛明显 不能忍受 睡眠受干扰 要求用镇痛药,疼痛剧烈 不能忍受 睡眠严重 受干扰 需要用镇痛药,目 录,疼痛的概念 疼痛的机制 疼痛的原因 疼痛评估 疼痛的护理,护士在疼痛护理中的作用,,,,,,,,,评估,合作,教育,家属及患者的教育咨询者,与管床医师合作者,疼痛的评估者,各种疼痛措施的实施者,,实施,合作,止痛措施的具体落实者——护士,,,,,01,02,03,04,熟悉各种药物的副作用,患者生命体征,了解可能的并发症以及各种镇痛泵的特点,及时以获得确切的术后镇痛效果,,,,疼痛教育内容,,,伦理学家Lisson说“疾病可以伤害肉体，而疼痛可以摧毁灵魂。”,术后疼痛是患者最关心的问题,手术后疼痛来源,杨金利,等.急性疼痛治疗学.北京：人民军医出版社,2006.P491.,手术创伤是临床常见原因,术后疼痛对机体的影响,♣心血管系统 ♣呼吸系统 ♣内分泌系统 ♣消化、泌尿系统 ♣免疫系统 ♣凝血系统 ♣影响康复进程,对心血管系统的影响,--引起体内内源性物质和活性物质的释放 心力衰竭,,,对呼吸系统的影响,肌肉紧张 肺顺应性下降 通气功能下降 发生肺不张 缺氧和二氧化碳蓄积,水钠潴留 肺间质体液增多 通气--血流比例失调,,,,,,,对内分泌功能的影响,►体内多种激素释放，产生相应的病理生理改变 ►促进分解代谢的激素释放增加 如儿茶酚胺、皮质醇、血管紧张素、抗利尿激素、 促肾上腺皮质激素、高血糖素 ►促进合成代谢的激素水平降低 如雄性激素和胰岛素,对胃肠道和泌尿系统的影响,交感神经系统兴奋 平滑肌肉张力降低、括约肌张力增高 胃肠绞痛、腹胀、恶心、呕吐、尿潴留,,,对机体免疫机制的影响,►机体淋巴和网状内皮系统处于抑制状态 ►麻醉恢复期患者体内的中性白细胞的趋向性减弱 ►抑制单核细胞的活性 ►术后患者对病原体的抵抗力减弱 ►术后感染和其他并发症的发生率增加,对机体凝血机制的影响,►血小板粘附功能增强、纤溶功能降低 ►机体处于高凝状态 ►易发生心脏或脑血管意外,术后疼痛对康复进程的影响,疼 痛,不利于早期活动,失眠、焦虑,手术部位肌张力增加,不良的心理反应,延缓患者术后康复进程,,,,,,,,,,,术后疼痛的分类,按疼痛部位分类： 伤口疼、躯体疼、内脏疼 按疼痛程度分类： 轻度、中度、重度、极重度,术后疼痛的影响因素,痛阈 耐痛阈 注意与分心 年龄的差异 性别差异 性格特征和心理状态 手术情况,→引起疼痛的最低强度刺激 →机体能够耐受的最高刺激强度,加剧术后疼痛的因素,精神因素： 精神压力过重、极度悲伤、性格忧郁 环境因素： 气温、 噪音、强光、人多嘈杂等 身体因素： 不良姿势、过度疲劳、低氧状态等,术后镇痛的意义,►减轻患者的痛苦 ►降低术后并发症的发生率 ►促进患者术后康复,术后镇痛的原则,►主动预防给药，按时给药优于必要时给药 ►应用镇痛药期间，注意观察手术局部情况，明确疼痛发生的原因 ►应选用毒性低，对生理指标影响小、药效确实 的镇痛药物，用药期间注意生命体征的观察 ►首先采用非麻醉性镇痛药和镇静剂联合使用，视镇痛 效果决定是否采用麻醉性镇痛药 ►疼痛的评估和管理需要患者的参与,术后疼痛治疗的方法,药物治疗 物理治疗 心里疗法,口服给药 肌肉注射 静脉注射 椎管内镇痛 电疗法 超声波疗法 温热疗法 运动疗法 