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案例分享：,护士小李为1床张婆婆安置尿管，由于张婆婆尿道口回缩，小李不小心将尿管插入了阴道，未见尿出，小李便将尿管拔出继而插入尿道。
第二天，张婆婆出现了左侧腰痛，呈钝痛，与体位及活动无关，伴发热，体温38.7℃。患者同时有尿频、尿急，尿液外观浑浊，查血常规WBC150×109/L,中性粒细胞87%，Hb123g/L，PLT130×109/L；尿常规蛋白（-），NIT(+)，WBC40～60/HP，RBC5～10/BP。
主管医生诊断：尿路系统感染，急性肾盂肾炎。,虽然并发症不能避免，但通过规范操作，遵循相关原则，就可减少并发症的发生！,,护理操作并发症的预防,,护理操作应该遵循的原则,1、无菌原则,无菌技术是防止一切微生物侵入机体和保持无菌物品及无菌区域不被污染的操作技术和管理方法，是各项操作的基础。,,护理操作应该遵循的原则,2、查对原则,能否落实查对原则，是衡量护士履行职责的一把尺子，严格查对不仅能确保患者医疗安全，还能减少医疗纠纷。,,护理操作应该遵循的原则,3、预防院感原则,落实预防院感的相关要求，不要让医务人员成为感染传播的途径！,,护理操作应该遵循的原则,4、落实评估原则,落实对操作、所需物品和药品及患者相关方面的评估如操作最合适的方式、药品浓度及速度、患者的意识、合作程度、操作部位的情况等，能减少并发症的发生。,,护理操作应该遵循的原则,5、爱伤原则,爱伤虽不能直接减少并发症的发生，但它能和谐护患关系，提高患者配合度。,,护理技术操作评价标准-定.pdf,二、规范的操作标准,,常见护理操作并发症的观察和处理,,静脉输液并发症的观察和处理,大量不保留灌肠并发症的观察和处理,留置导尿并发症的观察和处理,,静脉输液的并发症,静脉输液的并发症包括：
发热；
急性肺水肿；
静脉炎；
空气栓塞、血栓栓塞；
疼痛；
败血症；
静脉穿刺失败；
导管堵塞；
神经损伤、药物外渗性损伤、注射部位损伤；,一、发热,症状：发冷、寒战和高热，轻者体温在38℃左右，停止输液后数小时科自行恢复正常；严重者起初寒战，继而高热，体温可达41℃，并伴有头疼、恶心、呕吐、脉速等全身症状。,处理：（1）停止输液，对症处理（如降温等）；
（2）更换液体、输液器；
（3）保留输液器具和溶液进行检查；,预防：（1）严格检查药物及器具，一针一人一用；
（2）安瓿要割锯与消毒；
（3）严格无菌操作；
（4）注意药物配伍禁忌；,二、急性肺水肿,症状：突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咯粉红色泡沫样痰。,处理：（1）减慢输液速度，协助患者取端坐位，情况允许时双腿下垂；
（2）高流量吸氧，用20~30%酒精溶液进行湿化；
（3）配合医生进行抢救，遵医嘱使用强心、利尿剂；
（4）安慰病人，解除其紧张情绪；,预防：（1）控制输液速度；
（2）加强巡视；,三、静脉炎,症状：沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有寒战、发热等全身症状。,预防：（1）严格执行无菌技术；
（2）不在瘫痪肢体静脉穿刺；
（3）尽量不输入非生理PH值液体；
（4）严格控制药物浓度和速度；
（5）每瓶药液不超过2~3种药物；
（6）外周留置针时间72~96h，尽量不选择下肢使用留置针；,处理：（1）停止患肢输液并抬高制动；
（2）使用50%硫酸镁湿敷、TDP灯照等；,四、空气栓塞,症状：患者感到异常不适或胸骨后疼痛，随之出现呼吸困难和严重发绀，有频死感。听诊心前区可闻及响亮的、持续的“水泡声”，心电图呈现心肌缺血和急性肺源性心脏病的表现。,处理：（1）协助患者立即取左侧头低足高位；
（2）高流量吸氧，提高患者的血氧浓度，纠正缺氧状态；
（3）密切观察病情及时对症处理。,预防：（1）输液前检查输液器，穿刺前排尽空气；
（2）输液中及时更换药液，输液完后及时拔针；,五、疼痛,预防： （1）注意药物浓度；
