妊娠期并发症.ppt

第四章 病理妊娠 第一节 流产 一、流产自然流产和人工流产 ★定义 ：妊娠不足28W、胎儿体重不足1000g而终止者 二、病因 1、遗传基因缺陷：染色体异常是早期流产的 主要原因 2、母体：全身性疾病、生殖器管疾病、 内分泌失调、免疫因素、其他 3、胎盘 4、外界不良因素：接触有害物质,三 、病理 早期流产 胚胎死亡 →子宫收缩 →胚胎排出 晚期流产 子宫收缩→胎儿胎盘排出 四、临床表现 1、★ 流产主要症状：停经、阴道流血和腹痛 ● 早期流产12W内：先阴道流血后腹痛，出血多 ● 晚期流产12W 后：先腹痛后阴道流血，出血少,流产的发展过程: ↗继续妊娠 先兆流产 ↗完全流产 ↘难免流产 ↘不全流产,2、 临床类型,三种特殊的流产类型 ★ 稽 留 流 产：胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔 内尚未自然排出者 ★习惯性流产：自然流产发生3次或3次以上 流 产 感 染：,五、处理原则 先兆流产：减少刺激 卧床休息，禁止性生活 给对胎儿危害小的镇静剂 黄体功能不全者肌注黄体酮 及时B超检查和β-HCG测定 难免及不全流产：确诊后尽快清宫术 完全流产：不需特殊处理，观察 稽留流产：处理前检查凝血功能，包括血常规，出凝血时间，血小板计数，纤维蛋白原定量，凝血酶时间；改善凝血功能，再清宫或引产 习惯性流产：孕前双方详细检查，预防为主 肌注黄体酮、宫颈内口修补、环扎,八、处理措施 做好心理护理，取得孕妇及家属配合 卧床休息，禁止性生活， 减少刺激 提供生活护理 加强营养，防止贫血，增强抵抗力 监测体温，查血Rt，会阴护理，防止感染 遵医嘱给予对胎儿危害小的药物 观察病情变化，病情加重及时汇报医生 大量出血，立即测BP、P,估计血量,肌注催产素， 建立V通道，抽血交叉,备血、配血 需手术者，及时做术前准备,术中术后护理 健康教育，指导下次妊娠,案例分析： 某女，24岁，中学文化，工人，结婚5年，平素月经正常，停经50天，阴道少量流血10天，休息1周无好转，近2天出血增多并出现下腹隐痛，要求住院保胎。入院查T、P、Bp正常，妇检子宫孕50天大小，阴道内有陈旧性血液，无组织物，宫口未开。请根据病情按护理程序提出护理诊断并写出护理措施,1、焦虑：与担心胎儿存活或健康有关 措施： ●热情接待，详细介绍病区环境 ●鼓励孕妇进行开放性沟通，表达内心感受 ●动员家属及朋友给予心理支持，共同承担 ●详细评估，寻找和提供流产原因，使孕妇 减轻自负和不良 情绪 ●介绍同病友治疗的结果，增加孕妇信心,2、知识缺乏：缺乏孕期保健相关知识 措施 ●介绍先兆流产的诱因、发展过程 ●介绍先兆流产的治疗要求、方法和胎儿存 活后的健康检查 ●介绍孕早期的注意事项、个人卫生、营养,3、有难免流产的危险 措施 ●卧床休息，禁止性生活， 减少刺激 ●提供生活护理 ●加强营养，防止贫血，增强抵抗力 ●遵医嘱给对胎儿危害小的镇静剂、孕激素 ●观察病情变化，病情加重及时汇报医生,4、 有感染危险 ：长时间出血，宫内残留物 措施 ● 监测体温：3次/天 ●遵医嘱定期查血Rt ●做好会阴护理，用1：5000PP液，2次/天 ●遵医嘱给予抗生素治疗,5、潜在并发症：与出血性休克有关 措施 ●每天按护理级别巡视病房 ●重点观察阴道出血及腹痛情况 ●若出血量明显增加，立即测BP、P，配合 医生做吸刮术准备,第二节 异位妊娠 一、 定义 受精卵在子宫体腔外的部位着床、发育，又称宫外孕 ★ 输卵管妊娠最常见，而壶腹部又最多见、 峡部次之 二、病因 ●输卵管炎症 ●输卵管发育不良或功能异常 ●其他：内分泌失调、内膜异位、宫内节育环,三、病理 输卵管管壁薄，管腔小，蜕膜不完全，不能适应受精 卵生长发育，结果出现： 1、输卵管妊娠流产 多见于壶腹部妊娠,发生在孕8-12W。出血晚 2、输卵管妊娠破裂 多见于峡部妊娠,发生在孕6W左右。