胸痛的诊断和鉴别诊断及ACS的治疗原则.pptx

,胸痛的诊断和鉴别诊断及ACS的治疗原则,,汪雁博 河北医科大学第二医院,历经风雨、屹立百年。河北医科大学第二医院，如今已形成多院区协同发展的医疗集团，成长为集医疗、教学、科研、保健、康复、急救为一体的综合性三级甲等医院。 2017年，河北医科大学第二医院位列香港艾立彼中国医院竞争力排名第69位，在全国省级医院中名列前茅，医院净资产位居全国第9位。 医院人才荟萃：拥有中国神经内科唯一的工程院院士李春岩；拥有河北省高端人才1人，博士生导师42人；享受国务院特殊津贴专家、省政府特殊津贴专家、省管专家、省突出贡献中青年专家、三三三人才等专家共91人，高级职称人员共760人。,医院简介,HOSPITAL PROFILE,,,,01,,02,,03,,04,目录,CONTENTS,,,01,胸痛的定义和初诊评估要点,,,中国胸痛发病现状,心血管内科接诊患者分类,胸痛类型种类繁多 基层鉴别难度高 辅助检查支持率差 基层救治难度较大,接诊时遇到这些主诉应当考虑“胸痛”的鉴别诊断,Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS. Updated November 2012.,根据症状特点分为典型心绞痛、不典型心绞痛和非心绞痛样胸痛,Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS. Updated November 2012.,典型心绞痛： 三个特点均具备 不典型心绞痛： 只符合上述两个特点 非心绞痛样胸痛 只符合上述一个特点 不符合任何一个特点,识别提示预后不良的高危症状,胸痛的患者出现（但不限于）以下症状，预示着不良的临床结局： 持续性的疼痛，超过20分钟 很剧烈的疼痛 首次在静息状态或轻度活动后出现的疼痛 严重的呼吸困难 意识丧失,Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS. Updated November 2012.,结合患者病程等其他特点分为需急诊处理的胸痛和可平诊处理的胸痛,Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS. Updated November 2012.,2天内出现的高危症状,2周至3天前出现的高危症状,2月至2周前出现的高危症状,2个月之 前出现的 高危症状,危急情况不明,,当天进行平诊处理,72小时内平诊处理,2周内 平诊处理,当天 平诊处理,,,,,,可平诊处理的胸痛,需急诊处理的胸痛,评估是否具有倾向于转诊的因素,接诊时胸痛症状仍在发作 患者主观疼痛分级已达中度或以上 8周内曾有类似症状出现过或此次症状较前加重 伴随有其他症状，包括气短、虚脱、出汗、恶心等 接诊者认为有其他危急情况（黑矇、晕厥、意识丧失） 患者或患者家属要求转诊,Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS. Updated November 2012.,,,02,需急诊处理的胸痛之鉴别诊断,,需急诊处理的胸痛主要鉴别内容,ACS的病理生理基础,,CK- MB or Troponin,,Troponin elevated or not,Adapted from Michael Davies,Adapted from Michael Davies,ACS 无持续ST段抬高,ACS 伴持续ST段抬高,红血栓,白血栓,ACS, 对患者是灾难,Goldberg RJ et al. Am J Cardiol 2004; 93:288-93.,ACS, 对医生是挑战,,,,,,,,,30%,,,,15%,,,,13%,,,,,,3.8%,,3.9%,,,,,,,,,,,,,,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,,,,,,,,,,1986年,死亡率 （%）,,GISSI-1溶拴 n=5,852,ASSENT-4直接PCI,APEX-MI直接 PCI,2006年,CCU之 前时代,CCU时代,n=838,n=2,885,,,,再灌注时代 20年,卧床 休息,除颤 血流动力学监测  -受体阻滞剂,↓70%,,2026年,1.2%,,↓70%,,,,未来20年,?,ACS的典型临床表现,ACS的标志是 心肌缺血性疼痛,部位：胸骨后、左侧胸部；放射至颈、左侧肩或臂、手的尺侧,持续时间：不稳定性心绞痛（UA）通常＜20分钟；心梗至少30分钟或更长,性质：压迫感、烧灼感、压榨感、沉重感等,缓解因素：部分UA休息或硝酸甘油可缓解，心梗患者常无效,诱因：运动、寒冷、情绪应激等导致心脏需氧量增加的情况；但在ACS常常不一定有特殊诱因,Théroux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 95-101.,伴随症状：呼吸困难、出汗、恶心、呕吐、心悸,ACS的不典型临床表现,,Théroux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 95-101.,ACS的高危因素,Bonow RO, et al. Braunwald Heart Disease (9th edition). 914-934.,ACS的体格检查,ACS患者的体检差异很大，取决于缺血程度、部位和个体差异 注意生命体征：特别要评估有无急性心力衰竭、心源性休克的表现 心脏检查： 心律：突然出现的室性期前收缩——反映左室节段性运动障碍 杂音：心尖区全收缩期杂音——反映二尖瓣结构移位,Théroux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 95-101. Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014;130(25):e344-426.,根据心电图ST段改变迅速识别STEMI,中华医学会心血管病分会. 中华心血管病杂志. 2015,43(5), 380-393.,STEMI心电图（ECG）表现,图A-E呈现了STEMI的典型心电图演变过程：T波高尖→ST段抬高→T波倒置→Q波形成。 上述改变在诊断心肌梗死时可作为参考，其中ST段抬高是早期诊断和发现STEMI的最佳指标,Phalen T, et al. Pocket Reference to The 12-Lead ECG in Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 62-65.,NSTE-ACS心电图（ECG）表现,NST-ACS常常伴有ST段压低（≥0.5mm）或者T波倒置,姚崇华, 主编. 常见慢性病社区综合防治管理手册 冠心病管理分册. 人民卫生出版社. 5-13. Jenkins RD, et al. ECG By Example (2nd edition). 122-125.,心肌标志物的应用,上图显示了心梗后各种心肌标志物的经时性变化。,临床满足以下条件可做出心肌梗死的诊断： 检测到心肌标志物水平的升高或下降 至少有一次超过正常参考上限，并伴有以下至少一项心肌缺血证据 有心肌缺血的症状 ECG有新发缺血性改变或进展为病理性Q波 有新发存活心肌丢失或节段性室壁运动异常的影像学证据,Théroux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 101-113.,根据症状、ECG和心肌标志物鉴别ACS类型,陆再英, 等. 内科学（第7版）.人民卫生出版社. 267-302.,其他心血管系统急症之主动脉夹层的诊断要点,Bonow RO, et al. Braunwald Heart Disease (9th edition). 1309-1337. Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS. Updated November 2012.,心血管系统急症之肺栓塞的诊断要点,Stavros V. Konstantinides, et al. European Heart Journal (2014) 35, 3033–3080.,其他心血管系统急症之心包腔填塞的诊断要点,王吉耀 主编. 内科学(第二版). 人民卫生出版社. 2010年. 361-369.,非心血管系统急症之气胸的诊断要点,王吉耀 主编. 内科学(第二版). 人民卫生出版社. 2010年. 148-152.,300.16.04.23,,,03,可平诊处理的胸痛之鉴别诊断,,稳定型冠心病的临床特征,Task Force Members et al. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003. Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS. Updated November 2012.,典型心绞痛，症状稳定超过60天，且没有ACS表现时，考虑为稳定型冠心病，可以根据患者年龄、性别、症状特点预测患者冠心病的验前概率（Pretest Likelihood, PTL，单位：%）（见下表）,稳定型冠心病的诊断和评估思路,中等或较高PTL（15-85%）待确诊,极高PTL（＞85%）需危险评估,负荷试验,结果未提示高危,结果提示高危,,是否存在负荷试验禁忌证,造影检查,缺乏充分的预后评估信息,,否,是,Task Force Members et al. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003. Bonow RO, et al. Braunwald Heart Disease (9th edition). 1210-1269.,非心血管系统疾病的诊断和鉴别诊断胸膜和肺实质疾病,邝贺龄，胡品津 主编. 内科疾病鉴别诊断学(第5版). 人民卫生出版社. 2006年. 213-239. Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS. Updated November 2012.,300.16.04.27,非心血管系统疾病的诊断和鉴别诊断胸廓疾病,胸廓疾病引起胸痛的共同特点： 胸痛常固定于病变所在的部位，病变部位常有明显的压痛 胸廓活动时（如深呼吸、咳嗽、举臂等）刺激病变部位可使胸痛加剧,邝贺龄，胡品津 主编. 内科疾病鉴别诊断学(第5版). 人民卫生出版社. 2006年. 213-239.,300.16.04.28,非心血管系统疾病的诊断和鉴别诊断消化系统疾病,膈下脓肿,脾梗死 膈下脓肿 腹部外伤,食管疾病 胃、十二指肠疾病 胰腺疾病 胆囊疾病 肝脏疾病,胆囊疾病 肝脏疾病 膈下脓肿 胃、十二指肠穿孔 腹部外伤,食管疾病,胰腺疾病 胆囊疾病,300.16.04.29,Théroux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 95-101.,非心血管系统疾病的诊断和鉴别诊断其他需要注意的疾病,邝贺龄，胡品津 主编. 