（2）对血管有刺激性药液选择大血管，减慢输液速度；,症状：穿刺处或者输液一侧的肢体肿胀、疼痛。,处理：（1）减慢输液速度；
（2）发现肿胀者立即拔针，更换血管；
（3）遵医嘱静脉注射小剂量利多卡因；,六、药物外渗性损伤,处理： 根据渗液的性质，分别处理（1） 化疗药物或者对局部有刺激的药物进行局部封闭，加强理疗；
（2）血管收缩剂用酚妥拉明5~10mg溶于20ml盐水中作局部浸润；
（3）使用50%硫酸镁湿敷、TDP灯照等；,预防：选择有弹性的血管，输液时加强巡视；,症状：一般表现为肿胀、胀痛、中度或重度疼痛，常为烧灼、刺痛、局部红肿、抽无回血，皮肤暗紫、变硬。,,大量不保留灌肠的并发症,大量不保留灌肠的并发症包括：
肠道粘膜损伤；
出血；
穿孔和破裂；
虚脱；
水中毒；
电解质紊乱；
排便困难；
肠道感染；
大便失禁；
肛周皮肤擦伤；,一、肠道粘膜损伤,症状：下腹部疼痛，肠道少量出血。,处理：遵医嘱对症治疗。,预防：（1）插管前解释，石蜡油润滑肛管前段；
（2）操作时手法轻柔；
（3）选择合适肛管；
（4）插入深度要适宜；,二、出血,症状：肛门滴血或排便带有血丝、血凝块。,处理：遵医嘱应用相应的止血药物或局部治疗。,预防：（1）全面评估有无禁忌症，如痔疮、肛门或直肠畸形、凝血机制障碍等异常；
（2）加强心理护理；
（3）操作时保护病人自尊、个人隐私；
（4）插管前用液体石蜡油润滑肛管，插管时忌暴力；,三、肠穿孔,症状：灌肠过程中病人突然觉得腹胀、腹痛，查体腹部有压痛或反跳痛。腹部B超可发现腹腔积液。,处理：立即转外科手术治疗。,预防：（1）选择合适的肛管；
（2）插管轻缓避免重复插管；
（3）遇阻力时，可移动肛管或嘱患者变换体位；
（4）灌入速度适中，液面距患者肛门45~60cm；,四、大便失禁,症状：大便不由自主地由肛门排出。,处理：床上铺橡胶单和中单或一次性尿布，每次便后用温水洗净肛门周围及臀部皮肤，保持皮肤干燥。,预防：（1）肛管排气不超过20分钟，必要时可隔2~3小时后重复插管排气；
（2）消除病人紧张不安的情绪，鼓励病人加强意识以控制排便；
（3）帮助病人重建控制排便的能力，鼓励病人尽量自己排便，助病人逐步恢复其肛门括约肌的控制能力；
（4）必要时适当使用镇静剂；,五、肛周皮肤擦伤,症状：肛周皮肤破溃，红肿。,处理：TDP灯照射治疗，每日2次，每次15~30分钟，再外科无菌换药法处理伤口。,预防：（1）肛周及时洗净擦干，保持清洁、干燥；
（2）指导患者正确使用便盆；,,留置导尿的并发症,留置导尿的并发症包括：
尿道粘膜损伤；
感染；
出血；
暂时性功能障碍；
虚脱；
尿道假性通道形成；
误入阴道；,一、尿道粘膜损伤,症状：疼痛，尿道少量出血。,处理：轻者无需处理或对症治疗，严重损伤者，需手术治疗。,预防：（1）熟悉男性、女性尿道解剖结构，严格按照常规操作；
（2）插管前充分润滑导尿管；
（3）操作时手法轻柔，禁强行或反复插管；
（4）心理护理，避免患者过度紧张；
（5）下尿路不全梗阻者，可在导尿管前段及尿道外口涂抹少许润滑止痛胶；,二、尿路感染,症状：主要症状为尿频、尿急、尿痛，当感染累及上尿道时可有寒颤、发热，尿道口可有扁性分泌物。尿液检查可有红细胞、白细胞，细菌培养可见阳性结果。,处理：尽可能拔除尿管，遵医嘱使用抗菌药物。,预防：（1）严格无菌操作；
（2）尽量避免留置尿管；
（3）严格执行尿管护理；,三、出血,症状：导尿术后出现肉眼血尿或镜下血尿，同时排除血尿来自上尿道，即可考虑为导尿损乍所致。,处理：镜下血尿无需特殊处理，严重者适当使用止血药。,预防：（1）防止尿道黏膜损伤；
（2）导尿前纠正凝血功能；
（3）选择合适的导尿管，插管前充分润滑；
（4）放尿不宜过快，首次放尿不能超过1000ml；,四、虚脱,症状：病人突然出现恶心、头晕、面色苍白、呼吸表浅、全身出冷汗、肌肉松弛、周身无力、往往突然瘫倒在地，有的伴有意识不清。。,处理：（1）安置平卧位或头低足高位；
（2）协助温开水或糖水服用；
（3）必要时建立静脉通道；,预防：首次放尿不超过1000ml；,
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