居民健康档案分析.ppt

1,城乡居民健康档案管理服务规范,,2,提纲,一、背景 二、健康档案释义 三、健康档案管理要素 四、基本结构与内容,3,一、背景,为谁建？ *重点人群、接受服务的人群、逐步扩展到全人群（辖区常住居民） 怎么建？ *门诊、入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式 *在自愿的基础上 *统一、规范：统一档案编码、识别码和健康问题编码。 内容是什么？ *个人基本信息 *主要健康问题（健康体检） *重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录 管理要求： *建立健康档案管理制度，设施、设备，明确档案管理责任人 *管理方式要易于检索，实行有效动态管理，注意保护居民隐私,4,以个人健康为核心，动态测量和收集生命全过程的各种健康相关信息，满足居民个人和健康管理需要建立的健康信息资源库。,二、居民健康档案释义,5,包涵四个要素,6,8教学科研,多重需要,4全科医学实践,满足多重需要,7,建立社区居民健康档案，能够了解社区居民的健康状况； 掌握社区居民主要健康问题和流行病学特征； 为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。,建立居民健康档案目的,8,健康档案管理——服务对象,辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民，包括一般人群和重点人群 重点人群： 以老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。 一般人群： 为14岁以上除重点人群以外的居民进行建立档案（建档体检只需测血压血糖及一般心肺功能）,9,居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。 1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。 2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。 3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。 4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。,健康档案管理——档案内容,注意：,农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况,及家庭成员主要健康问题,社会经济状况,农村家庭厨房、厕所使用,禽畜栏设置等信息。,11,确定建档对象,询问 分类,建立健康档案,归档 保管,调用、更新,,,,,,发放居民联系卡,基本程序,12,健康档案管理——档案建立,建立方法 辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。 通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。,13,健康档案管理——档案建立,已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡。 将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。 农村地区可以家庭为单位集中存放保管。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。,14,服务流程——档案建立流程图,15,健康档案管理——档案保管,健康档案的存放和保管可根据其规模、人员编制和人员素质情况而定，原则上由分管居住辖区的乡镇卫生院或村卫生室保管 乡镇卫生院可以设立档案室/处（可与挂号室合并），由挂号人员兼管 为了便于使用，也可存放在门诊室，由医生和护士保管,16,健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案 指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。,健康档案管理——档案保管,17,已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。,健康档案管理——档案使用,18,入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。 对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。 所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。 农村地区建立居民健康档案可与新型农村合作医疗工作相结合。,健康档案管理——档案使用,19,服务流程——档案管理流程图,20,卫生院等,入户服务,服 务 地 点,,日 常 复 诊 或 随 访 者,服 务 对象,,年度复诊或周期性健康检查,,,,,一 般 人 群 入 户 服 务,社区重点管理人群随访,,健康档案管理——档案调用,档 案 调 用,出示居民身份证,导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生,由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案,,21,对一般复诊填写接诊记录和/或其它应记录的项目，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。,对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、归档。,卫生院等,入户服务,服 务 地 点,,日 常 复 诊 或 随 访 者,服 务 对象,档 案 更 新,,年度复诊或周期性健康检查,,,,,一 般 人 群 入 户 服 务,社区重点管理人群随访,,对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康管理年检表，同时，根据情况补充或更新居民个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。,健康档案管理——档案更新,22,电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范。 电子健康档案信息系统应与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。,健康档案管理——信息化建设,23,健康档案管理——考核指标,健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100％。(75%) 电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100％。(75%) 健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100％。(90%) 健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％。(85%) 注：填写合格的标准包括没有空项、漏项及逻辑错误且填写内容符合规范要求。,何为健康档案动态更新？怎样开展？,有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案。 即：根据基本公共卫生服务规范，对已建立的居民健康档案，更新基本信息、添加体检记录、接诊记录或者慢病人群随访记录等都叫做健康档案动态更新。 工作方法： （1）一般人群通过卫生室/服务站在日常诊疗过程中记录辖区病人看病情况，填写接诊记录表； （2）重点人群通过体检、随访等方式填写记录表和录入系统。,25,健康档案基本要求,如实地记载。不因某种需要而任意改动，医学效力还具有法律效力,按医学科学通用规范记录图表、文字、计量单位使用符合有关规定．准确无误，健康问题名称符合疾病分类标健康，问题描述符合医学规范,设计科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，查找方便,各种资料必须齐全，所记录的内容必须完整,26,基本结构与内容,居民健康档案内容包括 个人基本信息 健康体检 重点人群健康管理记录 其他医疗卫生服务记录,27,1.居民健康档案封面 2.个人基本信息表 3.健康体检表 4.重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范相关表单） 4.1 0～6岁儿童健康管理记录表 4.1.1 新生儿家庭访视记录表 4.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表 4.1.3 1～2岁儿童健康检查记录表 4.1.4 3-6岁儿童健康检查记录表 4.2 孕产妇健康管理记录表 4.2.1 第1次产前随访服务记录表 4.2.2 第2～5次产前随访服务记录表 4.2.3 产后访视记录表 4.2.4 产后42天健康检查记录表,4.3 预防接种卡 4.4 高血压患者随访服务记录表 4.5 2型糖尿病患者随访服务记录表 4.6 重性精神疾病患者管理记录表 4.6.1 重性精神疾病患者个人信息补充表 4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录表 5.其他医疗卫生服务记录表 5.1 接诊记录表 5.2 会诊记录表 6. 居民健康档案信息卡,基本结构与内容,28,编码统一为17位，第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260）； 第二段为3位数字，表示乡镇(街道)，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003）编制； 第三段为3位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制； 第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。 在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后8位编码。 