出血早,来势猛 3、陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产或破裂， 4、继发性腹腔妊娠,输卵管妊娠流产,输卵管妊娠破裂,,四、临床表现 症状：停经、腹痛、★阴道流血(就诊的主要症状) 晕厥与休克 体征：贫血貌、休克等、腹部检查压痛反跳痛、移动音 妇检：★ 宫颈抬举或摇摆痛、子宫漂浮感。附件区包块，压痛等（主要体征） 五、诊断 1临床表现2腹检妇检 3妊娠试验（β-HCG) 4、阴道后窿穿刺：暗红色不凝血 5、B超： 6、腹腔镜： 六、 处理原则：手术为主，其次药物治疗,本节重点内容,定义：流产、先兆流产、稽留流产、习惯性流产、异位妊娠 流产的分型和治疗原则 异位妊娠的临床表现和辅助检查 异位妊娠的处理措施,第三节 妊娠期高血压疾病 一、 ★定义 妊娠20W以后出现高血压、水肿、蛋白尿三大症 候群， 严重时出现抽搐、昏迷，心肾功能衰竭， 甚至发生母婴死亡 二、 诱因 与年龄、体形、季节或气温变化 精神因素、营养、 原发内科病、家族高血压史有很大关 三、病因学说 1、子宫-胎盘缺血学说 2、神经内分泌学说 3、免疫学说 4、缺钙与妊高征,四、病理变化 全身小A痉挛。小A痉挛影响主要脏器的供血， ↗血管阻力↑→BP↑ 全身小A痉挛 ↗肾小球通透性↑→蛋白尿 ↘ 肾小A缺O2 ↘肾小球滤过率↓→水肿 视网膜小A可反映体内主要脏器的小A情况， 眼底检查视网膜A:V可反映妊高征严重程度,五、临床表现： 分型 轻 度 ●血 压 >140/90mmHg ●水 肿 : 体重↑ >0.5Kg/W, 水肿 + ●蛋白尿: 0.5g/ 24h,无自觉症状 重 度 ●先 子: BP>160/110mmHg ，蛋白≧5g ,有自觉症状 ●子 痫：先子发展出现抽搐、昏迷 (产前或产时) 妊高征易合并胎盘早剥、急性肾衰、DIC等,水肿分级： 子痫发作过程 ：眼球固定，瞳孔放大，头转向一侧，牙关紧闭，口角与面部肌肉颤动，全身肌肉强直，双手握拳，，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动，抽蓄时 六、诊断 1、病史 2、主要症状 ●高血压：BP≧140/90mmHg ●水肿：体重↑ ≧500g/W，不同程度水肿 ●蛋白尿：≧0.5g/ 24h ● 自觉症状、抽搐、昏迷 3、辅助检查 ●眼底检查 ●尿常规检查 ●血液检查 ●肝、肾功能检查,七、预防 加强产前检查及孕期保健，重点监护高危 注意孕妇的营养与休息 积极开展预测性诊断,预测方法 1、平均动脉压（MAP）： 20-28W测定 (收缩压+ 舒张压×2)÷3≧≥85mmHg 2、翻身试验（ROT）：26-30 W测定 先测左侧卧位时BP，翻身仰卧5分钟后再 测BP，若后次比前次≥20mmHg 3、血液流变试验：低血容量、高血液粘度 4、尿钙排泄明显低：24-34W尿Ca/Cr ≤0.04 5、血管紧张素敏感试验,八、 ★治疗原则 ●解痉：首选MgSO4，预防和控制子痫 ●镇静：安定、冬眠合剂 ●降压：心痛定、酚妥拉明 ●扩容：低右、血浆、白蛋白 ●利尿：速尿 ●适时终止妊娠,MgSO4的作用、用法和毒性反应 ★MgSO4的注意事项： 1、膝腱反射存在 2、呼吸≧16次/分 3、尿量≧600ml/24h或≧25 ml/h 4、随时准备10%葡萄糖酸钙注射液10ml,,终止妊娠的指征： 1、先子治疗24-48h无明显好转 2、子痫控制6-12h 3、先兆子痫,胎龄≧36W,治疗好转或胎龄≦36W， 但胎盘功能减退而胎儿已成熟,★（二）中、重度 1、 单人房间，室内空气新鲜、安静、避免声光刺激 2、一级护理，绝对卧床，左侧卧位 3、低盐、高蛋白、高Vit饮食，肾衰者低蛋白饮食 4、测BP1次/2-4h，随时注意产妇自觉症状 5、记特别护理单、24h出入量 6、隔日查尿常规、尿蛋白一次，测体重2—3次/W 必要时测24h尿蛋白定量 7、准备抢救箱、急救用品（开口器、压舌板、拉舌钳 吸痰器、手电、空针）,8、 注意宫缩、产程进展。