肛肠疾病直肠肛管疾病.ppt

肛管 (anal canal),上起于齿状线，下止肛门缘，长2.0~3.0厘米。肛管为移行上皮所复盖，肛管为肛管内、外括约肌所环绕，起封闭肛门的作用。,,齿状线,肛管皮肤与直肠粘膜相连接处，可见到一条由肛瓣和肛柱下端所围成的一个锯齿形环形线，叫做齿状线。齿状线上下组织构造不同，85%以上的肛门直肠疾病都可以发生在齿状线附近，在临床上有重要意义。,直肠肛管的皮肤、血管、淋巴、神经,1齿状线以上是直肠，肠腔内壁覆盖着粘膜；齿状线以下是肛门，肛管覆盖着皮肤。齿状线以上的痔是内痔，齿状线以下的痔是外痔 2 齿状线以上的神经是植物神经，没有明显痛觉，故内痔不痛，手术时是无痛区；齿状线以下的神经是皮神经（骶2～4），痛觉灵敏，故外痔、肛裂非常痛，手术时是有痛区，凡是疼痛的肛门病都在齿线下。,,,该区动脉有四支，即直肠上动脉、直肠下动脉肛管动脉和骶中动脉。 该区有两个静脉丛：①直肠上静脉丛；②直肠下静脉丛。 淋巴引流以齿状线为界，分为上、下两组。,直肠肛管检查方法,检查体位 膝胸位：病人双膝跪于检查床上，头胸部贴在床面、臀部抬高，两膝略分开，适用矮小肥伴病人。 左侧卧位：向左侧卧，左腿伸直，右髋膝关节各屈曲90度，适用于病重，年老体弱的病人。 截石位：仰卧屈起下肢并抬高外展，同时髋膝关节屈曲，适用肥胖病人。 蹲位：病人作大便姿势，向下用力摒气，适用于内痔脱出，直肠息肉，直肠脱垂等检查。 弯腰前俯位：双下肢分开、身体前倾，是肛门视诊最常用的体位。,,肛门视诊,用两手拇指轻轻分开病人的臀部，观察肛门及周围有无脱出物外痔、瘘口、脓肿、肛裂等。,,直肠指诊,方法：检查者右手戴上手套或右食指戴上指套涂润滑油，用右手食指前端放在肛门口，待病人适应后再轻轻插入肛门口，先试验肛门括约肌的松紧度，然后对肛管直肠四周依次进行检查，应注意肠壁周围有无触痛、肿块、波动、狭窄等。,,肛镜检查,方法： 肛镜涂润滑油，缓慢插入肛门，抽出芯子，对好灯光，由深至浅观察直肠粘膜颜色，直肠瓣、有无溃疡、息肉、肿瘤、异物等。,,肛门检查后时钟定位法,上述三项检查发现的病变，采用顺时钟定位法予以记录。如检查时取截石位，则肛门后正中6点，前方中点为12点，例如检查时在肛门前方偏右见一痔团，应记录“截石位11点或胸膝位5点”处有痔一个,,痔（ Hemorrhoids）,,病因,肛垫下移学说：肛垫是肛管上部粘膜下层内海棉状组织，内有小动脉和小静脉，动脉和静脉短路交通并有平滑肌和结缔组织，由肌纤维和结缔组织使垫固定。由于局部组织变性，腹压增高等，使肛垫滑脱，内下移位成痔。,,静脉曲张学说：①解剖因素门静脉及其分支无静脉瓣，血液易淤积 ②习惯性便秘使静脉丛内压长时间增高 ③腹内压力增高，使静脉回流受阻,分类及临床表现,,痔,混合痔,外痔,内痔,Ⅳ度,Ⅲ度,Ⅱ度,Ⅰ度,,,,,,,,,,,便时带血，无何脱出,便血，痔核可自行还纳,痔核脱出后需用手还纳,痔核脱出后不能还纳或又脱出,肛门不适、潮湿不洁、伴瘙痒,兼有内痔和外痔的症状,,,治疗,治疗原则：无症状的痔无需治疗；有症状的痔重在减轻、消除症状；以保守治疗为主 。 饮食： 保持大便通畅 适当活动，避免久坐 肛门坐浴 栓剂，如痔疮栓，有消炎、滑润、收敛的作用。痔疮膏。,,注射疗法,适用一二期内痔，将药物注射入母痔基部粘膜下层，发生无菌性炎症反应，达到小血管闭塞和痔内纤维增生，硬化萎缩。,,治疗,胶圈套扎法：将特制的0.2～0.3cm宽的乳胶圈套在痔根部，使痔缺血坏死脱落。,,手术治疗,痔切除术：适用孤立的脱出性痔，麻醉下扩肛显露痔团，切开皮肤及粘膜，将曲张静脉团剥出、结扎切除，齿线上粘膜可缝合，皮肤切口敞开引流。