内科疾病鉴别诊断学(第5版). 人民卫生出版社. 2006年. 213-239.,300.16.04.30,,,04,ACS的治疗原则,,社区及院前急诊处理原则 早期正确识别 早期危险分层 院前早期处理 ACS的社区至专科转诊 转诊标准 根据ACS类型、风险评估及伴随症状制定转诊策略,本节提纲,早期正确识别：NSTE-ACS症状与体征的可能性评估,Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007; 50: e1-e157.,*高度：具备下列中的任意一项 #中度：缺乏高度可能性的特征，但有下列中的任意一项） ★低度：缺乏高、中度可能性的特征，但有下列特征）,STEMI患者需要尽快进行早期危险分层,2013 AHA/ACC STEMI指南继续提倡早期危险分层 用于STEMI的TIMI评分：每条对应1分，按总分分为低分(0～2分)组、中分(3～4分)组和高分(5～7分)组 年龄>65岁； 3个或3个以上冠心病危险因素(冠心病家族史、高血压、高胆固醇血症、糖尿病或吸烟) 已知有冠心病史(冠状动脉狭窄大于等于50%) 心电图的ST段改变>O．05 mV 近24h内有严重的心绞痛发作 近7d内有口服阿司匹林史 心肌损伤标志物(cTnI或cTnT)升高 GRACE评分（同NST-ACS）,O'Gara PT., et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):e78-140.,300.16.04.34,高度疑似或确诊的NSTE-ACS患者一旦诊断确立需要尽快进行早期危险分层,2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南继续提倡早期危险分层 在众多危险分层工具中，TIMI评分和GRACE评分最被推荐,Amsterdam, E. A., et al. (2014). Circulation 130(25): e344-426.,300.16.04.35,TIMI评分方法,300.16.04.36,Amsterdam, E. A., et al. (2014). Circulation 130(25): e344-426.,TIMI评分对预后估计的价值,TIMI 11B和ESSENCE研究中，将14天内全因死亡，心梗，以及严重反复性心肌缺血以至于急诊血运重建作为复合终点进行随机、前瞻研究，发现TIMI评分越高，不良预后的比例就越高。这一结论也在许多其他队列研究中被证实。,Antman EM, et al. JAMA. 2000; 284(7):835-42. Morrow DA, et al. Eur Heart J. 2002; 23(3):223-9. Soiza RL, et al. QJM. 2006; 99(2):81-7.,300.16.04.37,GRACE评分方法,这8项独立的危险因子根据其数值的不同对于不同的分值，各项分值相加即为GRACE评分 因为计算相对较复杂，可以借助配套软件进行计算,300.16.04.38,Amsterdam, E. A., et al. (2014). Circulation 130(25): e344-426.,Grace风险评分2.0-入院评分（住院期间死亡率）,总分： ①___ + ②___ + ③___ + ④___ + ⑤___ + ⑥___ + ⑦___ + ⑧___ =______ 注：非ST段抬高心肌梗死极高危因素心源性休克、心衰或严重左室功能障碍，强化药物治疗后仍复发或持续的静息心绞痛，机械并发症导致血流动力学障碍（如急性瓣膜返流、室间隔缺损），不稳定室性心律失常,河北医科大学第二医院心内五科疾病风险评估,姓名：___________ 性别：______ 年龄：______ 病历号：____________,GRACE评分对预后估计的价值,GRACE研究表明，对于院内死亡风险，GRACE评分模型具有良好的预测性能 其他研究进一步证实，GRACE评分模型对于出院后6个月及一年的死亡和再发心梗风险也有很好的预测价值,Amsterdam, E. A., et al. (2014). Circulation 130(25): e344-426. de Araújo Gonçalves P, et al. Eur Heart J. 2005; 26(9):865-72. Aragam KG, et al. PLoS One. 2009; 23;4(11):e7947.,实际观察到的死亡率（%）,按照模型预测的死亡率（%）,最佳契合斜线 预测的风险度,,300.16.04.39,社区急诊一旦诊断STEMI即需启动阿司匹林抗血小板治疗,2015 中国 STEMI指南推荐： 一旦诊断STEMI，需立即引导无禁忌患者嚼服阿司匹林肠溶片300mg负荷，此后100mg qd维持 其余抗血小板药物的联合使用根据转诊后治疗策略的不同稍有区别,中华医学会心血管病分会. 中华心血管病杂志. 