勤听胎心，无宫缩时 8次/天， 有宫缩后1次/30’- 1 h 9、 产时避免用力，以助产或手术结束分娩 10、大剂量用MgSO4要严格按注意事项执行 11、产后72h内严密观察生命体征及尿量，记特护单、 24h出入量并认真听取产妇主诉，防产后子痫 12、产后严密观察宫缩及阴道出血，防止产后出血及 会阴血肿,★十一、子痫急救 （一）保持呼吸道通畅，氧气吸入 1、立即头侧位 2、立即在两臼齿间放置开口器或 压舌板，拉舌钳夹 住舌头并向外牵拉。若有假牙应取出。 （二）控制抽搐 1、安定10毫克静推 2、产前子痫者：MgSO4静滴。 产后子痫者：冬眠Ⅰ号静滴,（ 三）严密监测神志、生命体征及尿量，记录24h出入量 1、产前子痫严测胎心、宫缩，防胎盘早剥。 2、产后子痫严测宫缩、阴道流血、防产后出血。 （四）孕产妇置单人暗室，防止跌伤，避免一切外来声 光刺激，绝对安静，一切治疗护理操作尽量集中、 轻柔,重点内容 定义， 病理生理， 临床分型， 治疗原则， 使用硫酸镁注意事项， 子痫的抢救,妇产科学,卢焕霞,,前置胎盘 一、★定义 孕28W后胎盘附着在子宫下段，甚至胎盘下缘 达到或覆盖在宫颈内口，位置低于 胎儿先露部 二、病因 子宫内膜病变与损伤：产褥感染、多次刮宫、多产 胎盘过大、胎盘异常(副胎盘) 受精卵发育迟缓,,三、主要临床表现 ●妊娠晚期 出现无诱因无痛性反复阴道出血 ●贫血与出血量成正比 出血早晚、次数、多少与类型有关 ●胎位异常、产后出血、易感染 ●临床分类：完全性、部分性、边缘性,,四、诊断 1、病史：无痛性阴道出血 2、B超：首选，准确率高 3、有条件地阴道检查（备血，有手术条件），禁止肛查 4、产后检查胎盘、胎膜 五、治疗原则 1、期待疗法： 孕37W前，流血不多， 胎儿体重 <2300g且存活： 以卧床、营养、纠正贫血、定期监测胎儿为主 2、终止妊娠：,八、处理措施 （一）期待疗法期间 ●绝对卧床休息，加强营养， 提供一切生活护理 ●严密观察生命体征，注意休克早期症状 ●预防感染。保持外阴清洁， 会阴冲洗2次/天； 反复出血者，用抗生素 ●间断吸氧气2次/天，30’/次 ●胎儿监测 ●注意孕妇主诉，观察宫缩及阴道出血情况， 遵医嘱用药 ●大出血者，头低足高位，迅速补液，术前准备 （二）产时产后：禁止灌肠及肛查，及时输血、 输液， 防产伤、防出血、防感染。,第五节 胎盘早剥 一、★定义、 妊娠20W后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前 部分或全部从子宫壁剥离 二、病因 ●血管病变：妊高征、慢性高血压和肾炎 ●机械性因素：腹部外伤、羊水过多破膜 ●子宫V压突然↑：孕晚期或临产时，仰卧位低血压 综合征,三、病变 ● 底蜕膜出血形成血肿，胎盘自附着处剥离 ●分显性剥离、隐性剥离、混合性出血 ★子宫胎盘卒中：胎盘早剥严重内出血时，血液向 子宫 肌层浸润，引起肌纤维分离、 断裂、变性，子宫表面出现紫蓝 色瘀斑，胎盘附着处更明显 ●剥离面释放大量凝血活酶—DIC,四、临床表现 ● 妊娠晚期突然发生有诱因有腹痛的阴道出血 ●贫血与出血量不成正比 轻型：外出血为主，剥离面﹤1/3，阴道出血多 重型：内出血或隐性出血为主，剥离面﹥1/3 阴道出血无或少，易休克 贫血与出血量不成正比,五、诊断 1、病史：临床表现 2、B超 3、实验室检查 六、治疗原则 轻者且已进入分娩期，尽快分娩 重者一律手术立即终止妊娠 七、预防 1、做好产前检查，预防和及时治疗内科病 2、孕晚期避免仰卧位及腹外伤 3、处理羊水过多或双胎时避免宫腔压力降得太快 4、外倒转术动作轻柔,八、 处理措施 1—5同前置胎盘 6、观察阴道出血、腹痛情况及伴随症状 7、观察产程进展，监测胎心、胎动，做术前准备 8、抗休克治疗时，密切观察尿量，补足血容量后仍 少尿，考虑急性肾衰，遵医嘱用甘露醇或速尿 9、密切观察凝血功能，防DIC 10、胎盘娩出后立即加强宫缩，防产后出血,