,,吻合器痔上粘膜切除术（PPH）,原理：在保留肛垫组织情况下，将部分内痔及痔上黏膜、黏膜下层组织环形切除约3~4cm，同时吻合，为瞬间完成。达到了阻断痔供应血管血流的同时，将滑脱之组织向上悬吊固定的目的。,,适用症：Ⅱ、Ⅲ度内痔，环状痔和部分Ⅳ度内痔。,外痔血栓剥离术,在血栓部位作放射形切口或梭形切除小块皮肤，即可见暗红色的血块。用止血钳在其两侧轻压即可取出有粘连时，可加作分离或分块切除。不缝伤口，用油纱布堵塞,,肛裂（anal fissure),定义：肛裂是肛管皮肤全层裂开后形成的溃疡 部位：大多发生在后正中部位，少数发生在前正中部位。即6、12点。,,病因 病理,长期大便秘结的病人，因粪块干而硬，便时用力过锰，排出时裂伤肛管皮肤，反复损伤使裂伤深及全层皮肤。 粗暴的检查亦可造成肛裂。,肛裂多为单发的纵形、椭园形溃疡。 基底较硬，肉芽灰白，裂下端皮肤因炎症、浅静脉及淋巴回流受阻，发生水肿，形成结缔组织性外痔，称“前哨痔”。肛裂上端肛乳头因炎症和纤维变，成肥大乳头。,,临床表现,疼痛 出血 便秘,,排便时疼痛,括约肌挛缩痛,间歇期,,,,非手术治疗,治疗原则：解除括约肌痉挛，止痛、帮助排便中断恶性循环，促进局部愈合。 具体措施： 高锰酸钾温水坐浴 纠正便秘，保持大便通畅 局麻后扩肛,,手术治疗,肛裂切除术：全部切除肛裂及有病变的隐窝、肥大的肛乳头和皮垂 。该法优点是病变切除彻底，创面宽大，引流通畅，便于肉芽组织从基底生长。 肛管内括约肌切除术：分离并切断内括约肌，切除乳头及前哨痔。,,直肠肛管周围脓肿 （Perianorectal abscess),概念： 肛管直肠周围脓肿是指直肠肛管组织内或其周围间隙内的感染，发展成为脓肿，多数脓肿在穿破或切开后形成肛瘘。,,病因和病理,多数起源于肛管直肠壁内的感染，如肛隐窝炎，少数肛管直肠周围脓肿可继发于外伤，炎性病变或药物注射；肛周皮肤内的毛囊，皮脂腺感染，也可形成脓肿，最后也可形成肛瘘。,,临床表现,肛周脓肿 ：局部持续性跳痛，排便加重脓肿表浅全身症状不明显。 坐骨直肠窝脓肿 ：全身可发热，畏寒，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛，排便可加重有时出现排尿困难和里急后重症。 骨盆直肠窝脓肿 ：有持续高热、头痛、恶心等，局部肛门坠胀，便意不尽，排尿不适等。 其它 ：会阴直肠坠胀感、全身感染症状,,非手术治疗,抗生素治疗：选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素。 温水坐浴 局部理疗 口服缓泻剂 或石蜡油减轻排便疼痛。,,直肠肛管周围脓肿切开引流术,肛周皮下脓肿切开引流术 （切开皮肤 ，进入脓腔排出脓液并将脓腔中纤维间隔分开 ，脓腔内置凡士林纱布引流 直肠粘膜下脓肿切开引流术 （在脓肿隆起处用尖刃刀刺破粘膜，排尽脓液 再用止血钳纵行钝性扩大切口 ，清除坏死组织，不放引流,,,,肛瘘 （anal fistula),定义：肛瘘是肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道，其内口位于齿线附近，外口位于肛门周围皮肤上，长年不愈。,,分类,,瘘管位置高低分类,高位肛瘘,低位肛瘘,低位单纯性,低位复杂性,高位单纯性,高位复杂性,,,,,,,,,,,,,临床表现,,脓肿期 疼痛 93% 肿胀 50% 出血 16% 脓性粘液性流出物 发热、寒战等全身表现,瘘期 脓性粘液性流出物65% 疼痛 34% 肿胀 24% 出血 12% 腹泻 5%,