2015,43(5), 380-393.,300.16.04.40,社区急诊一旦疑诊或确诊NSTE-ACS即需启动双联抗血小板聚集治疗,2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南推荐疑似或确诊NSTE-ACS患者，无论采用侵入或缺血指导的治疗方案，均应早期启动双联抗血小板治疗：,Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014;130(25):e344-426.,300.16.04.41,社区急诊即需启动双联抗血小板聚集治疗,阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗的临床收益已经在ACS的患者上观察到，而且不依赖于临床表现，冠状动脉成形术也不会对其效果造成影响,,Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001; 16;345(7):494-502.,CURE研究纳入12562名NSTE-ACS患者，随机后分别给予阿司匹林+氯吡格雷（300mg负荷继以75mg qd维持）或阿司匹林单药治疗3-12个月。主要终点为心血管死亡、非致死性心梗或卒中。随访12个月，提示双联抗血小板显著降低主要终点事件发生率20%,300.16.04.42,抗凝治疗,常用的抗凝药物： 低分子肝素：依诺肝素等 肝素 磺达肝癸钠 比伐卢定 一旦ACS患者就诊，应该尽可能在抗血小板基础上加用抗凝治疗,颜红兵 等, 编译. 非ST段抬高急性冠状动脉综合征治疗指南：ACCF/AHA 2011年修订版. 中国环境科学出版社. 128-130. Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014;130(25):e344-426.,300.16.04.43,抗心肌缺血治疗,Théroux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 260-267. Bertrand ME, et al. Acute coronary syndromes: A hand book for clinical practice. 109-115.,300.16.04.44,他汀类药物治疗,LDL-C升高是致动脉粥样硬化形成的关键，LDL-C 是最主要的调脂治疗的靶点 他汀类药物是干预血脂异常的主要药物 他汀类药物适用于所有无禁忌证的动脉粥样硬化性心血管疾病患者，并应坚持长期治疗,中国国家胆固醇教育计划专家组. 中国循环杂志. 2014; （29）6: 410-411. Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014;130(25):e344-426.,注：LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇,300.16.04.45,RAAS抑制药物治疗,只要无禁忌，LVEF≤40%或合并高血压、糖尿病、慢性肾脏病的ACS患者应早期使用ACEI并终身维持。 ARB用于ACEI不能耐受的患者。 当治疗剂量的ACEI和β受体阻滞剂仍不能改善LVEF至40%以上，或合并心衰或糖尿病的患者可以考虑使用醛固酮受体拮抗剂，除非患者有高钾血症或明显的肾功能损害,Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014;130(25):e344-426.,300.16.04.46,我国ACS的社区至专科转诊标准,急诊疑似ACS 首次发生心绞痛 可疑心肌梗死 不稳定心绞痛 无典型胸痛发作，但心电图ST-T段有动态异常改变 新近发生的心力衰竭或正在恶化的慢性心力衰竭 心绞痛稳定阶段发生病情变化 病人要求转诊,姚崇华, 主编. 常见慢性病社区综合防治管理手册 冠心病管理分册. 人民卫生出版社. 31-32.,300.16.04.47,根据ACS类型、风险评估及伴随症状制定转诊策略,以下情况转诊到建立每天24h、每周7天的应急系统的有资质开展直接PCI的三级医疗机构 STEMI 病情不稳定或高危的UA/NSTEMI 合并心源性休克的ACS 对于STEMI，估计转诊时间延误超过120分钟的，有溶栓指征而无禁忌症的可以先溶栓治疗再转诊,四川省卫生厅.常见心血管疾病双向转诊指南（试行）. 2013年印发. Windecker S, et al. European Heart Journal. 2014. pii: ehu278.,300.16.04.48,主要目标： 提高早期再灌注治疗率 缩短早期救治时间 降低死亡率、致残率和医疗费用 实施方案： 加强急诊急救体系建设 加强网络医院胸痛中心或卒中中心建设 加强公众教育和专业人员培训 建立急性心脑血管病救治规范和持续质量评估机制,2015年卫计委发文（189号）,,,胸痛中心建设已经纳入国家政策,STEMI院前防治网络建设,早意识 早发现 早呼叫,早诊断 早溶栓 早转运,FMC-B时间缩短 FMC-N时间缩短,,,,,信息网络系统点面连接覆盖,,院内胸痛中心建设,强强联合，多科协作,院内胸痛标识：方便患者就医,强化分诊管理-识别高危的心原性胸痛——分诊工作形象化、具体化,急诊导管室快速响应机制——一键启动,快速响应机制建立前 逐个电话通知,快速响应机制建立后科住院一键启动,急性心肌梗死专用导管室,导管室完善的医疗设备,小结,,胸痛的诊断和鉴别诊断不仅要重视全面性，更要强调临床思维和可操作性,1,,在胸痛的诊治过程中危险因素评价应当最大程度进行实践,,3,血运重建和药物治疗相辅相成，抗血小板药物贯穿于ACS治疗的始终,2,,河北医大二院胸痛中心急性心肌梗死专用导管室 全天候24小时救治电话 0311-66003801 0311-66003802,欢迎参加第十届华北心脏病学会议暨河北省心血管病学年会、第六届经前臂动脉冠脉介入治疗国际论坛2017.11.10-12石家庄太行国宾馆,谢谢!,THANKS!,河北医科大学第二医院 · 百年院庆系列活动,,