建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。,,居民健康档案封面,29,30,填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果 居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改， 并注明修改时间。 2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。 4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。 5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。,记录居民 个人相对 不变化的 基本信息,一、个人基本信息表,31,6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。 8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。,一、个人基本信息表,32,33,10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 （1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。 （2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。 （3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。 （4）输血 填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。,一、个人基本信息表,34,11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ ”上写明。可以多选。 12．生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择此项。,一、个人基本信息表,35,健康体检表,36,填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查 2．表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行。 3．一般状况 体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。 老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。 老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。 老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。,二、健康体检表,37,38,4．生活方式 体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。 吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。 饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。 职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。,二、健康体检表,39,打*为选做项,查体 有选择性,脏器功能,,40,5．脏器功能 视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。 听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。 运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。,二、健康体检表,41,6．查体 如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。 足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。 乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。 妇科：外阴 记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。 阴道 记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。 宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。 宫体 记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。 附件 记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。,二、健康体检表,42,辅助检查,有选择性,,43,7．辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。 空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目。 尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“－”，阳性根据检查结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。 血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。 糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。 眼底、心电图、胸部X线片、B超结果若有异常，具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。 其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。,二、健康体检表,44,8．中医体质辨识（有选择性） 该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。 体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定标准》进行测评。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。,二、健康体检表,45,指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。,,46,住院治疗情况 主要用药情况 非免疫规划预 防接种史 健康评价 健康指导,,47,住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。 主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。,48,接诊记录表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。 就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。 就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。 评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。 处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。,三、接诊记录表,49,会诊记录表供居民接受会诊服务 时使用。 会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。 就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。 会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。 会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。,四、会诊记录表,50,双向转诊单供居民双向转诊转出时 使用，由转诊医生填写。 会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。 初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。 主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。 治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。,五、双向转诊单,51,存根表供居民双向转诊回转时使用， 由转诊医生填写。 主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。 治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。 康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。 各类检查报告单据及转诊记录粘贴 服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面。 ——双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档。,五、双向转诊单,52,居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。 过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。,六、居民健康档案信息卡,53,谢谢,