按摩疗法 分散注意力、训练患者自我放松,,,,,,,,,,,,,,,术后疼痛护理的重要性,►有效的疼痛管理可以减轻患者的痛苦 ►病人对有效缓解术后疼痛的迫切需要 ►有效的疼痛控制可以促进患者术后的康复,术后疼痛护理的特殊点,►治疗的非主动性 ►评估的偏差性 ►反应的差异性 ►影响因素的多样性 ►疼痛知识的局限性,疼痛护理的实施,►注意倾听病人主诉，准确评估疼痛程度和性质 ►预先止痛，避免疼痛对机体的不利影响 ►选择有效镇痛措施，切实缓解疼痛 ►避免激发或加剧术后疼痛的因素 ►早期观察并及时处理镇痛治疗的并发症 ►避免各项操作增加患者疼痛程度,患者的错误理解,►一个好患者应应勇敢面对并承受手术所引起的疼痛，不应抱怨 ►疼痛只是术后一张常见的症状 ►镇痛以后会影响医生评估患者病情的精确性，还是忍忍吧 ►我现在不想使用镇痛药，因为我想留到以后用 ►镇痛药会成瘾 ►镇痛药会有副作用,健康教育的内容,►什么是疼痛 ►手术后疼痛会对机体带来什么不利影响 ►帮助患者采取正确的态度对待疼痛，患者有权享受术后无痛的经历 ►如何表达自己的疼痛程度、性质、持续时间和部位 ►PCA的优点 ►教会病人或家属如何运用镇痛泵 ►自我缓解疼痛的方法：放松、想像、分散注意力 ►家属的重要性,带来什么？,生活质量提高 促进术后恢复 提高满意度 提高患者手术的顺应性,疼痛护理中护士需具备的素质,疼痛病人的护理,1、去除或减少使疼痛加重的因素 2、协助病人采取适当的，无创伤性的 解除疼痛措施 3、心理护理 4、使用镇痛剂,1、去除或减少使疼痛加重的因素,,2、协助病人采取适当的，无创伤性的解除疼痛措施,1、热疗 2、冷疗,3、心理护理,,建立信赖关系 尊重病人对疼痛反应 宣教有关疼痛知识 减轻心理压力 分散注意力 参加活动 音乐 深呼吸 有节律按摩,松弛法 想象 心理暗示： 言语暗示、药物暗示、镇静情绪 催眠,4、使用镇痛剂,：,麻醉药是术后止疼的主要药物，害怕成瘾是有效止疼的主要障碍。据大量研究表明，不论麻醉药的剂量多大，用药时间多久，对镇痛病人麻醉的成瘾发生率极小<0.1%。,手术后疼痛：,WHO推荐的疼痛三阶梯疗法,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,3,,,,,非阿片类,弱阿片类 ±1阶段,强阿片类 ±12阶段,最痛,无痛,阶梯给药 口服给药 按时给药 个体化用药,,镇痛药物给药原则,遵循世界卫生组织关于镇痛药“三阶梯止痛疗法”，并应当根据这种原则选用适当的药物。 按药效的强弱依阶梯顺序使用； 使用口服药； 按时、联合服药； 用药剂量个体化。,新观点药物镇痛给药法,1、弃传统的“按需给药”改为“按时给药” 2、提倡口服给药途径 3、药物剂量个体化 4、应用PCA（Patient-Controlled-Analgesia）（病人自控止痛法）,,1、减少或消除引起疼痛的原因 2、缓解或解除疼痛 （1）药物止痛,护理措施,（2）患者自控镇痛泵(PCA)的作用 （3）物理止痛 冷热疗；推拿；按摩 （4）针灸 （5） 经皮神经电刺激疗法,常见镇痛药,散利痛（复方对乙酰氨基酚片(Ⅱ)） 非甾体类抗炎药，缓解轻至中度疼痛如疼痛、关节痛、偏头痛、牙痛、肌肉痛、神经痛、痛经。 吗啡 阿片类药，镇痛效果强，中小量可用于减轻持续钝痛，连续使用可成瘾，具有耐受性，依赖性，停药可发生戒断反应。 枸橼酸芬太尼 阿片类药，高效，作用快，时间短，效果为吗啡的75~100倍，用于外科手术中，术后镇痛药，辅助麻醉药及癌症止痛。,常见镇痛药,可待因 阿片类药，效果为吗啡的1/10，中等疼痛止痛药。 哌替啶 阿片类药，镇痛效果约为吗啡1/10，作用时间效短，镇静作用比吗啡小，临床主要用于创伤，手术后，癌晚期引起的剧痛。 地佐辛 混合型激动-拮抗剂，用于中度、重度止痛。成瘾性小。皮下、肌内注射吸收迅速，肌注30分钟内生效，静注15分钟内生效。5～10mg的镇痛效力相当于哌替啶50～100mg。,病人自控镇痛（Patient Controlled Analgesia. PCA）是指病人根据自己疼痛程度，通过镇痛泵装置，自行给予一定剂量镇痛药的方式。,PCA泵的使用,PCA(Patient ControlledAnalgesia，病人自控镇痛)在我国已经广泛用于病人术后疼痛的治疗，临床上可有多种途径给药。如硬膜外自控镇痛(PCEA)、静脉自控镇痛(PCIA)、外周神经自控镇痛(PCNA)及皮下自控镇痛(PC-CA)等，较常用的主要是前两种，镇痛效果最佳。,PCA的发展,1968年：“按需镇痛” 1976年：第一台PCA泵问世 近十年：繁荣期,PCA临床分类,静脉PCA (PCIA) 操作简单、可选用多种药物起效快、 效果可靠、适应症广 硬膜外腔PCA(PCEA) 用药量小、镇痛效果可靠 持续时间长、作用范围局限、全身影响小 皮下PCA(PCSA) 适用于外周静脉不好或难以长久置管者 外周神经根、从PCA(PCNA) 适用于臂丛神经、股神经等外周神经的阻滞镇痛,PCA不同给药途径,PCA使用方法,病人自控镇痛(PCA)多采用一次性硅胶囊输液泵，将配好药液按设定的剂量、浓度和速度注入病人体内，一般以2~5ml/h的速率泵入镇痛药，或当病人自我感觉疼痛发生加剧时，可自行按压给药控制按钮，单次给药，使泵入速度暂时加快，以尽快减轻疼痛(此项操作可让病人自己管理)。,PCA的优点,PCA （Patient-controlled Analgesia）,PCA由患者自己控制，通过患者自控给药，克服了不同患者对同一镇痛药物药用剂量上的差异 PCA依靠患者主动参与他们的自身护理 所有镇痛用药总量与传统方法比较无显著性差异 PCA是用药及时、方便快捷、反应迅速的镇痛方法 减少患者反复注射的痛苦,PAC技术,- 负荷剂量 - 单次给药剂量 - 锁定时间 - 最大给药剂量 以硬膜外型和静脉型为最常用。,药物输注泵(镇痛泵),电子泵 最大限度满足患者个体需要 记录保存使用情况 安全系数大 一次性泵 携带方便、轻巧 、操作简单,常见镇痛泵的药物,芬太尼+ 枢丹+生理盐水 诺杨+ 枢丹+生理盐水,PCA常见不良反应及处理,镇痛效果不佳 呼吸抑制 血压下降 恶心、呕吐 尿储留 睡眠障碍和镇静 双下肢麻木 皮肤受损,PCA的护理,评估患者的基本情况 认真交接班 掌握PCA的使用、参数设定、药物特性 指导患者正确使用PCA 确保PCA正常运行 PCIA使用单独的静脉通道 定时监测和记录生命体征、镇痛方案、镇痛效果 防止感染 防止并发症 PCEA者拔管注意事项,